醫療事故中的過失申請醫療事故中的過失申請篇1申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯系電話：_____________。被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯系電話：_____________。法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。申請事項申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)此致_________________縣(區)衛生局申請人：___________________________年__________月__________日附：證據材料醫療事故中的過失申請篇2申請人姓名：________________身份證號：________________與患者關系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯系電話：________________申請時間：________________醫療機構名稱：________________醫療機構地址：________________有關事實：請求理由：具體請求：此致_______________衛生局申請人：_________________________年____月____日醫療事故中的過失申請篇3甲方：_______________(醫療機構)乙方：_________________(患方)甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結果：二、方共同認定的醫療事故等級：三、醫療事故原因四、賠償數額1、醫療費：元;2、誤工費：元;3、住院伙食補助費：元;4、陪護費：元;5、殘疾生活補助費：元;6、殘疾用具費：元;7、喪葬費：元;8、被撫養人生活費：元;9、交通費：元;10、住宿費：元;11、精神損害撫慰金：元;12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元(不超過2人)合計：元五、償款給付時間：六、違約責任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他甲方：________乙方：________代理人