類風濕關節炎病友會河南省人民醫院老年醫學臨床部腎病風濕免疫科劉冰主任醫師類風濕關節炎病友會河南省人民醫院老年醫學臨床部劉冰主類風濕關節炎早期表現類風濕關節炎早期表現類風濕關節炎晚期表現類風濕關節炎晚期表現類風濕性關節炎患教育ppt課件類風濕性關節炎患教育ppt課件類風濕性關節炎患教育ppt課件類風濕關節炎概念特點小關節，對稱性，結構破壞、畸形、功能喪失,多見于女性多關節、慢性、非化膿性炎癥為主要表現的全身性疾病類風濕關節炎概念特點小關節，對稱性，結構破壞、

類風關的發病原因

發育因素環境因素遺傳因素類風關的發病原因發育因素環境因素遺傳因素LOGO

臨床癥狀----關節表現手腕肘肩膝足和踝頸椎LOGOLOGORA：14個關節區表示：早期易累及的關節LOGORA：14個LOGO

關節表現----疼痛

最突出的癥狀是疼痛多關節、全身性的、慢性、對稱性關節疼痛以夜間、晨間及關節起動時明顯、稍微活動后減輕初期表現在指、腕、趾等小關節疼痛關節壓痛LOGOLOGO

關節表現--腫脹

早期皮膚變色及輕度梭改變關節腫脹

LOGOLOGO皮下結節LOGO皮下結節LOGO

關節表現----晨僵晨起后或經過一段時間停止活動后，病變關節出現僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，活動后消失晨僵是類風濕關節炎的一種早期表現晨僵的時間與病變程度相平行。病情緩解后，僵硬時間即縮短，甚至消失，所以僵硬時間可作為觀察病情活動及輕重的一個指標。

LOGOLOGO

關節表現－－活動障礙、關節變形

早期關節腫脹引起的活動障礙可恢復正常。如不及時治療，繼續發展，關節內發生纖維及骨性融合，造成不可逆的關節破壞，將嚴重影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣紐扣，不能持物,梳頭困難,影響蹲站功能，行走困難,影響張口和咀嚼功能等。關節變形是本病的晚期的表現。

專家提醒：及時發現癥狀，早期、正規的治療能使大部分病人避免此類癥狀LOGOLOGO

關節外表現

一般類風濕性關節病變只能致殘，而關節外病變則有致死的可能。尤其要引起大家的重視。

發熱，貧血類風濕血管炎類風濕性心臟損害胸膜及肺的損害神經系統損害眼的損害干燥綜合征患者應到正規醫院進行全面、系統得檢查治療LOGOLOGO為什么要定期檢查？Title評價療效Title調整治療Title檢測藥物副作用LOGO為什么要定期LOGO您了解這些檢查嗎？類風濕因子血沉抗環瓜酸抗體RFESRCCPLOGO您了解這些檢LOGO尿常規關節液肝腎功能放射學血常規可判斷有無慢性病理性貧血可判斷有無藥物的毒副作用可區別感染性關節炎、結晶性關節炎了解腎臟的情況您了解這些檢查嗎？對診斷、關節破壞、治療、預后有幫助LOGO尿常規關節液“RA”是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的正常/無癥狀臨床前期可能的未分化關節炎未分化關節炎RARA的疾病進展臨床表現人數評估隊列評價指標基于大規模人群？？？抗CCP治療人群臨床研究臨床研究生物制劑生物學標記物CCP類風濕因子細胞因子遺傳因素臨床數據影像學“RA”是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的正常/無癥狀受累關節數(0-5)1中大關節02-10中大關節11-3小關節24-10小關節3>10至少一個為小關節5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準受累關節數(0-5)1中診斷RA必備的兩個條件關節炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關節腫脹和壓痛），超聲、MR排除其他疾病所致的關節炎（未分化炎性關節炎）診斷RA必備的兩個條件關節炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關節腫藥物治療Title.TitleTitle生物制劑Title.Title腎上腺糖皮質激素Title改變病情抗風濕藥鎮痛抗炎藥藥物治療Title.TitleTitle生物制劑Title.LOGO如何正規治療？癥狀及時檢查幾種藥物同時服用定期檢查，按時服藥周期長早期聯合規范長程LOGO如何正規治療藥物治療抗風濕藥物可以大致分為4大類

生物制劑激素NSAIDs抗炎鎮痛藥：芬必得，布絡芬DMARDs：改善病情藥物，甲氨蝶呤MTX，SSZ，LEFCorticosteroids：激素Biologics：生物制劑藥物治療抗風濕藥物可以大致分為4大類生物制劑激

傳統的聯合治療病情較重，有多關節受累、伴關節外表現或早期出現關節破壞等預后不良因素者，2種或2種以上DMARD的聯合應用小劑量激素短時間聯合應用植物制劑

傳統的聯合治療病情較重，有多關節受累、伴關節外表現或早糖皮質激素的常見副作用感染骨質疏松缺血性骨壞死高血壓白內障和青光眼血脂代謝異常電解質紊亂情緒改變糖皮質激素的常見副作用感染皮質激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導緩解激素>10mg/d長期使用應避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預防骨質疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.皮質激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導緩解PincuLOGO

類風濕關節炎治療藥物的最新進展新的治療理念：靶向治療：直接針對引發類風關的致病因子新的藥物種類：生物制劑：通過最新基因重組技術，生產出和人體內結構類似的蛋白質藥物典型代表：益賽普類克LOGOLOGO傳統治療非特異性抗炎及免疫抑制生物制劑VS靶向治療化學合成，針對性差起效慢毒副作用明顯無骨關節長期保護價格低廉

針對性強，有效率高結構和人體內成分相似起效迅速毒副作用輕

骨關節長期保護生產成本高，價格貴

生物制劑和傳統治療比較LOGO傳統治療非特依那西普聯合MTX治療活動性RA的療效和對骨代謝影響的開放、多中心臨床試驗（ReABLE）（24周）開放、3個中心（IV期臨床試驗）北京協和醫院北京大學第一醫院白求恩國際和平醫院病例數共30例，依那西普+MTX聯合治療依那西普25mgBIW＋MTX15mg/周基線4周12周24周36周52周依那西普聯合MTX治療活動性RA的療效和對骨代謝影響的開放、臨床療效:ACR20/50/70達標率臨床療效:ACR20/50/70達標率益賽普聯合MTX達6月,RA破壞無進展第24周放射學骨侵蝕評分第24周放射學關節腔狹窄評分骨侵蝕評分均值關節腔狹窄評分均值P=.42P=.33益賽普聯合MTX達6月,RA破壞無進展第24周放射學骨侵蝕停用所有藥物停用生物制劑抑制骨破壞臨床緩解改善功能抑制炎癥止痛類克-BeSt類克-BeSt類克-ATTRACT，ASPIRE益賽普、依那西普-TEMPO阿達木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEX類克-ATTRACT，ASPIRE依那西普-TEMPO阿達木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEXAbatacept-AIM，ATTAIN目標證據

類克是唯一經循證醫學證實能停用的生物制劑停用所有藥物類克-BeSt目標證據類克是唯一經循證醫學證實35Week0Week2Week6Week14Week228Weeks8Weeks8WeeksWeekXEvery

8Weeks類克用法用量DosageRA:3mg/kg,week0,2,6,andevery8weeksthereafter,withMTXAS:5mg/kg,week0,2,6,andevery6weeksthereafter35Week0Week2Week6Week14Wee停用類克?參考標準：停用類克?參考標準DAS<2.4,且維持3-6月，逐漸減量至停用DAS44=2.4臨床指征舉例壓痛關節數2，腫脹關節數1，ESR25mm/h,自我評估20mm(VAS評分)停用所有抗風濕藥物參考標準DAS<1.6,單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風濕藥物DAS44=1.6臨床指征舉例壓痛關節數1，腫脹關節數0，ESR10mm/h,自我評估15mm(VAS評分)停用類克?參考標準：停用類克?參考標準DAS<2.4,且維持LOGO治療中的誤區誤區一誤區二誤區三西藥副作用大，中藥副作用小，中藥比西藥好強的松不能服，用了要上癮。患了類風關，十之八九要殘廢是否患類風關，測定類風濕因子便知誤區四每次都服用同樣的藥，自己到藥房買一些就可以了，不必經常到醫院去LOGO治療中的誤區早期使用傳統的DMARDs密切隨訪，嚴格監測疾病的活動度和不良反應快速增加治療的強度療效不好或有預后差因素時及早使用生物制劑合理使用皮質激素長期緩解者可逐漸減藥或停藥治療RA的共識：早期使用傳統的DMARDs治療RA的共識：疾病活動度的主要指標關節腫脹數關節壓痛數CRP/ESR疾病活動度的主要指標關節腫脹數腫脹關節數和壓痛關節數CRP和ESRRF和抗CCP抗體滴度早期發現影像學侵蝕灶其它：女性患者BCombe，etal.AnnRheumDis,2007;66:34–45預后不好的因素腫脹關節數和壓痛關節數BCombe，etal.Ann嚴格控制（TightControl）密切隨訪：活動期至少每月隨訪1次，穩定期至少每3個月隨訪一次根據病情活動度調整治療方案直至臨床緩解或低度活動，并盡可能長期維持（至少6個月以上）MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60嚴格控制（TightControl）密切隨訪：活動期至少每長期緩解可以減停藥物先減或停用皮質激素其次是生物制劑最后考慮是否減停MTX或其它傳統DMARDs長期緩解可以減停藥物先減或停用皮質激素LOGO

----你能看到多少張臉？畫中畫據說能夠看見九張臉的人智商有一百八十分。我都看見了，信不信？LOGOLOGO

類風關患者如何進行日常保養LOGOLOGO鍛煉的好處俗話說“三分治，七分養”，類風關的疾病波動與緩解都和日常生活有著密不可分的關系。穿衣時要注意保暖，隨季節變化調整穿著；住宿時注意床的高度和床墊的硬度。由于關節病變明顯，在活動中尤其要注意保護關節。適當鍛煉、物理治療對關節功能的保持和恢復都有幫助。保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡眠對類風關的恢復也很重要。LOGO鍛煉的好處俗LOGO日常保養之家務要講究“藝術性”，應干一會兒歇一會兒，經常變換姿勢。熨衣服等許多零活可以坐著干，使用長把工具可以減少彎腰注意廚房的工作臺平面都應在同一高度，使盛有熟食的平鍋和盤子可以沿著平面滑動而不需端起來。餐桌和辦公桌可用磚或木塊調節到合適的高度。選用支撐下背部的，并不要太軟和太矮的椅子。LOGO日常保養之LOGO日常保養之行拐棍的末端應裝上橡皮，以防止滑倒。少數病人需要靠輪椅助上一臂之力。病人的手臂如果有足夠的力量，可以自己推動輪椅；手僵硬的人需要將輪子的推圈包上墊子或戴手套。一對支架和雙拐是首先幫助某些人行走的最好方法，但并不能使雙腿更強壯。應該讓病人在溫水中鍛煉大腿肌肉，并鼓勵病人拄棍行走。LOGO日常保養之LOGO日常保養之居住床的高度要適宜，使得上床更容易，在床邊放一張椅子用來幫助起床。臥床休息時要注意體位，枕頭不能過高，不要睡軟床墊，膝下不要放枕墊，以免髖、膝關節畸形。在馬桶上裝上高起的塑料墊座，并在周圍裝上扶手，使器具更適合于病人使用。沐浴時最好在凳子上坐著淋浴，這樣比盆浴更安全。LOGO日常保養之LOGO鍛煉注意事項

慢慢開始，平滑移動自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣如心跳強、呼吸重，停止鍛煉運動時關節痛明顯，停止鍛煉經常改變體位鍛煉如有疑問，慢慢來，別放棄LOGO鍛煉注意事項LOGO生活上的注意事項取物時先蹲下不穿高跟鞋盡量不用手提而用肩扛長時間坐時注意椅子高度盡量雙手持物使用輔助器具關節注意保暖從椅子上站起來時，盡量使用肘關節助力LOGO生活上的注意LOGO

心理治療大多數患者容易產生抑郁或是焦慮的情緒。而長期的情緒緊張、焦慮、抑郁等，可加重人體內分泌及免疫功能的紊亂，促進關節炎的發生與發展，形成惡性循環。故而患者要正確認識自己的疾病，培養積極的心態，多和家人、醫生進行情感交流。身體條件許可的，可以從事一些簡單的家務工作，或是分擔一些教育子女等腦力方面的事情，也可以培養一些下棋、歌唱等方面的業余愛好。作為患者的家屬，要給予患者情感上的理解和支持，生活上給予關心與照顧，鼓勵患者完成簡單事務，多陪伴患者，認真傾聽，包容患者。同時要提醒患者定期的復診和按時按量服藥。還可以選擇一些放松的鍛煉。如逐步放松療法。從前臂開始，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，每天1～2次，每次10～15分鐘。

LOGOLOGO

康復治療目的：緩解疼痛，減輕強直，增加關節的活動性、靈活性，防止：攣縮，保持日常生活能力和獨立性。方法急性期后或全身癥狀不明顯時，可以開始床上運動并逐步下床活動。活動要注意循序漸進，強度不要過大，活動方式采取主動與被動活動相結合。日常生活的訓練包括手指的抓、捏、握等練習，直到能耐受為止。緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動。還可以在康復科醫生的指導下進行物理治療，如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等LOGOLOGO常見問題LOGO常見問題LOGO

類風濕關節炎能根治嗎？正規治療——75%的病人反反復復，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復發15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅持正規治療！！事實上，因為沒有得到正規的治療，導致關節骨質破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。LOGOLOGO

類風關是遺傳病嗎？

類風關有輕微的家族聚集傾向和孿生子共同患病現象，提示遺傳因素在類風關發病中起一定的作用；同卵雙生子的共同患病機會并非100%，而是30%-50%，異卵雙生子則僅為5%左右，這說明類風關像高血壓、糖尿病一樣不是由單一基因決定；因此，RA有遺傳易感性，但發病是多種因素綜合作用的結果，遺傳只起一定作用！L