銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫院

呂成志、宋順鵬

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫院

呂成志、宋順鵬

一、概要

（一）概念、淵源及發病機制

銀屑病是一種常見的，以表皮增殖和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚病；少數非尋常型銀屑病的表現為膿皰、關節炎和紅皮病型銀屑病。

巢元方<諸病源候論>581-618：干癬候、白癬候；

歐洲中世紀稱Lepro-銀屑病，視為麻風病的一種。

一、概要

（一）概念、淵源及發病機制銀屑病是Wielan1752-1812年提出為一個獨立的疾病；1818年開始認識到銀屑病和關節可能相關；HebraF(1816-1880)與其學生Auspitz對于銀屑病有了一個準確的描述；1959年Vermawrighs提出銀屑病性關節類；1964年美國風濕病協會首次分類區分于為類風濕性關節炎。我國的人群發病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于農村。Wielan1752-1812年提出為一個獨立的疾病；發病病因及機制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環境、藥物因素、不良的生活方式、精神壓力、內分泌變化所致免疫、炎癥、神經介質、細胞增殖與凋亡、微循環障礙等異常反應的發生。近年來多數學者認為：銀屑病是以皮膚和關節為突出表現的多系統疾病與自身免疫病（節段性回腸炎、多發性硬化等）、代謝終合癥（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系統性炎癥相關的病因和發病機制。發病病因及機制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環境、（二）治療目的由于銀屑病的治療沒有明確的靶點，目前只能達到近期效果，所以治療的目的在于控制病情，延緩向全身發展的進程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩定病情，避免復發；盡量避免副作用；提高患者生活質量。（二）治療目的（三）治療原則正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法(循證醫學證據)。安全：

各種治療方法均應以確保患者的安全為首要。不能為追求近期療效而導致嚴重副反應的發生。不應使患者在沒有醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。個體化：

在選擇治療方案時，要與患者交朋友全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案（其中包括整體調節，行為矯正及藥物/物理療法綜合應用等）。（三）治療原則

（四）銀屑病的治療方案：

醫生需在堅持治療原則的基礎上，結合患者的個體情況靈活掌握。

（1）輕度銀屑病：外用藥治療為主，可考慮光療，但是必須考慮不良反應。（2）中重度銀屑病：紫外線、光化學療法、甲氨蝶呤、環孢素、維A酸類、生物制劑、聯合治療。（3）膿皰型銀屑病：維A酸類、甲氨蝶呤、環孢素、光療法/光化學療法、生物制劑、支持治療、聯合療法。（4）紅皮病型銀屑病：維A酸類、環孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯合療法。（5）關節病型銀屑病：非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯合治療。

二、西醫治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩定期和消退期可用作用較強的藥物，但應從低濃度開始。一般每天2次。二、西醫治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護劑1、使用無藥物成分的保濕劑、潤膚劑，目的是為角質層提供足夠的水分及保持一定的濕度，可廣泛用于銀屑病的輕度，急性期、進行期及紅皮病型。治療。治療有效率為15%--47%。（1）保濕劑：煙酰胺、尿囊素、神經酰胺等（2）潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素及二甲基硅油、維生素e等。1、使用無藥物成分的保濕劑、潤膚劑，目的是為角質層提供足夠的2、維A酸類：種類：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀(x類孕婦用藥)等。機制：受體選擇性，調節角質形成細胞的異常分化，抑制過度增殖，影響免疫系統及炎癥過程等。臨床應用：尋常型輕、中度斑塊狀。與糖皮質激素聯合。副作用：局部刺激性，不宜日曬，育齡婦女有生育風險，兒童不宜。2、維A酸類：3、維生素D3衍生物：代表藥物：卡泊三醇（澳夫清、達力士、CPT）他卡西醇（萌爾夫）骨化三醇機制：抑制KC增生，促進正常分化，并有免疫調節作用等。臨床應用：卡泊三醇是目前輕到中度銀屑病的第一線外用藥。可與UVB、糖皮質激素聯合使用。3、維生素D3衍生物：通過與維生素D受體結合抑制表皮細胞增殖，促進正常分化，抑制中性粒細胞積聚和調節皮膚炎癥，常用量不影響血鈣。CPT8-12周療程，80%以上的病人可取得滿意效果，對多數銀屑病病人，CPT見效后仍需間歇性維持治療，以防逐漸復發。通過與維生素D受體結合抑制表皮細胞增殖，促進正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥、紅斑，約5%病人可因此停藥。推薦劑量100g/w。卡泊三醇不能與可改變基礎pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制劑均屬于C類妊娠用藥。

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現燒灼4、焦油類：種類：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。作用：止癢、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角質促成及角質溶解，及吸收光譜為330nm－550nm的光毒性作用等。臨床應用：斑塊狀銀屑病、掌跖、頭皮銀屑病，忌用于紅皮病型和膿皰型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤瘡樣疹、黑子樣斑、原發刺激和急性接觸性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油類：研究認為1%-5%的煤焦油為角質促成劑，5%-10%煤焦油為角質溶解劑。外用煤焦油加UVB照射對輕型尋常型銀屑病非常有效；而煤焦油和皮質類固醇激素外用有協同作用(晝用中效皮質類固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用風險很小，但兒童禁用。研究認為1%-5%的煤焦油為角質促成劑，5%-10%煤焦油為5、地蒽芬別名：蒽林對慢性斑塊狀銀屑病治療已超過80年；近10年來的進展情況:(1)短暫涂藥法①涂藥時間縮短，僅對皮損或對全身皮膚表面用藥10-30min，每日1次；②藥物濃度由1%逐漸遞增。此法收到滿意的療效；

5、地蒽芬別名：蒽林對慢性斑塊狀銀屑病治療已超過80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存在皮損中，即無需封包而能獲得臨床效果。C類孕婦用藥，兒童禁用。蒽林能吸收紫外線光譜，故可以與UVA或UVB聯合應用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細胞因子的合成。用于面部和間擦部位。常見副作用為燒灼感和瘙癢。C類孕婦用藥，未發現增加皮膚腫瘤的發生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細胞因子的合成。7、糖皮質激素（甾體抗炎劑）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～1％甲基潑尼松龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龍、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特強效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵美他松、0.05％醋酸雙氟拉松。臨床應用：

主要通過抗炎、抗增生和免疫抑制而治療銀屑病。用于治療抵抗或其它外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側。7、糖皮質激素（甾體抗炎劑）：注意：

(1)治療本病見效快，但停藥易反跳或轉變成不穩定性或膿皰型銀屑病；(2)強效激素（澳能）最好僅用于發生于手、足和頭皮等部位且局限、頑固者，一般不宜超過3個月；(3)采用沖擊量的局部治療可減少長期使用引起的局部皮膚萎縮、毛細血管擴張及萎縮紋，對HPA軸的抑制等副作用；(4)其療效不僅與藥物濃度及激素本身固有活性有關，也取決于賦形劑，如賦形劑聚乙二醇能增強對皮膚的穿透性。軟性外用皮質類固醇激素保留了局部療效，同時更少的全身副作用；（5）所有外用激素均屬于C類孕婦用藥。注意：

(1)治療本病見效快，但停藥易反跳或轉變成不穩定性或8、細胞毒性藥物：種類：芥子氣軟膏、喜樹堿二甲基亞砜溶液、0.05%鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液等臨床應用：尋常型銀屑病穩定期及頑固者，頭、面部以不用為宜。急性進行期及有肝腎功能不全者禁用。還有色素沉著，致突變、致畸等副作用。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫院宋順鵬課件9、其他：0.01%～0.025%辣素軟膏10%～15%喜樹堿等。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫院宋順鵬課件10、封包療法

塑料封包可增強療效，但長期應用可有皮膚刺激等副反應，現已有可安全封包長達1周的親水性膠質敷料，對慢性斑塊狀銀屑病高度有效。10、封包療法

塑料封包可增強療效，但長期應用可有皮膚刺激等

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療藥，臨床醫師均應權衡利弊并根據銀屑病的類型、表現、嚴重程度以及患者的選擇而確定。卡泊三醇、他扎羅汀、中效與強效的糖皮質激素可作為局部治療的一線藥物。

中國銀屑病治療指南（2008版）外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療（二）物理治療主要是指光療，借助中長波、紫外線對表皮異常細胞的穿透及破壞力來治療皮膚病。1、長波紫外線（UVA）：波長為320～400nm，單獨應用UVA照射治療對輕至中度的銀屑病有一定效果，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。注意光毒性反應。（二）物理治療主要是指光療，借助中長波、紫外線對表皮異常細胞2、光化學療法(PUVA)：光化學療法是UVA結合口服或外用補骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發性尋常型銀屑病、局限性斑塊型銀屑病(可外用補骨脂+UVA)、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病。口服補骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內障的危險性。2、光化學療法(PUVA)：3、寬譜UVB：為波長290～320nm的中波紫外線，常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內用藥和（或）外用藥聯合應用以增加療效。副作用：光毒性反應3、寬譜UVB：4、窄譜UVB：為波長311nm(308,310,311,312)的中波紫外線，治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB可單獨使用,亦可與一些外用制劑和內用藥聯合應用。是目前應用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常型銀屑病。4、窄譜UVB：5、308準分子激光：波長308nm，屬脈沖氣體激光，穿透力極強，對皮損處浸潤的T細胞有直接細胞毒作用，誘導T細胞的凋亡和抑制細胞因子的產生。可用于局限性慢性斑塊狀銀屑病、頭皮部位銀屑病。注意光療的規范化應用，防治光毒性反應。其它物理療法：溫泉浴、海水浴等。5、308準分子激光：（三）內用藥治療1.維A酸類：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57％。嚴重的患者中70％經過1年的治療后有明顯的改善。長期使用是安全的，無時間的限制，因此持續治療是有效的。雖然出現骨質變化的癥狀很少見，但對于部分出現韌帶和腱鈣化的患者，應限制其長期使用。首選治療:泛發性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病；與其他治療聯合應用:掌跖膿皰病、泛發性斑塊型銀屑病；單療法或輔助治療:關節病型銀屑病。（三）內用藥治療阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對各型銀屑病有效，兩者療效類同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對泛發性膿皰性銀屑病時用量較大(約40mg/d)，對紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯合治療高度有效。阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對各型銀屑病有效，有效的系統維甲酸類是銀屑病的最佳長期維持治療藥物（長達30年的持續治療）但不幸的是，由于持續的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女。阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無血脂升高的男性有效的系統維甲酸類是銀屑病的最佳長期維持治療藥物（長達30年2.甲氨蝶呤:是有效的銀屑病治療藥物,根據疾病的嚴重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫囑的依從性應用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病型銀屑病、關節病型銀屑病、急性泛發性膿皰型銀屑病、嚴重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖、廣泛性斑塊型銀屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治療銀屑病因其可靠療效已應用已超過20年，可抑制T細胞介導的免疫反應，并作用于體內增殖的被激活的淋巴細胞，抑制角質形成細胞增殖。現應用周間歇治療(每12h1次，在36h內共服3次)，總量不超過15mg/周。另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX。另據研究血鈣低將影響銀屑病患者MTX的治療。MTX治療銀屑病因其可靠療效已應用已超過20年，可抑制T細胞主要副作用有厭食、造血系統、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使用人群。禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動性潰瘍等服藥期間不能同時服用非甾體抗炎藥，否可加重骨髓抑制；嚴謹懷孕。服用小劑量葉酸可減少不良反應主要副作用有厭食、造血系統、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使肝硬化掃描（fibroscan）聯合纖維化檢測（fibrotest）是非常敏感的評估肝硬化的無創技術

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫院宋順鵬課件3.抗生素：細菌、病毒或真菌感染是銀屑病發病的重要誘因,通過應用藥物控制感染,可以達到治療銀屑病的目的。主要應用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3.抗生素：4．環孢素具有抑制KC增殖、調節細胞因子及降低中性粒細胞趨化性等作用。2mg/(kg.d)小劑量應用，一般不應超過5mg/(kg.d)。其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對本病療效更好。4．環孢素具有抑制KC增殖、調節細胞因子及降低中性粒細胞趨化腎毒性是其主要的不良反應,因此要認真監測,必要時可咨詢腎病學家。嚴重的銀屑病在環孢素停止治療后2個月可能復發。對各種類型的銀屑病有效,但往往用于嚴重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫院宋順鵬課件不需要避孕，必要時可在懷孕期間給以環孢素。即使血肌酐正常，也可發生重度腎功能不全補充鎂通過調節一氧化氮酶活性防止慢性環孢素腎毒性。理想的使用環孢素患者：年輕、健康、血肌酐低、舒張壓低的瘦女性不需要避孕，必要時可在懷孕期間給以環孢素。5.糖皮質激素:應用糖皮質激素可能導致紅皮病型或泛發性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫生認為絕對需要時才可應用。適應證：難以控制的紅皮病型銀屑病；其他藥物無效或泛發性膿皰型銀屑病；可造成嚴重關節損害的急性多發性關節病型銀病。劑量：應用較高劑量的皮質激素，如潑尼松每日1.0mg/kg口服，逐漸減量。5.糖皮質激素:6.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關節病型銀病。副作用待觀察，用藥期間應定期查血常規、肝腎功能。6.嗎替麥考酚酯:7.羥基脲:應用較少，療效略低于前述藥物但相對便宜，禁忌癥和不良反應較少，可應用于不能耐受其他系統療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。7.羥基脲:8.其他可能應用的藥物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、轉移因子、秋水仙堿等8.其他可能應用的藥物:9、生物制劑治療（1）依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經美國FDA批準用于治療類風濕性關節炎，2002年批準用于治療銀屑病性關節炎，2004年批準用于治療尋常型銀屑病。國產依那西普藥品名為益賽普。9、生物制劑治療選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質量（DLQI>10）；病情持續6個月系統治療無效。除此之外至少要滿足下列一條：(1)病情處于高風險的水平，由于藥物相關毒性，難以使用標準治療；(2）不能耐受標準系統性治療;(3）對標準治療無反應;(4）必須反復住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統性治療藥物的使用;(6)患有嚴重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關節病型銀屑病。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后1次/周生物制劑治療（2）英夫利昔單抗（類克）：是一種TNF-a單克隆抗體，通過細胞毒作用殺傷膜表面TNF-a，還能誘導活化T細胞凋亡。對不穩定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒有腎毒性和肝毒性，其缺點是必須緩慢注射。生物制劑治療美國FDA在2006年批準該藥用于治療銀屑病，我國藥監局去年8月份正式批準該藥用于中重度銀屑病的治療。推薦用法：5mg/kg,靜脈點滴給藥時間為第0，2，6周，以后每8周1次。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫院宋順鵬課件（3）戈利木單抗：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準戈利木單抗單用或與甲氨蝶呤聯用以緩解成人患者的中至重度銀屑病關節炎癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關節癥狀、皮損及甲損害。（3）戈利木單抗：(4)生物制劑特點一種具有突破性意義的治療方法比起傳統化學藥物，治療靶點明確且副反應少治療成本高地域差異及個人醫保問題長期療效及其安全性仍需監測(4)生物制劑特點一種具有突破性意義的治療方法12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導Th2細胞因子釋放，皮內注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發現，皮內注射有免疫調節作用的T細胞肽，通過增加IL-10含量，降低TFN-γ的產生等,使得Thl型向Th2型轉換，對銀屑病有治療效果。12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導Th2細胞因子釋放，

三、中醫治療中醫中藥治療在我國銀屑病的治療中有悠久的歷史。采用循征醫學的方法，將銀屑病的臨床表現和中醫的辯證辨病相結合，歸納為主要八個中醫癥型、采取內治、外治相結合。是目前銀屑病治療的主要方法之一。三、中醫治療（一）中醫內治1、癥型及治療原則（1）血熱風盛型（尋常型進行期）：治則為清熱涼血去風，方用涼血四物湯和消風散加減。2、血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。3、血虛風燥型（尋常型消退期）：治則為養血去風，方用當歸飲子和四物湯加減。4濕熱蘊藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。（一）中醫內治1、癥型及治療原則5、火毒熾盛型（泛發膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。6、風濕阻絡型（關節病型）：治則為去風化濕、活血通絡，方用獨活寄生湯和三藤加減。7、熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑病）：治則為清熱解毒、養陰涼血方用清營湯和生脈飲加減。8、陰虛燥熱型（泛發或紅皮病型銀屑病的恢復期）：治則為滋陰降火，補益肝腎，方用六味地黃湯加減。5、火毒熾盛型（泛發膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、土茯苓、土大黃等（2)金銀花、連翹、虎杖、蒲公英、黃伯、鳳尾草等(3)金環蛇、銀環蛇、眼鏡蛇、烏稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中藥對掌跖膿皰型和關節型銀屑病具有可靠療效。（5）中成藥：復方青黛膠囊（丸）、雷公藤多甙、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病的治療，及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調節免疫。其它中藥單體：白芷、獨活、青黛、甘草、補骨脂素等也在臨床廣泛應用。2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、（二）中醫外治1、藥浴、熏蒸、濕敷；2、刺絡拔罐、壓痘、埋線、耳針等作用輔助的治療方法（二）中醫外治四、

心理治療（心理學干預）心理治療是指醫務人員通過醫學心理的原理和方法(言語、表情、姿勢、態度和行為)，或是通過相應器械及環境來改善患者的感覺、認識、表情、性格、態度及行為，使患者增強信心，消除緊張，恢復患者的失代償、失調節功能的狀態，從而達到治療疾病的目的。神經心理免疫學領域的諸多新進展，使人們認識到心理壓力對機體免疫能力可產生深刻影響。研究發現超過60%銀屑病患者都認為心理壓力是其發病的關鍵因素。事實上，具有高度心理壓力的銀屑病患者，如病態焦慮等，對傳統的PUVA療法要比那些無心理壓力的患者療效差。20年的研究結果證實銀屑病患者存在心神失調的物質基礎，銀屑病是典型的心身性皮膚病，單純對抗治療效果不佳。四、心理治療（心理學干預）心理治療是指醫務人員通過醫學心理讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進行認知行為療法和心理放松技術，作為輔助治療，可顯著改善銀屑病病情。許多學者認為，對銀屑病患者進行傳統方法治療時應輔以適當的心理干預治療。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓練，以增強患者內在的免疫調節功能。讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進行認知行為療法和心理放松技

五、銀屑病治療現狀與解決途徑（一）治療現狀：患者及家屬不滿意醫生不滿意

（醫學的局限性及醫學知識的不對稱性)五、銀屑病治療現狀與解決途徑

患者對治療滿意嗎?

美國國家銀屑病協會調查，1998年開始病情嚴重的銀屑病病人中87%僅采用外用藥物治療認為治療失敗的患者認為治療不積極的患者受訪者百分比N>17,000患者患者對治療滿意嗎?

美國國家銀屑病協會調查，1998年患者對治療滿意嗎?

歐洲2002年調查在受訪者中(N=~10000)，大約3/4(72%)的病人對醫生的治療不滿意或基本滿意患者對治療滿意嗎?

歐洲2002年調查在受訪者中(N患者不滿意的主要原因療效不佳疾病復發副作用大麻煩耗時醫療費用高

治療不足治療過度多重原因其中不合理治療（選藥)醫生個人其中有不合理治療選劑型的、花費時間患者不滿意的主要原因療效不佳治療不足治療過度多重原因其中不合頻繁復發的患者對治療更為不滿患者的不滿意度（%）整體上123復發的次數頻繁復發的患者對治療更為不滿患者的不滿意度（%）整體上123

治療不滿意的后果

對醫生的依從性差病人：有病亂投醫或放棄治療家人：多方求醫，任其自然（花錢受罪怨聲載道只得用腳投票）治療不滿意的后果

亂就醫聽信虛假廣告在各種虛假廣告的宣傳下，很容易被所謂的“徹底治愈”的廣告語打動，繼而接受非正規的治療，到頭來不僅浪費醫藥費，而且使病情加重、導致更嚴重的后果當看不到明確的治療效果時就會奔波于各種醫院求醫問藥。患者的依從性差給虛假醫療廣告

帶來商機嚴楚l麗等,解放軍護理雜志.2013;30(12)亂就醫聽信虛假廣告在各種虛假廣告的宣傳下，很容易被所謂的影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldmanetal.JAmAcadDermatol2008;59(6):1009–16依從性治療效果治療情況疾病情況病人情況治療滿意度醫生的因素影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldma患者的因素年齡、性別、性格、職業、在治療上花費的時間、經濟狀況、對治療的信心皮損嚴重程度及部位DQOL療效、費用、副作用、使用方便程度等疾病的因素治療方案的因素患者的因素年齡、性別、性格、職業、在治療上花費的時間、經濟醫生不滿意原因SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.使用不方便和不易于接受；或者費用高患者難以接受1.長期治療中的安全性及毒副作用無法允許延長使用問題2.監測的復雜性與艱巨性3.治療對象的年齡及性別限制4.藥物之間及藥物與其它治療方法間的安全性5.禁忌癥的掌握1.藥物及治療方法的局限性（患者需求高，但很少能達到）2.作用機制廣泛，不具有靶向性，缺乏特異性3.療效慢或難以長期維持，不能使病情持續緩解技術有效性安全性便利與經濟性由于患者就診的自由無序及當下的醫療環境使醫生趨于保守，加之醫生在主觀上缺乏細心耐心致使醫患溝通不夠也是主要原因之一。醫生不滿意原因SterryW,etal.BrJDer醫生治療方案難選擇：長期治療有爭議治療方法有效性安全性是否適合長期治療光化學療法可緩解70%-80%患者光照損傷、黑色素瘤和其他非黑色素瘤皮膚癌風險增加、眼睛損傷及惡心、嘔吐等副作用推薦2000Jcm-2UVA甲氨蝶呤超過75%銀屑病患者可減少50%疾病嚴重性；近期研究證明為PASI75為61%胎兒死亡/流產、骨髓抑制或肝臟毒性、嚴重皮膚反應等若長期使用，需評估肝毒性阿維A單藥治療有效性受限制胎兒死亡/流產，皮膚毒性、禿頭癥、皮膚與粘膜毒性懷孕前需要停藥2年以上羥基脲治療滿意率從45%-80%骨髓抑制、致畸性、胃腸道副作用、色素沉著過度、腎功能障礙不推薦SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.醫生治療方案難選擇：長期治療有爭議治療方法有效性安全性是否適（二）解決途徑鑒于銀屑病基礎研究沒有突破，臨床方面大多患者不滿意，所用的藥物及治療方法利弊兼得、眾說紛紜、莫衷一是，靠常規之策難以擺脫目前銀屑病在治療上的尷尬和窘境。堅持走中西醫結合道路，舉全院之力，持續加強學科建設，方是當下解決銀