缺血性腦血管病診治進展----急性缺血性腦卒中診治指南2014解讀

賈進輝1.缺血性腦血管病診治進展1.卒中的壽命損失率（YLL）2010年躍居第1位Lancet2013;381:1987–201519902010下呼吸道感染卒中卒中缺血性心臟病COPDCOPD先天異常道路創傷溺水肺癌新生兒腦病肝癌缺血性心臟病胃癌自我傷害自我傷害早產出生并發癥下呼吸道感染道路創傷食道癌2.卒中的壽命損失率（YLL）2010年躍居第1位Lancet中國卒中復發率高，需遵循指南規范化治療*中國132家醫院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數據顯示，缺血性卒中患者1年累積復發率為16%，即每6個患者中就有1人復發。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內再次發作2每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復發13.中國卒中復發率高，需遵循指南規范化治療*中國132家醫院11院前腦卒中的識別卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經科雜志，2010，43（2）146-1524.院前腦卒中的識別卒中？一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；說現場處理及運送處理氣道、呼吸和循環問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經科雜志，2010，43（2）146-1525.現場處理及運送處理氣道、呼吸和循環問題心臟觀察建立靜脈通道吸現場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫院(能24h進行急診CT檢查)中華神經科雜志，2010，43（2）146-1526.現場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間近期患病史；應盡快非低缺血性卒中分型中華神經科雜志，2010，43（2）146-1527.缺血性卒中分型中華神經科雜志，2010，43（2）146-18.8.修訂原則循證共識推薦國情參考國際規范；結合國情；可操作性當前研究證據的歸納和分析評價依據最可靠的證據;參考可得到的最好證據兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素中華神經科雜志，2010，43（2）146-1529.修訂原則循證共識推薦國情參考國際規范；結合國情；可操作性當前中華神經科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結合新的進展

參考指南原則

綜合患者具體病情

10.中華神經科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理主要內容

一.院前處理

二.急診室處理

三.卒中單元

四.急診期診斷與治療

五.早期康復

六.早期開始二級預防11.主要內容一.院前處理二.急診室處理三12.12.從急診就診到開始溶栓（doortodrug)應爭取在60min內完成。

二.急診室處理診斷：是否為卒中；是出血性還是缺血性卒中；是否適合溶栓治療？發病時間是否在3h、4.5h（2014版新增）或6h內。13.從急診就診到開始溶栓（doortodrug)應爭取在6此部分內容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因/發病機制分型及管理。評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發癥的處理?病史和體征?腦病變與血管病變檢查?實驗室檢查及選擇?急性缺血性腦卒中的診斷標準?病因分型?診斷流程?呼吸與吸氧?心臟監測與心臟病變處理?體溫控制38℃?血壓控制?血糖?營養支持?改善腦血循環?神經保護?其他療法?中醫中藥?腦水腫與顱內壓增高?梗死后出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?排尿障礙與尿路感染?深靜脈血栓形成和肺栓塞急診期診斷與治療14.此部分內容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，診斷

12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續數小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志，2010，43（2）146-15215.診斷12345急性起病局灶性神經功能缺損癥狀和體征持3.特異性治療特異性治療16.3.特異性治療特異性治療16.17.17.18.18.改善腦血循環溶栓抗血小板抗凝降纖其他改善腦血循環藥物（2014版新增）擴容擴張血管19.改善腦血循環溶栓抗血小板抗凝降纖其他改善腦血循環藥物（201我們是不是應該重新審視治療方案？???抗血小板抗凝溶栓?其它治療方案20.我們是不是應該重新審視治療方案？???抗血小板抗凝溶栓?其它依據指南：目前急性期的治療策略診斷和評價緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發防止并發癥可能的藥物治療:動脈溶栓抗血小板神經保護其他非藥物方法影像指導下的靜脈溶栓0小時<4.5小時4.5---8小時8-48小時21.依據指南：目前急性期的治療策略診斷和評價緊急藥物治療：預防復溶栓治療適應證

A.年齡≥18歲(rtPA)或≤80歲(尿激酶)B．發病4．5h以內(rtPA)或6h內(尿激酶)C．缺血性卒中導致的腦功能缺損癥狀持續存在超過1h，D．腦CT無早期腦梗死低密度改變E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經科雜志，2010，43（2）146-15222.溶栓治療適應證

A.年齡≥18歲(rtPA)或≤80歲(尿激溶栓治療禁忌癥1、近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；2、可疑蛛網膜下腔出血；3、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4、既往有顱內出血；5、顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；6、近期有顱內或椎管內手術；7、血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg；8、活動性內出血；9、急性出血傾向，包括血小板計數低于100x109／L或其他情況；10、48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；11.已口服抗凝藥INR>1．7或PT>15S；12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT,INR,PLT,ECT,TT或Xa因子活性測定等）；13、血糖＜2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）中華神經科雜志，2010，43（2）146-15223.溶栓治療禁忌癥1、近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；2、可疑1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發作后出現的神經功能損害癥狀4、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5、近3周內有胃腸或泌尿系統出血6、近3個月內有心肌梗死史相對禁忌證(rtPA）3小時內3-4.5h

1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史24.1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中相對禁忌證(rtPA）1、年溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4．5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-15225.溶栓治療推薦意見對缺血性腦卒中發病rtPA0．9mg／溶栓治療推薦意見

如沒有條件使用rtPA，且發病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-15226.溶栓治療推薦意見如沒有條件使用rtPA，且發病在6h內，可溶栓治療推薦意見

發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-15227.溶栓治療推薦意見發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦血管內介入治療◎靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據）◎發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。◎由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病24h內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據）。28.血管內介入治療◎靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級◎機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據）。◎對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h內）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據）。◎緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據）。29.◎機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管10152560就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘就診到通知神經科醫生15分鐘就診到體檢10分鐘急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時DNT<60分鐘分秒必爭！30.10152560就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘公認目標(問題)的完美(最優方案)與手段的遺憾第一時間(時間窗)單純而深刻；崇拜溶栓，推廣灌注。1.6%5.0%15%20%31.公認目標(問題)的完美(最優方案)與手段的遺憾1.6%31.發病到再灌注的時間與治療

效果之間有很強的交互作用NEnglJMed.2015;372(1):76-732發病到治療處理的時間(hrs)發病到再灌注的時間(hrs)TOT時間窗：數據絕對差異提示：治療延遲每一小時，治療效果約下降4%TOR時間窗：數據的絕對差異提示：再灌注治療延遲每一小時，治療效果約下降7%32.發病到再灌注的時間與治療

效果之間有很強的交互作用NEng發病到再灌注時間與動脈內治療

療效分析結論研究結論：從發病到再灌注的時間與治療效果之間有很強的交互作用這一交互作用雖然不具有統計學意義，但是具有生物學上的可能性治療每延遲一個小時，獲得良好收益的幾率迅速降低再灌注治療應爭取完成在6小時的治療時間窗內結果提示：急性缺血性卒中患者應盡快接受血管造影并給予合適的處理措施NEnglJMed.2015;372(1):76-73333.發病到再灌注時間與動脈內治療

療效分析結論研究結論：NEn

溶栓推薦意見（2014版新增）：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦；B級證據）。（2）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦；B級證據）。(3）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h內）可能是合理的（Ⅱ級推薦；B級證據）。34.

溶栓推薦意見（2014版新增）：（1）靜脈溶栓是血管再通的以病人為中心，以效果為導向，解放思想次優方案的現實需求繼續堅持第一時間改善組織灌注。1.6%5.0%15%20%98.4%95.0%85.0%80.0%35.以病人為中心，以效果為導向，解放思想1.6%98.4%35.36.36.抗血小板2014版：（1）不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(Ⅰ級推薦,A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50~325mg/d)。37.抗血小板2014版：（1）不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性抗凝2014版推薦意見新增：對缺血性卒中同側頸內動脈有炎癥狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（Ⅱ級推薦，B級證據）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。（Ⅲ級推薦，B級證據）。38.抗凝2014版推薦意見新增：對缺血性卒中同側頸內動脈有炎癥狹降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴血管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-15239.降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容擴血管對不適合溶栓其他改善腦血循環藥物2014版指南中，丁基苯酞被歸類在特異性治療的改善腦血循環部分中，肯定了它改善腦血循環的作用。（Ⅱ級推薦，B級證據）40.其他改善腦血循環藥物2014版指南中，丁基苯酞被歸類在特異性41.41.42.42.43.43.44.44.45.45.onset6hour48小時30天6個月目標1:

血管再通，改善血流灌注，

挽救半暗帶，減輕神經功能損傷目標2：干預腦缺血損傷的關鍵靶點及超微結構，

促進神經功能恢復，減少機體殘障在缺血性卒中的藥物治療中，應關注不同階段的治療核心治療目標46.onset6hour48小時30天6個月目標1:

血管再通急性缺血性腦卒中患者

普遍存在半暗帶0小時3小時6小時18小時90%-100%的腦梗患者在0-3小時存在半暗帶175%-80%的腦梗患者在6小時后存在半暗帶144%的腦梗患者在18小時后存在半暗帶2不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等1.JClinNeurosci2009;16(2):178-187.2.ExpertRevCardiovascTher2009;7(4):395-403.47.急性缺血性腦卒中患者

普遍存在半暗帶0小時3小時6小時18小中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。快速改善腦血流灌注的核心途徑側支循環溶解血栓48.中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織靜脈注射恩必普第一時間恢復

缺血區軟腦膜微動脈管徑，增加血流恩必普20mg/kg觀察管徑40-70μm恢復側枝管徑49.靜脈注射恩必普第一時間恢復

缺血區軟腦膜微動脈管徑，增加血流50.50.51.51.3.特異性治療——神經保護

2014版新增依達拉奉胞二磷膽堿Cerebrolysin(舊稱腦活素）他汀類藥物（2014版新增藥物）另一項評價胞二磷