肝膽疾病的外科治療肝臟疾病膽道疾病肝臟疾病1、肝挫裂傷2、肝臟的感染細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝結核3、肝臟的腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤

肝臟解剖膽系疾病

膽肝外膽管損傷

膽系感染

膽石癥膽道出血膽道腫瘤膽道寄生蟲膽道解剖膽道解剖膽道解剖肝臟疾病肝挫裂傷分開放性損傷和閉合性損傷一、真性肝裂傷二、肝包膜下血腫三、中央型肝裂傷四、肝貫穿傷治療原則及時診斷，早期手術。非手術治療對少數癥狀不明顯的小的刺傷或小的包膜下血腫或無大量出血表現者，可在密切觀察下，謹慎地采用非手術治療。包括臥床休息、止痛、應用抗生素、止血劑和禁食水，有可能獲得治愈。手術治療手術處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發感染。止血是處理肝外傷的關鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。一、真性肝裂傷的處理止血的方法很多，出血較多時可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。

1、單純縫合法適用于規則的線形肝裂傷。一般采用4-0號絲線或1-0號羊腸線穿細長的圓針作貫穿創底的“8”字形或褥式縫合。結扎時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。

2、清創術創面大而深的肝裂傷，應先清除失去活力的肝組織，將創面的血管或膽管斷端一一結扎，縮入肝組織的活動性出血點可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡單對合，可暢開，用帶蒂大網膜覆蓋或將網膜嵌入消除死腔再對合，并安置引流。

3、肝動脈結扎術按上述方法止血仍未能奏效時，可考慮結扎肝固有動脈或傷側肝動脈分支。源于肝動脈的出血可獲良好止血效果。二、肝包膜下血腫的處理多數因裂傷的肝組織繼續出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴大或穿破。手術時應將包膜切開，清除積血，結扎或縫扎出血點，并縫合裂傷口，安置引流。三、中央型肝裂傷的處理這種損傷的肝包膜和淺層肝實質均完好地損，診斷較困難。手術探查如發現肝臟體積增大，包膜張力增高，即應懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實有大的死腔和積血應予切開清創、止血和引流。如裂傷較嚴重，一般結扎、縫合止血不能奏效時，應考慮大網膜填塞后縫合或部分肝切除。四、肝貫穿傷的處理如非線形損傷，可用導管經入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進出口附近安置引流即可。如傷道內有較大死腔和活動性出血，應切開清創、止血和引流。肝臟的感染細菌性肝膿腫1、常繼發于身體其它部位的感染性疾病。2、主要癥狀是畏寒發熱和肝區疼痛。3、體征肝大不顯著，一般多無局限性隆起4、膿腫較小，常為多發性5、膿液多為黃白色膿液，涂片和培養大都有細菌，肝組織為化膿性病變6、血象白細胞總數及中性粒細胞均明顯增加7、診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效診斷

診斷條件：根據病史，臨床上的寒戰、高熱，肝區疼痛，肝腫大，以及X線和B超檢查的結果，可診斷本病。治療原則1．非手術療法：（1）支持療法：及時糾正貧血狀況，多次小量輸血；補充足夠熱量及多種維生素；糾正水和電解質平衡失調。（2）抗生素治療：應做到早期應用和足夠的劑量。根據細菌培養和藥物敏感性測定結果選用適當抗生素。2．手術治療：（1）適應證：1）非手術治療無效者；2）單個較大膿腫；3）經積極非手術治療，膿腫仍繼續增大者；4）膿腫已穿破腹腔或胸腔者。（2）手術方式：1）經皮肝膿腫穿刺引流術；2）肝膿腫切開引流術；3）肝部分切除術。阿米巴性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史癥狀起病緩慢、病程較長體征肝大顯著，可有局限性隆起膿腫膿腫較大，多位單發性，位于肝右葉膿液呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養體，若無混合感染，膿液細菌培養陰性血象白細胞計數可增加診斷性治療抗阿米巴藥物治療后癥狀好轉診斷有長期不規則發熱、出汗、乏力、納差、貧血、肝區疼痛、肝腫大伴壓痛及叩痛者，特別是有痢疾病史時，應疑為阿米巴性肝膿腫確診（1）反復檢查新鮮大便，尋找阿米巴包囊或滋養體；（2）乙狀結腸鏡（3）超聲（4）超聲定位肝穿刺（5）X線檢查（6）血清學試驗（7）治療性診斷治療1、非手術治療首選，以抗阿米巴藥物治療和反復穿刺吸膿以及支持療法為主。2、手術治療（1）閉式引流術：對病情較重、膿腔較大、積膿較多者（2）切開引流：對經抗阿米巴藥物治療及穿刺排膿后高熱不退者；膿腫伴有繼發細菌感染，經綜合治療不能控制者；膿腫穿刺破入胸腔或腹腔，并發膿胸及腹膜炎者；膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者。（3）肝葉切除術：對慢性厚壁膿腫，藥物治療效果不佳，切開引流膿腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道者。肝結核肝結核是一種繼發性疾病，常繼發于體內其他臟器的結核病，臨床診斷困難。肝結核的治療：一般以內科治療為主。肝結核瘤應采用外科治療，可在抗結核藥物治療一段時間后，剖腹探查，爭取切除肝結核瘤，術后繼續抗結核藥物治療。肝臟腫瘤肝臟良性腫瘤（1）上皮組織腫瘤：肝細胞腺瘤、膽管細胞腺瘤和混合腺瘤（2）葉間組織腫瘤：血管瘤、纖維瘤、脂肪瘤和粘液瘤等（3）其他肝腫瘤：肝畸胎瘤、錯構瘤和肝局部結節增生等臨床上肝臟良性腫瘤比較少見，其中比較多見的為肝海綿狀血管瘤和肝腺瘤。肝臟腫瘤肝臟的惡性腫瘤分原發性和繼發性兩大類原發性肝癌診斷：病史體征輔助檢查病史1．肝區痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發熱、黃疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有無肺、胃、腦轉移癥狀。體征1．肝腫大或上腹部腫塊。

2．有無肝硬化及門脈高壓的體征。

3．有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質等。

4．有無其他臟器轉移的體征。輔助檢查1．實驗室檢查：（1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）測定：1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml觀察2～3周內逐漸升高者即診斷為原發性肝癌。2．影像學定位檢查：（1）B型超聲檢查能發現直徑2cm或更小的病變。（2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨1～2cm病變。（3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。（4）選擇性肝動脈造影，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%，是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。治療原則1．非手術療法：（1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除術后復發者；3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者；4）肝內轉移結節不適宜切除者。（2）無水酒精瘤內注射治療。其適應證為：1）腫瘤孤立、單個直徑＜5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術者；2）肝腎功能較好，無嚴重心血管疾病，凝血機制正常者；3）能在B超或CT引導下針刺到達肝內腫塊者。（3）放射治療。（4）中醫中藥治療。（5）免疫治療。2．手術治療：（1）手術切除適應證：1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠處轉移者；2）心、肺、腎功能無嚴重損害，估計能耐受手術者；3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者；4）經肝動脈結扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。(2)切除術式選擇：1）規則性肝切除；2）不規則性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除與姑息性肝切除。（3）非切除的外科治療：1）肝動脈結扎術；2）肝動脈插管化療術；3）術中肝動脈栓塞術。肝海綿狀血管瘤診斷：病史體征輔助檢查主要依靠B超或CT檢查的偶然發現而確診。病史：1．多見于中、青年；2．較小時多無任何臨床癥狀，增大后可出現上腹部不適、腹脹及疼痛等。體征1．上腹部腫塊與肝相連；2．腫塊表面光滑、柔軟，可有壓縮感，隨呼吸上下移動。輔助檢查：1．B型超聲檢查呈強回聲表現；彩色多普勒見腫塊內血流。2．CT檢查增強后可見造影劑從腫瘤周邊向中央區滲入。3．核磁共振檢查。4．肝動脈造影檢查。治療原則：1．非手術療法：（1）放射治療。（2）選擇性肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞。2．手術治療：（1）適應證：1）瘤體≥5.0cm；2）瘤體＜4.0cm，但處于肝臟周邊而在進行其它上腹部手術時，可考慮一并切除；3）年齡在60歲以下。（2）手術方式：1）肝部分切除；2）肝葉切除；3）肝血管瘤捆扎術。膽系疾病

膽肝外膽管損傷

膽系感染

膽石癥膽道出血膽道腫瘤膽道寄生蟲膽道解剖肝內膽管：毛細膽管→小葉間膽管→肝段、肝葉膽管

膽囊管

↓肝外膽管：左、右肝管→肝總管→膽總管（直徑<1cm,4段）十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段

膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣所構成內有：膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管

膽道疾病膽囊炎、膽囊結石大多互相協同膽石病(癥)膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性分類:部位:膽石病(癥)急性膽囊炎急性膽囊炎體征1．全身檢查。2．腹部壓痛部位及程度，有無肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有無彌漫性腹膜炎征象。2．非手術治療：（1）一般措施：1）抗感染、解痙、降溫；2）禁食、胃腸減壓；3）抗休克、糾正水、電解質及酸堿平衡失調。（2）非手術膽道減壓、取石措施：1）PTCD；2）經內鏡放置鼻膽管引流或行Oddi’s括約肌切開取石；3）經皮、經T管膽道鏡取石、引流。3．手術治療原則：（1）盡可能取盡結石；（2）切除肝內的感染病灶；（3）解除膽管狹窄及梗阻；（4）建立通暢引流。4．手術方式及選擇；（1）經切開膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無狹窄，遠端也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術。（2）經探查取石后膽管上端通暢，或雖有結石殘留，但無結石遠側膽管的絕對狹窄，而膽總管遠端狹窄者可選用經十二指腸的Oddi’s括約肌切開成形術、膽總管十二指腸吻合術或膽總管空腸Roux-en-y吻合術。（3）經探查證實切開之膽總管上端仍有難以取盡的結石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術：1）結石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術；2）結石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級膽管，而且手術可切開這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝門部膽管盆式成形空腸吻合術；3）結石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級膽管以上，手術難以取盡結石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴張的膽管，取出結石，將該部分肝內膽管與空腸吻合，同時做膽總管或肝總管空腸吻合；4）為防復雜的肝內膽管結石殘留或復發，可將一段Roux-en-y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術后經皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。（4）膽總管切開探查的適應證：1）既往或現在有黃疸病史；2）術前影像學檢查或術中捫及膽管內有結石、蛔蟲或腫瘤者；3）術前影像學檢查顯示膽管擴張或術中發現膽總管直徑≥1.5cm者。AOSCAOSCAOSC膽石癥的處理詢問病史體格檢查輔助檢查非手術治療手術治療診斷膽石癥的處理血RT+BG、電解質、凝血四項、血尿AMS、急診免疫三項腹部B超常規（膽總管內徑）、ECG生化全套、乙肝兩對半、輸血前三項、大便常規、小便常規、胸片正側位、腫瘤指標（AFP、CA-199、CEA）必要時行CT檢查輔助檢查膽石癥的處理禁食抗感染改善肝功（凝血、轉氨酶、膽紅素、白蛋白等）制酸（質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑）維持水電解質（Na+、K+等）、酸堿平衡。補液、營養支持（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、轉化糖）等。合并胰腺炎時留置胃管，必要時應用生長抑素。合并糖尿病、高血壓時控制血糖血壓。非手術治療膽石癥的處理膽囊切除膽總管切開取石+T管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌形成術內鏡下oddi括約肌切開取石手術治療膽囊切除術前完善相關檢查（胸片、ECG、病毒學檢查（輸血前三項、乙肝兩對半、急診免疫三項）、血常規、肝功、電解質等。術前留置尿管、胃管。麻醉：硬外、全麻。手術切口：腹直肌切口、肋緣切口。手術方式：順行、逆行、結合膽囊切除膽總管切開探查膽總管切開探查術后處理：持續胃腸減壓2-3天，腸蠕動恢復后進流質飲食。禁食期間靜脈營養。抗生素、護肝、電解質平衡等治療。腹腔引流管：3-5天無滲液（<10ml）拔管。T管：觀察顏色、量，T管造影。特殊檢查法

X-ray：僅l5%的膽囊結石可在X線腹部平片上顯示，對膽道疾病診斷價值有限。超聲檢查：無創、快捷、價格低廉的檢查方法，在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，超聲檢查被認為是首選診斷方法，其診斷準確率可達95%。CT：可顯示膽道系統不同水平、不同層面的圖像，但能提供膽道擴張的范圍、梗阻部位，膽囊、膽管、胰腺腫塊等。膽石癥示圖膽管癌和壺腹部癌病史1．貧血、消瘦、進行性黃疸。2．右上腹不適、消化不良、發熱。3．大便淺黃或陶