危重病人的

早期腸內營養支持腸內營養（EnteralNutrition,EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質及其它各種營養素。原則：Ifthegutworks,useit.

當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。EN的特點為機體提供各種營養物質；增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液；化學屏障：指腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等。

EN維護腸屏障功能的機制腸粘膜屏障內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALTEN維護腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統的血液循環,促使胃腸道激素的分泌。研究發現,只要提供不低于總熱量20%的腸內營養就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年EN與PN的比較Moore等的研究結果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內營養能夠降低感染并發癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發現腸內營養能夠降低并發癥的發生率、縮短并發癥發生時間,感染和非感染并發癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫療費用等方面優于PN。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯等。腸內或腸外營養對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養雜志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.腸內營養應用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養腸內營養應用指征推薦意見1：

重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）

推薦意見2：

對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）哪些危重病人需要營養支持?

對能量需求增加的患者:外科手術患者:腹部手術口咽部手術神經外科手術燒傷患者有下列危險情況增加的患者:返流嘔吐大腦損傷后胃腸痙攣 重癥胰腺炎

顱腦外傷患者營養代謝與腸道功能改變的情況應激狀態自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養不良應激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應綜合征（SIRS）腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創傷病人的胃癱發生率較高研究指出，大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養早期對顱腦創傷病人進行全腸內營養（TEN）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發生。腦外傷患者營養支持原則推薦意見2：對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。（C級）雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養，在受傷的第3天，空腸內營養的病人可達到的70%目標喂養量，第6天則病人可達到90%的目標喂養量，而胃內喂養的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養量。…當可選方法有限時?如何實現危重患者營養支持傳統方法（1）通過下列途徑的全腸外喂養:中心靜脈導管外周靜脈導管存在問題

導管膿毒癥較多的血液分析肝臟負擔過重腸絨毛萎縮危險增加費用較腸內營養昂貴

傳統方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃動力:

腸內喂養實施困難胃排空延遲:

能量攝入有限一種成功腸內喂養的解決方法幽門后置管在屈氏韌帶水平喂養能更早地開始管飼喂養滿足患者營養需求腸內營養途徑選擇鼻空腸經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中空腸造口經腸瘺口

管飼途徑的選擇原則

應滿足腸內營養的需要置管方式應盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周神經外科病人腸內營養途徑選擇流程表鼻胃/腸管短期EN的首選

復爾凱螺旋型鼻空腸管螺旋型胃管的特性雙重功能快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內通過幽門安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發的移位容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部，經水激活后有潤滑作用，使整個操作更便利 能方便確認管道已插入的位置長度145厘米，管壁有多個距離刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見能迅速拔除引導鋼絲引導鋼絲上有硅油作為潤滑劑。螺旋型胃管的特性操作步驟向病人解釋插管過程。將引導鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（圖1）使病人處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度，方法是：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離（圖2)，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號，另外再在該記號外25厘米和50厘米處各作一記號。操作步驟管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管(圖3)。選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入（圖4）。當管道進入喉部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，不應強行插入，注意避免誤插入氣管，繼續插管至做的第一個記號處。操作步驟通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置（圖5-6）。管道位置確定以后，向管道內注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水（圖7）。操作步驟將引導鋼絲撤出管道約25厘米（圖8），然后繼續插管至第二個記號處（圖9），最后將引導鋼絲完全取出。

不應將管道固定于鼻部，而應將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部（圖10）。

操作步驟在胃動力正常的情況下，管道會在8-12小時內通過幽門（圖11），當管道的第三個標記到達病人的鼻部后固定管道。通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養液了（圖12）。操作步驟無胃動力病人的使用指導：

A.在X線透視下的操作：

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導”1-4的操作。

5.在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當管道通過幽門后，推進鋼絲使其歸于原位。操作步驟無胃動力病人的使用指導：(在X線透視下的操作)

6.根據需要進一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶。7.鼻腸管到達理想位置后，經引導鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導鋼絲。8.每次開始輸液前，檢查管道在小腸中的位置。操作步驟B.在內窺鏡幫助下的操作：

1-4.請參考“胃動力正常病人的使用指導”1-4

操作。5.插入內窺鏡后，用內窺鏡的鑷子夾住管道頭部，隨內窺鏡一起通過幽門進入小腸，并盡可能深入至屈氏韌帶附近。操作步驟B.在內窺鏡幫助下的操作：

6.將鑷子與鼻腸管停留在原地，內窺鏡盡可能向外退出一段距離。

7.經引導鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后撤出鑷子，再與內窺鏡一起小心退出。8.最后撤出引導鋼絲，用X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置。操作步驟C.在外科手術中的操作：

在胃或小腸手術的情況下，可以在手術最后階段，關閉胃/腹壁前，將鼻腸管插入在理想的位置,同樣也通過鼻腔插入。到達預定位置后，撤出引導鋼絲。腸內營養制劑腸內營養制劑的分類腸內營養制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。氨基酸型腸內營養制劑的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。短肽型腸內營養制劑的特點百普力，百普素不需消化直接吸收不需機體提供ATP，可以減輕胃腸道負擔短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑，吸收更多。100%吸收，無殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細胞增殖，可促進胃腸道功能恢復腸內營養的監測腸內營養的監測：代謝、營養每周監測2次左右腸內營養已給至全量、病人耐受良好后,可每周監測1次。監測指標包括血電解質、尿素氮和血糖等。如患者對腸內營養不耐受,則應密切監測。并發癥護理插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導管并發癥返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導管穿過賁門、仰臥位喂養、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理：

喂養時抬高床頭超過30°，并持續至餐后30分鐘。抑酸或保護胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營養液、促動力藥物、使用輸液泵喂養后4小時胃液>200ml，改變途徑（幽門下）消化道反應惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛；導管相關性腹瀉：發生率為30％，ICU超過60％藥物相關的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、代謝性并發癥電解質異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）再喂養綜合征：長期禁食的患者在開始喂養后可出現循環和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。腸內營養新進展

免疫腸內營養定義：在原有標準營養配方的基礎上增加某些營養物質,以促進機體免疫功能。添加物質：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸膳食纖維等。免疫ENBraga等發現圍手術期免疫營養支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應,促進短期蛋白的合成。Riso等研究結果表明免疫營養支持并不能給營養正常的患者帶來益處,但免疫營養支持能夠降低營養不良患者的感染和傷口并發癥發生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed，2001，29（2）：242-248免疫EN對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫學和機體營養測定指標及血漿蛋白。國內的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內免疫營養對圍手術期患者可減輕手術創傷應激后機體炎癥反應，改善機體免疫功能。蔣小華，李寧，朱維銘等.腸內免疫營養對手術創傷后機體免疫、炎癥反應及預后的影響.中國實用外科雜志.2004,24(1):43-47免疫腸內營養META分析表明：因腫瘤接受手術的患者在圍手術期接受含有免疫調節成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內營養對預后的影響尚未達成共識。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內營養”可能導致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內營養臨床有效性的證據：中英文文獻的系統評價.中國醫學科學院學報.2