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文檔簡介

正畸治療合同書雙方當事人本合同書是由以下雙方當事人共同簽訂的：

甲方（患者）：________________________（以下簡稱“患者”）

乙方（正畸醫生）：______________________（以下簡稱“醫生”）目的與內容為了保證患者的口腔健康，醫生將為患者進行正畸治療。本合同書是規定雙方的權利和義務，明確治療的標準和要求，保障患者的利益。治療方式根據患者的具體情況，醫生將采用以下正畸治療方式：

_______________________________

_______________________________

_______________________________治療期本次正畸治療預計持續時間為_______________個月。其中，初始矯治期為_______________個月，縮畸期為_______________個月。治療費用本次正畸治療費用為人民幣_______________元。其中，包括正畸治療期間的初診檢查費、矯治器、復診及調整費、拆除定期檢查費等。若因患者個人原因產生額外費用，由患者自行承擔。付款方式患者應在簽訂本合同書后_______________日內，繳納正畸治療費用_______________元。余款應在治療期限內分次支付，每次支付金額為_______________元。如患者逾期未繳費或支付不足，醫生有權暫停治療服務。治療標準及要求患者應按照醫生的要求和指導，認真配合治療，遵守醫生的治療方案；患者在治療期間，需保持口腔衛生清潔，及時潔牙、刷牙，矯治器損壞或丟失應及時通知醫生；患者在治療期間，禁止食用辛辣、粘硬、高糖食物，戒煙限酒；患者如需停治或棄治，需提前三個月書面告知醫生，否則需支付治療費用剩余部分。保密及知情同意醫生將嚴格保守患者的個人隱私，不得將患者的信息泄露給任何第三方，但在法律法規要求下除外。患者簽署本合同書，則視為已經充分了解治療的風險和效果，已經做好思想準備，并自愿接受治療。爭議解決本合同書若發生爭議，應友好協商解決。協商無法解決的，應向治療地有管轄權的人民法院提起訴訟。其他本合同書一式兩份，甲方持一份，乙方持一份。本合同書自雙方當事人簽字、蓋章之日起生效。甲方（患者）簽字：______________________

乙方（醫生）簽字：_________

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