南陽醫(yī)學高等專科學校

南陽醫(yī)學高等專科學校

1血證血證2定義

凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理性的出血性疾患。病機：火熱重灼或氣虛不攝,導(dǎo)致血溢脈外。概括

病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚臨床特征：各種非生理性的出血,鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等內(nèi)科常見疾病一、概述一、概述3源流早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》將數(shù)種血證與有關(guān)病證列為一個篇章，并最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。。源流早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關(guān)篇章對4《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書。《濟生方·失血論治》認為失血可由多種原因?qū)е拢八轮桑虼筇摀p，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調(diào)因于熱者多。《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機5《素問玄機原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫(yī)學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《素問玄機原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫(yī)學正傳6《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血7范圍：西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血癥狀者，均可參考本節(jié)辨證論治。范圍：西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、8二、病因病機二、病因病機9病因病機(1)感受外邪:損傷脈絡(luò)。其中以熱邪、濕熱多見。情志過極:化火灼絡(luò)。酒食不節(jié):滋生濕熱或氣虛不攝。勞欲體虛:氣虛失攝或陰虛火旺。久病之后:陰精耗傷,陰虛火旺;

正氣虧損,氣虛不攝。

久病入絡(luò),血脈瘀阻。病因病機(1)感受外邪:損傷脈絡(luò)。其中以熱邪、濕熱多見。10病因病機(2)病機特點:歸結(jié)有二,其病性有虛實之分。1.火熱熏灼、迫血妄行。風熱燥火、濕熱內(nèi)蘊、肝郁化火__實火。陰虛火旺__虛火。

2.氣虛不攝、血溢脈外（包括陽虛）。病因病機(2)病機特點:歸結(jié)有二,其病性有虛實之分。11病因病機(3)病機演變:久病傷正,由實轉(zhuǎn)虛。

因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血導(dǎo)致的結(jié)果。此外出血留瘀,新血不生,有礙氣血正常運行。血證的預(yù)后:有三方面。

一.引起出血的原因。二.與出血量的多少密切相關(guān)。三.與兼見癥狀有關(guān)病因病機(3)病機演變:久病傷正,由實轉(zhuǎn)虛。12三、診斷三、診斷13一、診斷依據(jù)(1)鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者。齒衄:血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者。咳血:血由肺、氣道而來,經(jīng)咳嗽而出,或覺喉癢胸悶,一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫,或痰血相兼,痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。吐血:發(fā)病急驟,吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出,常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或為暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、積聚等病史。一、診斷依據(jù)(1)鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者14一、診斷依據(jù)(2)便血:大便色鮮紅、暗紅或紫暗,甚至黑如柏油樣,次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。尿血:小便中混有血液或夾有血絲,排尿時無疼痛。紫斑:肌膚出現(xiàn)青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不腿色。紫斑好發(fā)于四肢,尤其以下肢為甚,常反復(fù)發(fā)作。重者伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可得病,但以女性多見。一、診斷依據(jù)(2)便血:大便色鮮紅、暗紅或紫暗,甚至黑如柏油15鼻衄：1.外傷鼻衄鑒別：有外傷史。

2.經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān)。齒衄與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位（齒與舌）咳血：1.吐血鑒別。

2.肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭，多伴有壯熱、煩渴、胸痛等。

3.口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔出血，常為血或唾液帶血。

吐血：與咳血相鑒別。還需與鼻腔、口腔、及咽喉出血鑒別。二、病證鑒別鼻衄：1.外傷鼻衄鑒別：有外傷史。二、病證鑒別16痢疾相鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，便血：與里急后重，肛門灼熱

痔瘡相鑒別：便時或便后下血，色鮮紅，作肛門直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外痔，有肛門疼痛，異物感血淋相鑒別：有無小便時疼痛尿血：與石淋相鑒別：尿中有砂石，伴有小便不暢或中斷，腰酸絞痛出疹相鑒別：有無高于皮膚，礙手，壓之有無褪色紫斑：與溫病發(fā)斑相鑒別：病勢預(yù)后有別丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色

痢疾相鑒別：膿血相17病證鑒別—血證主要類證的鑒別(1)

血證隨其出血的病因、病位、原有疾病的不同,癥狀及體征有火熱亢盛、陰虛火旺、氣虛不攝區(qū)分。掌握這三種癥候的特征,對于血證的辨證論治具有重要意義。

病證鑒別—血證主要類證的鑒別(1)血證隨其出血的病因18病證鑒別—血證主要類證的鑒別(2)熱盛迫血證：血證初期,起病較急,出血的同時伴有發(fā)熱，煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質(zhì)紅,苔黃少津,脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。陰虛火旺證：起病較緩,或由熱盛迫血證遷延而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血,伴有口干咽燥,顴紅,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,苔少,脈細數(shù)等癥。氣虛不攝證：病程長久,起病緩慢,反復(fù)出血,伴有精神倦怠,心悸,氣短懶言,頭暈?zāi)垦?食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質(zhì)淡,脈弱等證。病證鑒別—血證主要類證的鑒別(2)熱盛迫血證：血證初期,起病19三、相關(guān)檢查對于血證患者,應(yīng)將血常規(guī)、血凝系列檢查作為必行檢查,在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同的血證作相應(yīng)的檢查,必要時作骨髓穿刺。咳血:主要針對肺部進行相關(guān)檢查。吐血:主要針對胃腸道進行相關(guān)檢查。便血:同上。便常規(guī)及嘔吐物必檢。尿血:尿常規(guī)必檢,針對泌尿系統(tǒng)。紫斑:針對血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病。三、相關(guān)檢查對于血證患者,應(yīng)將血常規(guī)、血凝系列20四、辨證論治四、辨證論治211．辨病證的不同：

吐血尿血口中吐血小便出血

咳血血淋

便血大便下血痔瘡痢疾一、辨證要點1．辨病證的不同：222．辨臟腑病變之異

在肺

在胃鼻衄

在胃

吐血

在肝

在肝

在胃在膀胱齒衄尿血在腎

在腎在脾3．辨證候之寒熱虛實

實火（火熱熾盛）火熱熏灼，迫血妄行

虛火（陰虛火旺）氣虛不攝或陽虛不同虛寒

2．辨臟腑病變之異23二、治療原則治火：實火—清熱瀉火虛火—滋陰降火治氣：實證—清氣降氣虛證—補氣益氣治血：涼血止血，收斂止血，祛瘀止血二、治療原則治火：實火—清熱瀉火24三、分證論治三、分證論治25（一）鼻衄1、熱邪犯肺證1）癥狀：主癥：鼻燥衄血，口干咽燥。兼癥：身熱、咳嗽痰少。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。2）證機概要：鼻為肺竅，燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。3）治法：清泄肺熱，涼血止血。4）代表方：桑菊飲。本方疏散風熱，宣肺止咳，化裁后適用于熱邪犯肺的鼻衄。

（一）鼻衄1、熱邪犯肺證26（一）鼻衄

2、胃熱熾盛證1）癥狀：主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅。兼癥：口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘。舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。2）證機概要：胃火上炎，迫血亡行。3）治法：清胃瀉火，涼血止血。4）代表方：玉女煎。本方滋陰清胃瀉火，加味后適用于胃熱熾盛的鼻衄。

（一）鼻衄2、胃熱熾盛證27（一）鼻衄

3、肝火上炎證1）癥狀：主癥：鼻衄。兼癥：頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，兩目紅赤。舌脈：口苦，舌紅，脈弦數(shù)。2）證機概要：火熱上炎，迫血亡行，上溢清竅。3）治法：清肝瀉火，涼血止血。4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清瀉肝膽火熱，加味后適用于肝火上炎的鼻衄。

（一）鼻衄3、肝火上炎證28（一）鼻衄

4、氣血虧虛證1）癥狀：主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄。兼癥：神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。2)證機概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。3)治法：補氣攝血．4)代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣血虧虛的血證。

（一）鼻衄4、氣血虧虛證29（二）齒衄

1、胃火熾盛證1）癥狀：主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼癥：頭痛，口臭。舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。2）證機概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上薰，血溢脈外。3）治法：清胃瀉火，涼血止血。4）代表方：加味清胃散合瀉心湯。前方清胃涼血，后方瀉火解毒，二方合用有較強的清胃瀉火，涼血止血的作用。（二）齒衄1、胃火熾盛證30（二）齒衄2、陰虛火旺證1）癥狀：主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩。兼癥：常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。2）證機概要：腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。3）治法：滋陰降火，涼血止血。4）代表方：六味地黃丸合茜根散。前方滋陰補腎，后方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，合用于陰虛火旺的血證。

（二）齒衄2、陰虛火旺證31（三）咳血

1、燥熱傷肺證1）癥狀：主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血。兼癥：口干鼻燥，或有身熱。舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。2）證機概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。3）治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。4）代表方：桑杏湯。本方清宣肺熱，肅肺止咳，加味后適用于燥熱傷肺的咳血。

（三）咳血1、燥熱傷肺證32（三）咳血2、肝火犯肺證1）癥狀：主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅。兼癥：胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2）證機概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。3）治法：清肝瀉肺，涼血止血。4）代表方：瀉白散合黛蛤散。前方清瀉肺熱，后方瀉肝化痰，合用并加止血藥適用于肝火犯肺的咳血。

（三）咳血2、肝火犯肺證33（三）咳血3、陰虛肺熱證1）癥狀：主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅。兼癥：口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗。舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。2）證機概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。3）治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。4）代表方：百合固金湯。本方養(yǎng)陰潤肺，加味后適用于陰虛肺熱的咳血。

（三）咳血3、陰虛肺熱證34

（四）吐血1、胃熱壅盛證1）癥狀：主癥：吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣。兼癥：脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2）證機概要：熱傷胃絡(luò)，血溢脈外。3）治法：清胃瀉火，化瘀止血。4）代表方：瀉心湯合十灰散。前方清胃瀉火，后方清熱涼血止血，并有化瘀止血的作用，為治療血證的常用方劑。兩方合用適于胃熱壅盛的吐血。

（四）吐血1、胃熱壅盛證35（四）吐血2、肝火犯胃證1）癥狀：主癥：吐血色紅或紫黯。兼癥：口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多。舌脈：舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù)。2）證機概要：肝火橫逆，損傷胃絡(luò)，血溢脈外。3）治法：瀉肝清胃，涼血止血。4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清肝瀉熱，清利濕熱，加止血藥后適用于肝火犯胃的吐血。

（四）吐血2、肝火犯胃證36（四）吐血3、氣虛血溢證1）癥狀：主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡。兼癥：神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無能，血液外溢。3）治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛血溢的血證。

（四）吐血3、氣虛血溢證37

（五）便血1、腸道濕熱證1）癥狀：主癥：便血色紅。兼癥：大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2）證機概要：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道。3）治法：清化濕熱，涼血止血。4）代表方：地榆散合槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用或合用。

（五）便血1、腸道濕熱證38（五）便血2、氣虛不攝證1）癥狀：主癥：便血色紅或紫黯。兼癥：食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。2）證機概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。3）治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血。4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛不攝的血證。

（五）便血2、氣虛不攝證39（五）便血3、脾胃虛寒證1）癥狀：主癥：便血紫黯，甚則黑色。兼癥：腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。2）證機概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。3）治法：溫中健脾，養(yǎng)血止血。4）代表方：黃土湯。本方溫陽健脾，養(yǎng)血止血。

（五）便血3、脾胃虛寒證40（六）尿血

1、下焦熱盛證1）癥狀：主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅。兼癥：心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。2）證機概要：熱傷脈絡(luò)，血滲膀胱。3）治法：清熱瀉火，涼血止血。4）代表方：小薊飲子。本方清熱利水，涼血止血。

（六）尿血1、下焦熱盛證41（六）尿血2、腎虛火旺證1）癥狀：主癥：小便短赤帶血。兼癥：頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。2）證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。3）治法：滋陰降火，涼血止血。4）代表方：知柏地黃丸。本方滋陰降火，加止血藥后適用于腎虛火旺的尿血。

（六）尿血2、腎虛火旺證42（六）尿血3、脾不統(tǒng)血證1）癥狀：主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄。兼癥：食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。3）治法：補脾攝血4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于脾不統(tǒng)血的尿血。

（六）尿血3、脾不統(tǒng)血證43（六）尿血4、腎氣不固證1）癥狀：主癥：久病尿血，血色淡紅。兼癥：頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛。舌質(zhì)淡，脈沉弱。2）證機概要：腎虛不固，血隨尿出。3）治法：補益腎氣，固攝止血。4）代表方：無比山藥丸。本方補腎固攝，加止血藥后適用于腎氣不固的尿血。

（六）尿血4、腎氣不固證44（七）紫斑

1、血熱妄行證1）癥狀：主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血。兼癥：發(fā)熱，口渴，便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。2）證機概要：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠。3）治法：清熱解毒，涼血止血。4）代表方：犀角地黃湯加減。本方清熱涼血止血，并兼有化瘀止血的作用。（七）紫斑1、血熱妄行證45（七）紫斑2、陰盛火旺證1）癥狀：主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多。