水、電解質平衡2023/7/312水，永遠是談論生命時離不開的話題……32023/7/31賈寶玉:“女兒是水作的骨肉,男人是泥作的骨肉?！边@句話對嗎？有什么科學依據？水對人體有什么重要作用？它怎樣維持一個動態平衡？體液的構成與分布體液平衡：水平衡、電解質平衡、滲透壓平衡體液平衡紊亂：

水、鈉代謝紊亂：等滲性脫水，低滲性脫水，高滲性脫水

鉀異常：低鉀血癥，高鉀血癥

鈣異常：低鈣血癥，高鈣血癥補液42023/7/31主要內容一、體液構成及分布6體液構成及分布體液水+溶質約占體重60%分為：2/3細胞內液（ICF）1/3細胞外液（ECF）2023/7/317水在不同年齡人中所占比例不同2023/7/318男性比女性體液總量約高5%體液的電解質成分電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質離子二、體液平衡總114附件7112023/7/31體液平衡機體在神經-內分泌系統的調節下，單位時間內水電解質的排出和攝入保持平衡以維持機體內環境的穩定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。1、水平衡2023/7/3113進出飲水1000~1500ml/天食物水700ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發400ml/天皮膚蒸發500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1000~1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量2、電解質平衡152023/7/311、鈉(Na+)正常值135～150mmol/L，正常成人每日需要量：NaCl4.5g＝NS500ml由腎調節，規律多進多排，少進少排，不進不排鈉的生理作用維持細胞外液滲透壓，細胞外液容量參與細胞動作電位的形成162023/7/312、鉀(K+)：正常值：3.5～5.5mmol/L腎調節，規律多進多排，少進少排，不進也排生理作用：

維持細胞新陳代謝；維持細胞內液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關聯和影響：高鉀-酸中毒；低鉀-堿中毒172023/7/313、Cl-和HCO3-分布在細胞外液中的陰離子。與鈉共同維持細胞外液的滲透壓和容量。HCO3-：體內堿儲備,影響酸堿平衡。

HCO3-正常值：

22-27（24）mmol/L

Cl-正常值：

98～106mmol／L3.滲透壓平衡192023/7/31滲透壓滲透壓:溶質在水中所產生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質、離子或分子的數目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關。202023/7/31晶體滲透壓:

水、電解質形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內外、血管內外水平衡有重要意義。212023/7/311.渴感渴中樞細胞外液滲透壓渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感222023/7/312.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素232023/7/313.醛固酮:保鈉排鉀水潴留有效循

環血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+242023/7/31機體正常代謝和各器官

功能正常進行有賴于正常體液容量正常電解質含量正常滲透壓（血漿290-310mmol/L）三、體液平衡紊亂262023/7/311、容量失調：等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 2、濃度失調：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的鈉離子濃度發生改變,即滲透壓發生了改變。如：低鈉、高鈉。3、成分改變：細胞外液中的其它離子濃度失調，雖不會對細胞外液的滲透壓產生影響，但其濃度的改變可產生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。

1、水和鈉的代謝紊亂脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水292023/7/31（一）等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)302023/7/31

1、特點：水、鈉等比例丟失，失鈉=失水血清Na+135～150mmol/L細胞外液滲透壓基本不變細胞外液量（循環血量）可迅速減少312023/7/312、病因(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液喪失在感染區或軟組織內：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。這些喪失的液體成分與細胞外液基本相同322023/7/31

病理生理ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？332023/7/31醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的變化？342023/7/313、臨床表現(1)缺鈉表現：惡心、厭食、乏力；缺水表現：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當體液喪失達體重5%時，P細速，肢端濕冷，BP不穩定或下降。(3)休克表現：體液喪失達體重6～7%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發代堿。352023/7/31根據臨床表現估計失液量輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細中度丟失體重的4-6%，嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥重度丟失體重的＞6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度）

362023/7/31

4、診斷（主要依靠病史和臨床表現）

病史:有無消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進食已持續多少時間每日的失液量多少，以及失液的性狀等372023/7/31實驗室檢查:血液濃縮（RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般無明顯降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血氣分析382023/7/315、治療病因治療：等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補充血容量目的：糾正容量不足，BP和P穩定，每小時尿量達到30～50ml392023/7/31(二)低滲性缺水

（慢性缺水、繼發性缺水）2、鉀的異常

2023/7/3157體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內98%(150mmol/L)582023/7/31正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L體內鉀總含量的98％存在于細胞內細胞外液含鉀量僅是總量的2％，但它有重要生理功能：維持細胞的正常代謝維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡維持神經肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能等（1）低鉀血癥

血清鉀濃度＜3.5mmol/L--低鉀血癥2023/7/3160②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1、原因和機制2023/7/31612、臨床表現CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性腸梗阻

心電圖改變總114附件7622023/7/313、診斷病史臨床表現血鉀＜3.5mmol/LECG632023/7/314、治療(1)治療原發病(2)補充鉀鹽：10%KCL口服液，氯化鉀緩釋片，靜脈補鉀(3)補鉀四不宜：濃度不宜過大(一般≤3‰,500ml液體加KCL1.5g)速度不宜過快(＜60滴/分)量不宜過多(4～5g/d，最大6～8g/d)無尿不宜補鉀(見尿補鉀，即尿量＞40ml/h才能補鉀)總114附件7642023/7/31補鉀注意事項：估計的補鉀總量分次輸入：

血鉀3～3.5mmol/L，補給3～6g，可使血鉀提高1mmol/L血鉀＜3mmol/L，補給6～12g，可使血鉀提高1mmol/L補鉀時密切觀測血鉀變化及ECG。鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。完全糾正缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。細胞外液鉀的總量僅為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過速，引起致命的后果（2）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L，即為高鉀血癥總114附件7662023/7/31

1、病因（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快、濃度過高，大量輸庫血。（2）排出減少：急性腎衰竭（ARF）少尿期、無尿期,應用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）（3）細胞內鉀的移出：缺O2、溶血、酸中毒,大面積組織損傷，組織破壞總114附件7672023/7/312、臨床表現（無明顯特異性）

（1）神經—肌肉癥狀：高鉀影響神經—肌肉復極應激性減弱疲乏四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹（2）高鉀使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現（3）心血管癥狀：高鉀抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，嚴重的心搏驟停?？?14附件7682023/7/313、診斷有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭病人出現一些不能用原發病來解釋的癥狀ECG血鉀超過5.5mmol/L692023/7/314、高鉀血癥的防治

防治核心：迅速降低血鉀，保護心臟(1)盡快處理原發疾病和改善腎功能;(2)停止鉀的進入：停用有鉀的藥物,不食含鉀的食物;(3)降低血清鉀濃度：①使K+暫時轉入細胞內，②促進鉀的排泄，③透析療法：腹膜透析、血液透析(4)對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復使用;可緩慢靜推或靜滴

3、鈣代謝異常（血鈣正常值:2.25-2.75mmol/L）鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現為神經、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進治療原則：處理原發病，補鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發病和促進腎臟排泄為原則四、補液補多少？-------定量補什么？-------定性怎么補？-------定速度總114附件7732023/7/31742023/7/31一、補液量的計算方法及補給方法補液總量：

=已丟失量+繼續丟失量+當日生理需要量1、已丟失量（治療前的丟失量）：按脫水程度計算，第一日補給計算量1/2～2/3。剩余量次日補752023/7/312、繼續丟失量（治療開始后的丟失量）原則：①丟多少、補多少。②丟什么、補什么。③記出入量、當天的損失量次日補給。3、當日生理需要量成人2000～2500ml/日其中：5～10%GS1500～2000ml

NS500ml(Nacl4.5g)

10%KCL30～40ml

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