心律失常的護理

徐州市中心醫院心內科莊海峰

學習內容掌握心律失常的概念熟悉心律失常的分類掌握常見心律失常心電圖特點掌握心律失常的護理個案分析一、心律失常的概念由于心臟沖動的頻率、節律、起搏部位、傳

導速度與激動次序的異常而使心臟活動的規律發生紊亂，稱心律失常。簡而言之：心臟亂跳、快跳、慢跳、不跳知識回顧各種器質性心血管病藥物中毒電解質和酸堿平衡失調植物神經功能紊亂所致二、心律失常的病因知識回顧1、按其發生原理

沖動形成異常竇房結心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)

沖動傳導異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導阻滯)房室間傳導途徑異常(預激綜合征)知識回顧三、心律失常的分類三、心律失常的分類2、按心律失常速率分（最常用）

快速心律失常心動過速期前收縮（早搏）撲動、顫動等

緩慢心律失常竇性心動過緩傳導阻滯等知識回顧四、抗心律失常治療的目的維持正常或接近正常的血液循環狀態轉復心律減輕或消除癥狀預防猝死知識回顧五、抗心律失常藥物分類知識回顧IA類奎尼丁、普魯卡因胺室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英納室性心律失常

IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼室上性、室性心律失常

II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類胺碘酮、溴芐室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

代表藥物主要作用VaughanWilliams

分類

分類依據：將藥物抗心律失常作用的電生理效應1、利多卡因適應癥：室性心律失常AMI伴發的頻發室早、短陣室速不良反應：眩暈、感覺異常、意識錯亂、譫妄、木僵、昏迷、驚厥。偶有竇房阻滯。中樞神經系統毒性、心血管系統良反應2、胺碘酮:適應癥：各種室上性、室性快速心律失常

不良反應：呼吸困難、咳嗽、發熱、轉氨酶升高、心動過緩等。靜脈炎六、常用抗心律失常藥物作用、不良反應知識回顧3、美西律適應癥：急、慢性快速室性心律失常。不良反應：惡心、嘔吐、消化不良、震顫、口吃、眩暈、感覺異常、復視、精神錯亂、低血壓、心動過緩等。4、普奈洛爾：適應癥：室上性心動過速、焦慮、甲亢等引起的心動過速。不良反應：支氣管痙攣、間歇性跛行、疲乏、失眠多夢、精神抑郁、突然停藥出現“反跳”，使原有癥狀加重，可誘發心絞痛、心肌梗死等。5、阿托品適應癥：治療緩慢型心律失常，包括竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯及竇房結功能低下而出現的室性異位節律。不良反應：口干、皮膚干燥、面色潮紅、便秘、視力模糊、心悸、排尿困難；煩躁不安、多言、幻覺等。定向障礙、運動失調，驚厥等中樞中毒癥狀。七、護士應具備的知識和技能心電圖的基本知識不同類型心律失常的病情觀察抗心律失常藥物的療效觀察惡性心律失常的應急工作流程各類搶救儀器的操作正常竇性心律：

起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-0.20秒，頻率60-100次/分。心電圖紙上小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。心律:健康人絕大多數時間為正常竇性心律，偶有早搏。知識回顧竇房結心房心房除極P波房室結浦肯野纖維心室肌細胞房室傳導時間PR段QRS波群心室復極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成讀圖四部曲一看輪廓

導聯是否接錯

二看快慢

30:2S,10大格60:1S,5大格75:0.4S4大格100:0.6S3大格三看胖瘦

QRS波時限四看細節

三波兩段兩間期心率估算法一個RR間期的大格數心率1300215031004755606507.540…………

快慢綜合癥傳導阻滯病竇綜合癥竇性停搏竇性心動過緩八、緩慢性心律失常ECG:竇性心律，頻率<60次/分治療：無癥狀者無需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏1、竇性心動過緩緩慢性心律失常2、竇性停搏定義：竇房結在一段時間內停止發放沖動。臨床表現：過長時間的竇性停搏，可出現黑曚、短暫意識障礙或暈厥，嚴重者可發生阿斯綜合征，甚至死亡。ECG：長間期內無P波發生，或P波和QRS均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。緩慢性心律失常3、房室傳導阻滯

定義：指房室交界區脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。臨床表現：

I°AVB常無癥狀，

II°AVB可有心悸與心搏脫漏，

III°AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等。Ⅰ度AVB

ECG：

P-R間期大于0.20S,無QRS波群的脫落。節律規則，心率正常緩慢性心律失常Ⅱ度I型AVB（文氏現象）

ECG：

P-R間期逐漸延長,直至QRS波群脫落，心房節律規則；心室節律不規則；一般心室率較慢。緩慢性心律失常Ⅱ度II型AVB

ECG：P-R間期固定,可正常或延長,間歇性的QRS波群脫落節律規則，數個P波才有一個QRS波群。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢緩慢性心律失常Ⅲ度AVB

ECG：P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無關。P波頻率大于QRS波群。一般心室率較慢緩慢性心律失常4、病態竇房結綜合征定義：由竇房結及周圍組織病變導致竇房結功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。心電圖表現：持續而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

緩慢性心律失常病態竇房結綜合征臨床表現：與心動過緩相關的心腦臟器供血不足的表現如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器

3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥緩慢性心律失常八、緩慢性心律失常的護理護理評估病情觀察一般護理應急護理護理要點九、護理

心律失常類型：Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB、竇性停搏、長間隙>3秒心室率：<40次/分癥狀：有黑朦、暈厥史1、護理評估緩慢性心律失常重視無癥狀有風險的病人！2.一般護理休息與活動：對不嚴重的心律失常病人，鼓勵其正常工作和生活，采取健康的生活方式。嚴重心律失常病人，需臥床休息，加強生活護理。指導病人感覺心悸不適時，避免采取左側臥位，以免加重不適感。飲食護理：攝入富含纖維素的食物，保證每日飲水量，以預防便秘的發生。避免飽餐及攝入濃茶，咖啡等誘發心律失常的興奮性食物。2.一般護理吸氧：根據病人心律失常類型及缺氧癥狀，對伴有血流動力學障礙出現胸悶，發紺的病人，給予低流量氧氣吸入用藥護理：熟悉常用抗心律失常藥物的名稱及作用，遵醫囑正確使用抗心律失常藥物，用藥后注意觀察心電變化。2.一般護理心理護理：做好健康宣教，消除病人對心悸感的恐懼。并告知病人情緒不良也是導致心律失常的誘因之一，應學會自我調節，盡量保持輕松的心態。。護理

開放靜脈通道吸氧提高心室率藥物的準備與應用心源性暈厥的應對起搏器安置術的準備3、護理應急準備護理4、病情觀察*心率

應密切關注心率的變化。當發現HR低于40次/min或者心電監護示波上心臟停搏超過3s應立即報告醫師并做好急救準備。血壓

當患者的BP低于90/60mmHg時尤其患者出現面色蒼白、脈搏細速、四肢濕冷、尿量減少等休克表現時應立即報告醫師護理4、病情觀察*呼吸

當患者出現呼吸困難時應讓患者吸氧、高枕臥位或者半坐位同時報告醫師。神志密切關注患者有無頭暈、黑朦等癥狀當患者突然出現意識喪失及四肢抽搐時考慮阿-斯綜合征,應立即采取急救措施并報告醫師。護理五、阿-斯綜合征的搶救配合

阿-斯綜合征是由于心跳驟停導致腦缺氧患者出現意識喪失的種臨床綜合征。如不立即搶救患者將死亡。此時需要立即給予患者心外按壓，建立靜脈通道，同時保持患者呼吸道通暢及給氧。配合醫師給予靜脈推注腎上腺素、異丙腎上腺素或阿托品等藥物。腦缺氧時長時頭部給予冰帽保護。床旁放置除顫器備用。護理六、人工心臟起搏器安裝術的護理

術前護理：常規檢查建立靜脈通路備皮密切觀察生命體征加強患者的心理護理術后護理流程安置病人至床上傷口沙袋壓迫6-8小時，觀察傷口有無滲血心電監護

交代體位要求1

按醫囑用藥臥床期間生活護理觀察起搏器功能、傷口、體溫協助下床活動了解起搏測試情況出院指導2(術后平臥或左側臥位，6小時可抬高床頭20-30°臥床12小時后改左側臥位，24小時后下床活動。)病例分析1

患者，王xx，男性，42歲，因反復發作心悸、胸悶、四天而入院，門診心電圖檢查為“Ⅲ度AVB”。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想請假回家，床位醫生、護士不同意，病人強烈要求。醫生讓他向主任請假，但剛到主任辦公室，病人便突然暈厥，抽搐，經緊急搶救后迅速送導管室行臨時起搏器安置術，術后病情穩定。護理總結：

Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB的病人，雖然以前無暈厥，但隨時有可能發生阿斯綜合征，入院后需進行心電監護，臥床休息，禁外出，以防意外。臨床表現：反復短陣室速對血流動力學影響不大，臨床癥狀不多。持續室速常伴隨血流動力學障礙和心肌缺血，臨床癥狀包括低血壓、少尿、呼吸困難、嚴重心絞痛、暈厥、休克甚至猝死。治療原則：（1）無器質性心臟病：非持續性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療.

持續性室速發作：無論有無器質性心臟病，均應治療.（2）有器質性心臟病：

非持續性和持續性室速均治療7、室性陣發性心動過速治療：

終止急性發作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。

預防復發尋找及治療誘發與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟轉律除顫器、導管消融

7、室性陣發性心動過速臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓，聽診心音消失，脈搏摸不到，血壓測不到。若不及時治療，幾分鐘內病人就會死亡。8、心室撲動治療：須立即搶救。8、心室撲動沒有P波，QRS與ST-T無從分辨。但尚有一定的波形時。節律規則，心室率150-250次/分，稱心室撲動快速性心律失常

9、心室顫動ECG:頻率達到250-500次/分，波形及振幅均不規則，呈混亂的波動時稱為心室顫動（根據波形振幅的大小可分為粗顫和細顫）快速性心律失常十一、護理

心律失常類型有無血流動力學障礙（血壓、中心靜脈壓等)以前終止的措施評估電解質情況1、護理評估快速性心律失常2.一般護理休息與活動:臥床休息，避免采取左側臥位，以免加重不適感。飲食護理：攝入富含纖維素的食物，預防便秘的發生。避免飽餐及攝入濃茶，咖啡等誘發心律失常的興奮性食物。2.一般護理吸氧：根據病人心律失常類型及缺氧癥狀，對伴有血流動力學障礙出現胸悶，發紺的病人，給予低流量氧氣吸入。用藥護理：熟悉常用抗心律失常藥物的名稱及作用，遵醫囑正確使用抗心律失常藥物，用藥后注意觀察心電變化。心理護理：安慰患者，減輕其焦慮感。必要時可遵醫囑用鎮靜劑。護理

各種心律失常的類型的識別能力

(尤其是惡性心律失常！）危險分層能力電除顫能力常規應急準備3、護理應急準備護理4、病情觀察*心率及律

嚴密心電監測，正確識別心律失常類型，密切關注心率的變化。做好詳細、準確的護理，及時報告醫生。詢問患者的感覺，重視病人的主訴。血壓

當患者的BP低于90/60mmHg時尤其患者出現面色蒼白、脈搏細速、四肢濕冷、尿量減少等休克表現時應立即報告醫師護理4、病情觀察*呼吸

當患者出現呼吸困難時應讓患者吸氧高枕臥位或者半坐位同時報告醫師。神志密切關注患者有無頭暈、黑朦等癥狀尤其是房顫病人要特別注意！護理五、應急配合

陣發性室上速、房顫、房撲、室速（無明顯血流動力學障礙）發作時常規應急：開放靜脈通道、吸氧、監護用藥護理：用藥速度、反應、效果房顫時，鑒于藥物和電轉復都有較高的栓塞并發癥的發生，應指導病人應用抗凝藥的注意事項。電復律及經導管終止的準備與護理6、射頻消融術的護理術前護理：監測生命體征心率及節律周圍血管動脈搏動常規準備（皮膚等）評估焦慮程度、心理護理觀察傷口有無血舯、出血觀察足背動脈搏動、末梢循環狀態交代術側肢體制動按醫囑用藥協助進食巡視、觀察病情及有無并發癥發生臥床期間生活護理指導下床活動、介紹康復知識安置病人至床上（穿刺靜脈者臥床6-8小時，穿刺動脈者臥床24小時。）（常見并發癥為：房室傳導阻滯、栓塞、氣胸、心包壓塞、局部傷口出血及血腫。）術后護理流程護理五、應急配合

室速（伴意識喪失）、室顫發作時準確判斷基礎生命支持持續心肺復蘇至除顫邊搶救邊通知醫生進一步生命支持室速（伴意識喪失）、室顫發作時室顫，室撲發生時，立即進行有效地胸外按壓，呼叫醫生和其他護士，迅速準備除顫器進行非同步除顫，一般為360J（單相波），200J(雙相波）。轉為竇律后，遵醫囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。室顫/無脈搏室速處理程序

病例分析3患者，陳xx，女，72歲。因反復發作心悸3年，一周前于站立時突然暈倒在地。上午無明顯誘因下出現心悸而來院診斷為“室上速伴右束支阻滯”以心律平70mg轉復。入院后持續心動過速，繼用心律平轉復無效。給予異搏室5mg靜推，心動過速糾正，但出現長R—R間歇。頻率50—60次/分，Bp88/60mmHg，立即給予阿托品，多巴胺靜滴，轉為竇性心律。

病例分析4患者，王某，為風心，二狹，出現預激伴房顫，用西地蘭靜推無效時改用心律平靜推，推至50mg時突然心跳停止至一直線，立即給予搶救后轉為竇性。

護理總結：

1、快速性心律失常藥物糾正時，需在心電監護下進行，靜推藥物時速度要緩慢，同時密切觀察心電圖變化。

2、對一些長期發作的快速性心律失常，尤其是老年病人，竇房結功能差，要防止要用心律失常糾正時出現竇性靜止。快速性心律失常的臨床護理路徑

評估：心律失常類型、血壓、癥狀、以前終止的措施↙↓↘室上性心動過速室速、室顫發作時快速性心律失常發作間隙期房顫、房撲發作時↓↓↓··吸氧準確判斷心電示波抗心律失常藥物治療的護理開放靜脈通道基礎生命支持心理護理↓持續心肺復蘇直至除顫↙↘↓用藥護理：