第十章護理安全曹學云教學目標掌握醫院常見患者安全損傷的類別掌握保護具的適用范圍和使用原則掌握影響患者安全的因素和醫院常見的不安全因素掌握患者安全防護的基本原則和發生患者安全意外的一般處置原則熟悉患者安全評估的內容熟悉常見護士職業安全的種類和影響因素第一節患者安全一、概述二、影響患者安全的因素三、患者安全的評估與防護四、保護具的運用一、概述

1、患者安全WHO于2009將患者安全定義為：“患者安全是指將衛生保健相關的不必要傷害減少到可以接受的最低程度的風險控制過程”。2、患者安全的相關概念：醫療相關損害損害意外失誤（二）患者安全的發展1.患者安全是一個嚴肅的全球公共衛生問題。近年來，各國越來越清楚地認識到增進患者安全的重要性。2002年，世衛組織會員國在世界衛生大會上商定了關于患者安全的決議。2.統計數字表明，在發達國家，每10名患者即有1名患者在接受醫院治療時受到傷害。傷害可因一系列失誤或事故發生。3.在發展中國家，患者在醫院受到傷害的可能性高于工業化國家。在一些發展中國家，與衛生保健有關的感染的風險比在發達國家高出20倍。4.手部衛生是減少與衛生保健有關的感染和提高抗菌能力的最基本措施。5.在發展中國家，至少有50%的醫療設備不能使用或只能部分使用。設備不能使用，往往是因為缺乏技能或商品。因此，就難以進行診斷或治療。這就導致了不合標準的或有害的診斷或治療，給患者安全帶來威脅，可能造成嚴重傷害或死亡。6.在一些國家，使用未經消毒即重復使用的注射器或針頭進行的注射，比例高達70%。這對數以百萬計的人造成了感染。每年，不安全的注射導致130萬例死亡，這主要是由于血源性病原體傳播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。7、患者的經驗及其健康是患者安全運動的核心。世界患者安全聯盟正與40名宣傳員合作，推動加強衛生保健安全，這40名宣傳員過去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。二、影響患者安全的因素（一）衛生系統因素2009年患者安全目標（二）醫院管理因素1、患者的安全文化2、衛生產品、設備安全3、醫院工作環境設置（三）醫護人員因素（四）患者因素（五）社會和文化因素三、患者安全的評估與防護（一）患者安全評估1、患者個體危險因素的評估：患者的個人特點患者身心健康狀態患者的感覺功能疾病診治患者對環境的熟悉度患者既往就醫經歷2、環境危險因素的評估（二）患者安全防護1、醫院常見不安全因素：物理性損傷化學性損傷生物性損傷心理性損傷醫源性損傷物理性損傷及防范物理性損傷包括：機械性溫度性壓力性放射性損傷

（1）機械性損傷：常見的有跌傷、撞傷、阻塞等損傷。對昏迷、神志不清、躁動不安的患者及嬰兒可用床欄保護，必要時可用約束帶，對年老體弱，行動不便的患者應給予攙扶；病室內地面應注意保持干燥、整潔、物品放置穩妥；患者常用物品應放在其容易拿取處；走廊、浴室、廁所應設置扶手，供患者活動不便時使用；浴室和廁所還應設置呼叫系統，以利患者必要時使用；在精神科病房，應注意將刀片、剪刀等銳器、鈍器收藏好，不讓患者接觸到。應用各種導管、器械進行操作時，應掌握操作規程，動作輕柔，防止損傷患者皮膚粘膜。妥善固定導管，注意保持引流的通暢。（2）溫度性損傷：常見的溫度性損傷有熱水袋、熱水瓶所致的燙傷；易燃易爆物品，如氧氣、煤氣、酒精、汽油等所導致的各種燒傷，各種電器如烤燈、高頻電刀等所導致的灼傷；應用冰袋等所導致的凍傷等。護理人員在應用冷、熱療法時，應嚴格掌握操作要求，注意觀察局部皮膚的變化，鼓勵患者及時反映不適，對于小兒或容易受傷的患者（如意識不清或使用鎮靜劑者）在熱療期間有專人陪伴；對易燃易爆的物品應妥善保管，并設有防火措施，對醫院內各種電器設備應經常檢查，及時維修。（3）壓力性損傷常見的有因骨突處長期受壓所致壓瘡；因打石膏或用夾板固定過緊，形成局部壓瘡；因高壓氧艙治療不當所致氣壓傷；因輸液不當所致肺水腫等，都為壓力性損傷。加強對危重患者或長期臥床患者的護理，定時翻身、按摩、以促進受壓部位的血液循環；注意觀察用石膏夾板固定的患者其局部皮膚的變化，如皮溫、皮膚顏色等有無異常；應用高壓氧艙治療時，應掌握適應證，治療時逐漸加壓或減壓，并注意觀察副反應。輸液時應根據病情，掌握輸液的速度及壓力，密切觀察輸液反應等。（4）放射性損傷各種放射性治療如深部X射線、60Co、直線加速器等療法是治療腫瘤的一個有效的局部治療手段。但如治療過程中處理不當，可導致放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，甚至導致死亡在使用X射線及其他放射性物質進行診斷或治療時，要對在場人員采取適當的保護措施，如穿鉛衣外套、手套等進行保護。對于接受放射性診斷或治療的患者，應盡量減少患者身體不必要的暴露，保持照射野的標記，同時要正確掌握照射劑量和時間。對患者進行教育，保持接受發射部位皮膚的清潔干燥，避免搔抓、用力擦拭和用肥皂擦洗皮膚等。化學性損傷及防范應用各種化學性藥物時，由于藥物劑量過大或濃度過高，用藥次數過多、方法不合理、配合不當，甚至用錯藥均可引起化學性損傷。護理人員應具備一定的藥理知識，掌握常用藥物的保管原則和藥療原則；用藥時，嚴格“三查七對”，藥物應新鮮配制，注意配伍禁忌。生物性損傷及防范生物性損傷包括微生物及昆蟲等對患者所造成的傷害。前者系交叉感染所致，如傷口感染、呼吸道感染、腸道感染等。其預防原則為控制感染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。具體措施為嚴格執行消毒隔離制度，遵守無菌技術操作原則，加強危重患者的護理、增強患者的體質等。昆蟲損害在醫院也常見，如蚊、蠅、虱、蚤、蟑螂等，昆蟲叮咬，不僅攪擾睡眠，嚴重影響患者休息，還可導致過敏性傷害，更重要的傳播疾病，應采取有力措施予以消滅并加強防范。心理性損傷及防范患者對疾病的認識和態度及醫護人員對患者的行為和態度等均可影響患者的心理，甚至會導致患者心理損傷的發生。護士應以高質量的護理行為取得患者的信任，與患者建立良好的關系，并幫助患者與周圍人群建立和諧的人際關系；注意對患者進行有關疾病知識的健康教育，并引導患者采取積極樂觀的態度對待疾病。醫源性損傷及防范無論是物理性、化學性、生物性還是心理性損傷，如果是由于醫護人員言談及行為上的不慎，或操作上的不當、失誤而造成患者心理或生理上的損害，均為“醫源性損害”。如有些醫務人員對患者不夠尊重，語言欠妥當，缺乏耐心，使患者心理上難以承受而造成的痛苦。還有個別醫務人員因責任心差、工作疏忽導致醫療差錯、事故的發生，輕者使患者病情加重，重者甚至危及生命。對此，醫院要加強思想道德教育，培養醫護人員良好的醫德醫風，提高素質，嚴格執行各項規章制度和操作規程，做到有效的防范，保障患者的安全。2、患者安全防護的基本原則開展患者安全危險性常規性評估采取有效措施保護患者安全妥善保管、規范使用各種醫療設備、儀器和器械制定常見安全問題的應急預案加強對患者和家屬的安全教育創設積極、開放的患者安全文化3、患者安全意外的一般處置原則（1）損失抑制優先原則（2）溝通互動為重原則（3）學習警示為重原則4、醫院常見安全意外的防護（1）跌倒和墜床（2）用藥錯誤（3）患者身份辨識錯誤（4）患者轉運意外（5）導管意外四、保護具的運用（一）適用范圍1、兒科患者2、墜床高?；颊?、施行了某些手術的患者4、皮膚瘙癢者5、精神疾患者6、長期臥床、極度消瘦、虛弱及其他壓瘡易發者（二）使用原則1、應向患者及家屬說明使用保護具的原因、目的和方法，取得同意及配合2、保護性約束措施只能短期使用，使用時應保證肢體各關節處于功能位置，保證患者安全、舒適3、應預防被約束部位發生血液循環障礙或皮膚破損4、確定患者可隨時與醫護人員聯系5、記錄使用保護具的原因、目的、時間、每次觀察結果、護理措施及解除約束的時間。第二節護士職業安全與防護一、相關概念1、護士職業安全2、護士職業暴露3、護士職業危害4、護士職業防護二、護士職業安全因素及防護（一）生物性危害及防護1、生物性危害因素主要包括細菌、病毒、支原體等微生物。2、防護措施生物性危害因素的防護是屬于醫院感染控制的范疇，其基本的防護措施在于進行標準預防。（二）物理性危害因素及防護1、物理性危害因素防護2、防護措施以銳器傷為主（三）化學性危害因素及防護1、化學性危害因素主要表現為化學藥物的暴露和損傷。臨床上可能造成化學性危害的危險因素主要有消毒劑、麻醉劑及麻醉廢氣、各種藥品（特別是抗腫瘤藥物）2、防護措施（四）人體工效學危險因素及防護（五）心理社會性危害因素及防護第十一章

入院和出院護理學習目標掌握分級護理的分級、適應對象及主要護理內容掌握病人的入病區后的護理熟悉病人入、出院后的床單位處理了解病人出院前的護理準備及有關文件的處理了解家庭病床的概念、收治對象和主要護理工作第一節入院護理患者經門診或急診醫生診查后因病情需要，診查醫生建議住院治療并開出住院證后，由護理人員對其進行的一系列護理活動目的使患者和家屬感到受歡迎與被關心，消除緊張、焦慮等不良情緒。協助病人了解和熟悉環境，滿足患者的心理需要觀察與評估患者情況滿足病人的合理需求，調動患者配合治療護理的積極性做好健康教育，滿足病人對疾病知識的需求一、入院程序辦理入院手續：憑住院證到住院處辦理，繳納住院保證金，辦理醫保通知病房：準備接收新病人病區無空床時一般病人辦理待床手續急診病人設法安排入院需急診手術的病人，先手術后辦理一、入院程序衛生處置安排理發、沐浴、更衣、剪指（趾）甲等免浴：危重、分娩病人有虱蟣者，先行滅虱處理傳染病或疑傳染病者在隔離室處置換下的衣服和不需用的物品（包括貴重錢物）交家屬帶回，或存住院處一、入院程序護送病人入病區住院處護士攜帶病歷護送病人入病區入院方式：步行、輪椅、平車或擔架注意事項護送時保暖，不中斷輸液或給氧安置合適臥位，保證病人安全向病區護士做好交班適用對象

嚴重創傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷，以及某些嚴重內科疾病護理內容專人24小時護理制定護理計劃，執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎護理，確保病人安全

特別護理

適用對象病情危重，需絕對臥床休息的患者：各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產兒等護理內容

每15～30min巡視病人一次，觀察病情制定護理計劃，執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄做好基礎護理，嚴防并發癥，滿足身心需求一級護理

適用對象病情較重，生活不能自理的患者：大手術后病情穩定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等護理內容每l～2h巡視一次，觀察病情常規護理必要的生活及心理協助二級護理

適用對象病情較輕，生活基本自理的患者：一般慢性病，疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等

護理內容巡視病人2次/d，觀察病情常規護理健康指導三級護理

三、患者單位的準備患者單位是指醫療機構提供給患者使用的家具與設備。它是患者住院時休息、睡眠、飲食、排泄、活動與治療的最基本的生活單位。第一節患者入院的護理——（一）床單位的設備床上桌（三）鋪床法舒適安全實用耐用病床要求：第一節患者入院的護理——鋪床法備用床暫空床麻醉床臥床患者更換床單法（一）備用床目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新患者。[操作前準備]護士準備用物準備（床褥、大單、被套、棉胎、枕套、枕芯）環境準備

攜用物至床旁移床旁桌椅檢查床墊鋪床褥移用物至床尾椅套枕套移回床旁桌椅套被套[操作步驟]鋪大單床角的包法符合鋪床的實用、耐用、舒適、安全原則大單中縫與床中線對齊，四角平整、緊扎被頭充實，蓋被平整、兩邊內折對稱枕頭平整、充實，開口背門注意省時、節力病室及患者單位環境整潔、美觀[注意事項]（二）暫空床目的：供新入院患者或暫時離床患者使用；保持病室整潔。（三）麻醉床目的：1.便于接收和護理麻醉手術后的患者；

2.使患者安全、舒適，預防并發癥；

3.避免床上用物被污染，便于更換。麻醉床用物同備用床，另加橡膠單、中單各兩條;麻醉護理盤

治療巾內：開口器、舌鉗、通氣導管、牙墊、治療碗、氧氣導管或鼻塞管、吸痰導管、棉簽、壓舌板、平鑷、紗布數塊無菌巾外：電筒、血壓計、聽診器、治療巾、彎盤、膠布、護理記錄單和筆鋪床操作步驟：1.根據病人的麻醉方式和手術部位，按需鋪橡膠單和中單。2.將蓋被三折疊于一側床邊，開口向門。3.枕頭橫立于床頭，開口背門。4.麻醉護理盤放置于床旁桌上。5.床尾椅放于背門的一側。方法鋪床法注意事項在病人進餐或治療時應暫停鋪床用物準備要齊全，并按使用順序放置，減少走動次數操作中動作要輕穩，避免塵埃飛揚操作中注意節力原理鋪床法中節力原理身體靠近床邊，上身直立，兩腿前后分開，以擴大支撐面稍屈膝，身體重心降低，增加穩定度操作時使用肘部力量避免無效動作先床頭后床尾、先近側后對側（四）臥床患者更換床單法目的用物準備環境準備保持患者清潔舒適預防壓瘡病室內無患者進餐或治療按季節調節室內溫度大單中單被套枕套床刷及床刷套需要時備清潔衣褲方法備齊用物查對解釋移開床旁桌椅鋪近側單掃床鋪單更換被套整理歸位移枕翻身撤各污單更換枕套

卷單掃床松被翻身各單的折疊方法1.大單（縱折法）：反面在外，縱向對折兩次后，再橫向對折。2.被套（橫折法）：正面在外，橫向對折兩次后，邊與中線對齊，再將兩端分別縱向向中線對折。3.棉胎：縱向3折后，再橫向S形折疊。4.床褥：橫向S形3折后，再縱向對折1次。5.中單：反面在外，橫向對折兩次后，邊與中線對齊，再對折。6.橡膠中單：同中單。第二節出院護理目的協助患者盡快適應社會生活和原來工作，遵醫囑按時接受治療或定期復診指導病人辦理出院手續清潔、整理床單位一、出院方式同意出院自動出院轉院疾病好轉或痊愈，醫生認為可出院回家休養者；或由病人提出，經醫生同意出院，由醫生開出出院醫囑疾病尚未痊愈仍需住院治療，而病人或親屬主動要求出院，須在病案上簽“自動出院”，然后由醫生開出“自動出院”醫囑轉往其他醫院診治，經病人及家屬同意后，醫生開出出院醫囑死亡進行健康教育和出院指導通知患者和親屬，做好出院準備飲食指導服藥指導休息及功能鍛煉復查隨訪征求患者意見辦理出院手續（一）出院前一日護理二、出院護理結算住院費用，填寫出院通知單，辦理出院手續出院帶藥，指導用藥協助整理用物護送出院

停止醫囑：在體溫單40～42℃之間，在相應時間欄內，用紅鋼筆豎寫出院時間（二）出院當日護理登記出院，填寫出院患者登記本注銷卡片，如診斷卡、床尾卡、服藥單、注射單、飲食單和治療單等整理病案，交病案室保存處理床單元處理床單元撤污單，放污衣袋內，送洗衣房床墊、褥、枕芯、棉胎曝曬６h，或用紫外線照射消毒床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭，臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡病室開門窗通風鋪備用床傳染病者，按傳染病終末消毒法處理家庭病床醫療機構為了最大限度地滿足社會醫療需求，派出醫護人員，選擇適宜在家庭環境中醫療和康復的病種，讓患者在自己熟悉的環境里，在家人陪伴照顧下接受治療和護理收治對象和范圍恢復期患者慢性病患者到醫院就診有困難的患者護理工作提供治療和護理指導和協助患者進行功能鍛煉健康教育心理護理解決健康問題聯系醫院進行檢查和治療第三節運送患者的技術一、人體力學在護理工作中的應用人體力學是運用力學原理、有關定律和相關機械運動原理研究維持和掌握身體的平衡及協調變換姿勢的一門科學。（一）杠桿原理

杠桿是利用直桿或曲桿在外力作用下，能繞桿上一固定點轉動的一種簡單機械。根據杠桿上的力點、支點和阻力點的相互位置不同，杠桿可分為三類。

杠桿作用——平衡杠桿支點在動力點和阻力點之間的杠桿稱平衡杠桿杠桿的動力臂與阻力臂等長，也可不等長例如，人的頭部在寰枕關節上進行低頭和仰頭的動作杠桿作用——省力杠桿阻力點在動力點和支點之間的杠桿稱省力杠桿杠桿的動力臂總是比阻力臂長，所以省力例如，人用腳尖站立時杠桿作用——速度杠桿動力點在阻力點和支點之間的杠桿稱速度杠桿杠桿的動力臂總比阻力臂短，因而費力，使用的目的在于工作方便是人體最常見的杠桿作用例如，用手臂舉起重物時的肘關節運動平衡與穩定物體的重量與穩定度成正比支撐面的大小與穩定度成正比物體的重心高度與穩定度成反比

重力線必須通過支撐面才能保持人或物體的穩定

2.人體力學的應用

1.利用杠桿作用2.擴大支撐面3.降低重心

4.減少身體重力線的偏移

5.盡量使用大肌肉或多肌群

6.使用最小肌力做功二、平車運送術【目的】運送病情重的臥床病人的入院、出院、檢查、治療、手術或轉運【評估】病人的一般情況病人的認知反應平車性能【操作前準備】用物準備：平車（上置以被單和橡膠單包好的墊子和枕頭），帶套的毛毯或棉被－如為骨折患者，應有木板墊于平車上，并將骨折部位固定穩妥；－如為頸椎、腰椎骨折患者或病情較重的患者，應備有帆布中單或布中單?；颊邷蕚洌毫私獍徇\的步驟及配合方法環境準備：寬敞，便于操作護士準備：衣帽整潔，洗手，戴口罩二、平車運送法平車運送法挪動法病情許可，能在床上配合者移床旁桌椅，松開蓋被，幫助病人移向床邊推平車緊靠床邊上車順序：上身、臀部、下肢下車順序：下肢、上半身蓋被包裹病人，露出頭部，上層邊緣向內折平車運送法單人搬運法用于兒科病人，或體重較輕者平車推至床尾，使平車頭端和床尾成鈍角一手從腋下伸至肩部外側，另一手托大腿下囑病人：雙臂交叉依附于搬運者頸部托起病人移步轉身，輕放于平車，蓋被平車運送法兩人搬運法不能自行活動或體重較重者準備病人移至床邊護士甲：一手托頭頸肩部，另一手托腰部乙：一手托臀部，另一手托腘窩平車運送