骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

(Tuberculosisofboneandjiont)第一節(jié)概論☆一般發(fā)病情況：☆好發(fā)年齡及規(guī)律：兒童與青少年，30歲以下占80%左右?！罴怪?0%→膝→髖→肘關(guān)節(jié)。病理：臨床表現(xiàn)：1、起病情況、結(jié)核中毒癥狀2、部位3、疼痛4、局部腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)畸形、肌萎縮等5、寒性膿腫、竇道及瘺管形成6、合并混合感染及內(nèi)臟器官功能衰竭7、脊髓壓迫癥狀8、病理性骨折、脫位9、后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血WBCESR增高膿液結(jié)核菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，且陽(yáng)性率低PCR檢測(cè)影像學(xué)檢查：X線檢查CTMRI核素骨掃描超聲波檢查關(guān)節(jié)鏡檢查治療：

早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥、全身治療結(jié)合局部治療。（一）全身治療：1、支持療法：2、抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；③膿腫縮小乃至消失，無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次ESR都正常；⑤起床活動(dòng)1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。（二）局部治療：在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。1、局部制動(dòng)2、局部注射3、手術(shù)治療⑴切開(kāi)排膿⑵病灶清除術(shù)：通過(guò)手術(shù)方法，將病變部位內(nèi)的膿腫、死骨、干酪樣物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織徹底清除。手術(shù)指征：①病灶內(nèi)有大量死骨及膿腫②竇道形成且經(jīng)久不愈合③單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力過(guò)高者④單純滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不好，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者⑤脊柱結(jié)核合并脊髓壓迫者禁忌癥：①病人其它重要臟器合并結(jié)核難以耐受手術(shù)者②混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者③合并其它重大疾病不能耐受手術(shù)者術(shù)前抗癆治療2~4周，藥物治療有效。⑶其它手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形、截骨等。第二節(jié)脊柱結(jié)核

(Tuberculosisofspine)一、脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，腰椎→胸椎→胸腰段→腰骶段→頸椎，骶尾椎發(fā)病較少見(jiàn)。單發(fā)多見(jiàn)，有少數(shù)可以有跳躍性發(fā)病。病理：1、中心型椎體結(jié)核：兒童多見(jiàn)，以死骨、骨洞、病理性壓縮骨折多見(jiàn)。2、邊緣型椎體結(jié)核：成年人好發(fā)，椎間隙改變?yōu)樘卣?，寒性膿腫常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：起病情況疼痛活動(dòng)受限（拾物試驗(yàn)陽(yáng)性）寒性膿腫影像學(xué)檢查：1、X線2、CT檢查3、MRI檢查診斷與鑒別診斷：1.強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)2.化膿性脊柱炎(pyogenicspondylitis)3.腰椎間盤突出癥(herniaofintervertebraldiscs)4.脊柱腫瘤(tumoursofspine)5.嗜酸性肉芽腫(eosinophilicgranuloma)6.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病治療：1.一般治療：藥物、支持等。2.手術(shù)治療：①切開(kāi)排膿②病灶清除根據(jù)不同部位病變，采取不同手術(shù)入路對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除，如清除病灶后骨質(zhì)缺損較大，需同時(shí)進(jìn)行椎間植骨融合。③矯形術(shù)主要糾正脊柱后凸畸形。二、脊柱結(jié)核并發(fā)截癱

約有10%脊柱結(jié)核病人合并截癱，胸椎→頸椎，附件結(jié)核也可以導(dǎo)致截癱。發(fā)病機(jī)理：☆

早期癱瘓（病變活動(dòng)型癱瘓）☆遲發(fā)性癱瘓（病變靜止型癱瘓）臨床表現(xiàn)和診斷：全身和局部表現(xiàn)脊髓受壓的臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)束帶感，運(yùn)動(dòng)障礙→感覺(jué)障礙→大、小便功能障礙。影像學(xué)檢查治療：▲手術(shù)治療為主，但對(duì)于部分病人不能耐受手術(shù)者，可先采取非手術(shù)治療，待病人情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)?！中g(shù)方法選擇▲預(yù)后第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

(Tuberculosisofhip)占第三位。病理：

單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核→寒性膿腫→病理性脫位。臨床表現(xiàn)：結(jié)核病癥狀髖部疼痛、跛行髖周圍寒性膿腫、竇道形成病理性脫位影像學(xué)檢查：X-ray：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄、邊緣性骨質(zhì)破壞、呈毛玻璃樣改變、骨洞及死骨影、病理性脫位及畸形位強(qiáng)直。CT與MRI檢查：可比較早發(fā)現(xiàn)病灶，還可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液情況。診斷與鑒別診斷：

典型病史+臨床表現(xiàn)+影像學(xué)改變。1、暫時(shí)性滑膜炎：多發(fā)生在7歲以下。2、兒童股骨頭骨軟骨?。篨線有特征性改變。3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病特點(diǎn)可資鑒別。4、化膿性關(guān)節(jié)炎：病源學(xué)檢查。治療：全身治療局部治療：患肢皮膚牽引、石膏固定；滑膜切除術(shù)和/或病灶清除術(shù)晚期可以行關(guān)節(jié)融合術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）截骨矯形術(shù)第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核

(Tuberculosisofknee)

占第二位。病理：※滑膜病變→全關(guān)節(jié)結(jié)核※寒性膿腫→竇道※病理性半脫位→脫位※關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形和纖維性強(qiáng)直

臨床表現(xiàn)：全身情況局部情況晚期并發(fā)癥影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡檢查：X-ray：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及髕上囊腫脹→關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨破壞→關(guān)節(jié)間隙消失。CT及MRI：更清晰地顯示病