2023年6月16-30日院感質量檢查通報內容（2023-12）院感管理質量督查通報多重耐藥菌多部門聯合督查通報手衛生依從性專項調查通報院感病歷質量督查通報行政（院感）查房問題通報院感專職人員走進科室感控信息院感辦2023-06-30院感管理質量督查通報（一）重點部門質量督查通報督查時間：2023-06-2715:00-16:30督查人員：醫用織物周轉庫房：清潔消毒：清潔消毒記錄表提前簽字（6月27日-30日）。各區域紫外線燈日常監測記錄本無累計時間記錄。使用分裝的含氯消毒劑，不知濃度、效期；無濃度監測試紙，不知道使用的含氯消毒劑濃度。（二）病區院感質量督查通報督查時間：2023-06-2009:00-09:45督查人員：眼科：治療準備間的管理：棉簽無開啟日期。病房管理：布巾使用未做到一床一巾（使用毛巾9條，在院病人22人），科室對一床一巾的使用無監管。組織管理：院感小組活動記錄本手衛生質量考評匯總表5月份未記錄。督查時間：2023-06-2709:00-11:00督查人員：產三科：醫療廢物管理：護士站有一醫療廢物垃圾袋未使用專用醫廢垃圾桶。手衛生管理：提問保潔員手衛生方法不熟悉。消毒隔離：保潔員84消毒液配置不規范（未配備量杯）。中醫科：組織管理：院感小組活動記錄本，第一季度評價表未評價。5月份醫療組院感培訓未記錄。未建立實習生培訓資料。督查時間:2023-06-2715:00-16:30督查人員：神經內三科：監控小組活動記錄本：院感安全生產月活動資料整理不及時。2023年第一季度科室自查總結未見。風險評估管理：上半年風險評估：缺少對風險事件的主要原因分析（德爾菲法）。（三）醫療廢物質量督查通報督查時間：2023-06-2009:45-10:30督查人員：張蘇影顧瑤李敏韋玲醫廢暫存點（南區）：紫外線記錄本的燈管啟用時間記錄混亂，存在涂改現象。2023年1月1日更換紫外線燈管時未進行監測強度。醫療廢物垃圾袋外未黏貼標識。二、多重耐藥菌多部門聯合督查通報督查時間：2023-06-2808:30-09:30督查人員：腎內科：醫療廢物：使用中醫療垃圾袋無標識。消毒隔離：浸泡體溫計的含氯消毒液配置時間為6月25日。病歷書寫：個案登記表填寫不完整。管床醫生未及時下達接觸隔離醫囑。病程中無記錄分析。保留導管的患者血培養應至少采集1套靜脈外周血培養，同時盡快采集等量的1套導管血培養，該患者只采集1套導管血培養。提問床位醫生多重耐藥菌防控要點：回答不完整。要求：如確認MRSA引起的相關血流感染應首選萬古霉素治療。不能滿足單間隔離者，床邊隔離應選病室內側床位。康復醫學科：醫療廢物：患者床旁生活垃圾桶外套醫療垃圾袋。消毒隔離：保潔員對多重耐藥菌患者環境物表清潔順序不了解。體溫計未歸納放置，床頭桌上治療盤墊巾有血漬未及時更換。藥劑：床位醫生未及時復查尿常規及尿沉渣。病室各患者物品擺放均較凌亂，要求整理歸納。三、手衛生依從性專項調查通報（一）手衛生依從性專項調查：調查時間：2023-06-20眼科：（依從率71.4%；正確率80%）護士3人：手衛生指征4次，執行3次，操作正確3次。實習生2人：手衛生指征3次，執行2次，操作正確1次。調查時間：2023-06-27神內三科：（依從性91.7%，正確率90.9%）醫生2人：手衛生指征4次，執行4次，操作正確4次。護士2人：手衛生指征5次，執行5次，操作正確4次；。實習生1人：手衛生指征3次，執行2次，操作正確2次。小結：1.本次調查2個科室，調查總人數10人，手衛生指征19次，執行16次，操作正確14次，手衛生依從率為84.2%，正確率87.5%。2.具體人群依從率：醫生2人，手衛生指征4次，執行4次，正確4次，依從率100%，正確率100%。護士5人，手衛生指征9次，執行8次，正確7次，依從率88.9%，正確率87.5%。實習生3人，手衛生指征6次，執行4次，操作正確3次，依從率66.7%，正確率75%。三、具體執行情況：接觸患者前5次，執行5次，依從率為100%。接觸患者后2次，執行2次，依從率為100%。接觸患者周圍環境后5次，執行2次，依從率為40%。暴露患者體液風險后4次，執行4次，依從率為100%。清潔、無菌操作前3次，執行3次，依從率為100%。四、院感病歷質量督查通報抽查時間：2023-06-2714:30-16:00抽查人員：本次隨機抽查6月15-25日時間段的病歷，共47份。13份填寫不完整，占比27%。具體內容如下：神外ICU：抽查7份在院病歷，醫院感染調查表2份填寫不完整。張啟紅230902656月16日入院，6月17日醫囑應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，6月26日醫囑應用布地奈德，使用抗菌藥物未勾選；免疫抑制劑、激素未勾選。胡近國230928426月21日入院，既往高血壓病史，6月21日醫囑留置胃管、導尿管留置、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、引流管護理，6月22日醫囑應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，慢性疾病未勾選；內鏡、胃管未勾選；泌尿道插管未勾選；氣管插管未勾選；使用呼吸機未勾選；各種引流未勾選；使用抗菌藥物未勾選。眼科：抽查20份在院病歷，醫院感染調查表6份填寫不完整。謝貴實220299106月22日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾選。沈靜220771876月16日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾選。常桂榮230945806月25日入院，64歲，既往高血壓病史，≤3歲、≥60歲未勾選；慢性疾病未勾選。李敬軍230944206月25日入院，73歲，≤3歲、≥60歲未勾選。張兆付230895086月15日入院，68歲，≤3歲、≥60歲未勾選。張陳氏230677116月15日入院，76歲，≤3歲、≥60歲未勾選。急診醫學科病區：抽查20份在院病歷，醫院感染調查表5份填寫不完整。陳小芳230941056月24日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未勾選。孫解放230939596月24日入院，6月25日醫囑應用磷霉素鈉，使用抗菌藥物未勾選。連棲穎230935206月23日入院，6月24日醫囑應用磷霉素鈉，使用抗菌藥物未勾選。柳桂榮230908486月17日入院，6月18日醫囑應用磷霉素鈉，使用抗菌藥物未勾選。韓楊氏230942036月24日入院，82歲，既往高血壓病、冠心病、肺氣腫史，6月25日醫囑應用布地奈德，≤3歲、≥60歲未勾選；慢性疾病未勾選；免疫抑制劑、激素未勾選。五、院感專職人員走進科室參加時間：2023-06-2610:00-11:00參加人員：心內二科：主題：院感安全生產月活動之：開展科室檢出一例多重耐藥菌患者何如處置的演練（科室檢出多耐非常少，以練備戰）亮點：科室設計詳細演練流程，包括多重耐藥菌患者定植與感染的鑒別、醫生護士診療操作注意事項、個人防護、轉科、終末消毒等環節。科主任、護士長、監控醫生與護士全程參與處置流程演練，監控小組成員對科室院感工作關鍵點熟知，科室其他人員一并全程觀摩演練。演練結束后針對存在問題，再次頭腦風暴，制定適合科室實際的處置流程。指導建議：根據演練過程發現問題，進一步優化演練方案，形成符合實際工作的處置流程。針對演練，再培訓多重耐藥菌接觸防護措施，有助于培訓效果落實；牢記阻斷多重耐藥菌傳播，主要在于切斷傳播途徑。加強科室保潔人員日常監管，如病房日常清潔消毒、床單元終末處理、醫廢收集等環節。參加時間：2023-06-2708:00-09:30參加人員：產三科：主題：參加科內院感小組活動亮點：制定會議議程，按照議程逐項進行。科主任、護士長、監控醫生、護士及不值班人員全員參與學習討論。監控醫生對多重耐藥菌的防控知識進行解讀，并引用科內具體案例分析，帶領科內成員共同討論學習，以便掌握更規范的防控措施。護士長與監控護士帶領全員共同討論如何提升手衛生依從性，并提出整改措施。科主任全程參與并對多重耐藥菌的防控措施參與討論、總結。建議與要求：“安全生產月”活動已近尾期，未按照活動計劃開展。要求按照計劃保質保量進行。監控小組成員加強對科內手衛生依從性及正確性的培訓與監管。參加時間：2023-06-2708:00-09:00參加人員：牛克李夢君急救中心：主題：科室院感知識培訓與第二季度院感自查工作匯報亮點：監控醫生進行6月份多重耐藥菌管理與環境清潔消毒。監控護士書面分享科室第二季度院感自查工作，自查內容結合科室實際與院感安全生產月活動。科主任、護士長全程參與，并對科室日常管理工作進行講評。指導建議：培訓課件內容結合科室實際工作進行授課，如救護車轉接多重耐藥菌患者怎么進行環境清潔消毒。科室自查工作匯報可以圖文并茂PPT進行，更能讓大家記憶深刻。參加時間:2023-06-2907:00-08:00參加人員：口腔科：主題：口腔科環境衛生學監測存在問題：操作人員對采樣流程不熟悉。采樣物品準備不齊全，如注射器、棉簽、手套等數量配備不足；申請單未提前準備。物表采樣方法錯誤。有規格板，但一次性收集面積不足100㎡即開始留樣。采樣棉簽掰/剪斷過程中存在污染風險。工作要求：操作人員再次學習GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》附件中采樣方法。結合六月安全生產月院級專項培訓《環境衛生學監測技術》，進一步細化科室空氣、物表、醫務人員的手、使用中消毒液、口腔用水等的采樣流程，比如采樣者、助手的具體操作步驟等。做好采樣時間、采樣項目、采樣布點等計劃，按需準備相應物資。操作者應全程嚴格遵循無菌操作規程，及時更換手套、注射器、棉簽等。六、6月份行政（院感）查房問題通報神外二科：安全生產月:培訓要素不齊全，缺少考核。實習生管理:提問一名實習生醫廢分類，回答不完整。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生常見病原學送檢，只回答出培養，回答不全。神外一科：安全生產月:培訓資料整理不及時。實習生管理:提問一名實習生醫廢分類，不知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名護士血培養采集時機，不知曉；提問一名醫生治療性送檢與醫院感染送檢，不知曉。肝膽外科：安全生產月:相關培訓缺少考核。實習生管理:實習生培訓未簽到。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目醫生知曉。胃腸外科·肛腸科：安全生產月:培訓缺少考核，少醫廢培訓。實習生管理:實習生未簽到，一名實習生對醫廢分類不知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢:胃腸外科和肛腸科醫生各一名，3個病原學送檢率不知曉，送檢項目：胃腸外科知曉；采血時機，肛腸科醫生回答不全。甲乳外科：安全生產月:醫廢未培訓（有現場演示）。實習生管理:提問一名實習生，手衛生知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目醫生知曉。神經內一科：多重耐藥菌管理:進行科室檢出一例多耐患者處置演練。安全生產月:進行了相關培訓，但是培訓資料未整理；對醫護人員、保潔人員進行醫療廢物收集現場示教。實習生管理:提問一名實習生手衛生五個時刻，回答不全。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目醫生知曉。內分泌科一病區：安全生產月:醫廢培訓資料整理不及時。環境清潔消毒培訓少考核。實習生管理:提問一名實習生醫廢分類不知曉；職業暴露處置知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目醫生知曉。腎內風濕免疫科：安全生產月:培訓資料個別缺簽字。實習生管理:實習生對手衛生、醫廢、職業暴露知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢:腎內科醫生對3個病原學送檢率不知曉。護士對血培養采集時機知曉。消化內科：安全生產月:相關培訓少簽到與考核；保潔人員培訓針對性不強。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目醫生知曉。神內二：安全生產月:未將保潔質量納入院感日常質量監管范圍。實習生管理:有培訓，回答不熟練。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問2名醫生對3個病原學送檢不知曉，常見項目及采血時機均回答不全；2名護士血標本采集時機，一名回答不全面。婦科：安全生產月：轉運箱內一醫療廢物未鵝頸式封扎。安全生產月資料未看到（在電腦內）。院級培訓課件，科室二級培訓資料不完整。保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：提問實習生手衛生、醫廢內容回答完整。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答不完整。提問一名護士血標本采血時機回答不完整。兒一科：多重耐藥菌管理：提問一名護士多耐防控核心措施回答正確。安全生產月：安全生產月資料不完整。院級課件，科室未進行二級培訓。保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：提問實習生手衛生、醫廢內容，回答不正確。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名醫生病原學檢驗項目回答不完整。兒二科：安全生產月：保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：提問實習生七步洗手法步驟回答不完整。內分泌二病區：多重耐藥菌管理：提問一名護士多耐防控核心措施回答不完整。安全生產月：保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：提問實習生手衛生、醫廢內容，回答不正確。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答不完整。老年科：安全生產月：保潔工作質量未納入日常監管范圍。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答不完整。產一科：安全生產月：保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：提問實習生手衛生、醫廢內容，回答不正確。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答不完整。提問一名護士血標本采血時機回答不完整。產二科：安全生產月：本月未對保潔進行培訓。保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：實習生培訓內容同護理組，建議制定符合實習生學習內容作為培訓資料。產三科：多重耐藥菌管理：提問一名護士多耐防控核心措施回答不完整。安全生產月：安全生產月資料不完整。保潔工作質量未納入日常監管范圍。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答不完整。產四科：安全生產月：安全生產月、保潔培訓資料未看到（在電腦內）。實習生管理：實習生培訓資料未看到（在電腦內），提問實習生醫廢分類不掌握。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血標本采血時機不知曉。產房：多重耐藥菌管理：提問一名護士多耐防控核心措施回答不完整。安全生產月：保潔工作質量未納入日常質量管理記錄。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血標本采血時機回答不完整。新生兒：安全生產月：本月未對保潔進行培訓。保潔工作質量未納入日常監管范圍。實習生管理：科內對實習生未進行培訓。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名醫生病原學送檢率回答不完整。中醫科：安全生產月：安全生產月活動資料未看到（在電腦內）。保潔無培訓內容。實習生管理：科內對實習生未進行培訓。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名醫生病原學送檢率回答不完整。提問一名護士血標本采血時機回答不完整。感染科：多重耐藥菌管理：提問一名護士多耐種類不知曉。安全生產月：安全生產月活動資料未看到（在電腦內）。本月未對保潔進行培訓。保潔工作質量未納入日常監管范圍。骨關節：安全生產月：培訓要素齊全。安全生產月活動未做到全員知曉。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答完整。骨脊柱：安全生產月：醫療廢物桶周邊的地面有散落的針頭。實習生管理：提醒：實習生新轉科，加強對手衛生知識的培訓，操作過程中注意手衛生的執行情況。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名醫生病原學送檢率回答不完整。骨手外·燒傷整形科：多重耐藥菌管理：亮點：將多重耐藥菌作為晨交班的重點項目。安全生產月：安全生產月的培訓資料要素不齊全。保潔工作質量未納入日常監管范圍。鵝頸式捆扎不規范。醫廢周轉箱不清潔。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血培養標本采血時機回答完整。全科醫學科：安全生產月：安全生產月的培訓資料要素不齊全。實習生管理：提問一名實習生手衛生知識回答完整。提醒:加強對實習生的轉科交接環節銜接的管理。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答完整。泌尿外科：安全生產月：有針對護工、保潔員專項培訓，無效果評價。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答較完整。神內三：安全生產月：亮點：建立院感管理安全活動月專項活動提問記錄本。有針對保潔員、護工專項培訓資料，但提問護工對培訓內容不知曉。實習生管理：提問實習生醫療廢物分類回答不完整。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血培養標本采血時機回答完整。呼內一：安全生產月：未見保潔員專項培訓資料。實習生管理：建議：1.將實習生培訓提前至入科時培訓。2.可適當增加培訓課題。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血培養標本采血時機回答完整。呼內二：安全生產月：醫廢管理：周轉箱內醫療廢物垃圾袋鵝頸式捆扎不規范。提問保潔員對培訓內容了解不全。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問醫生病原學送檢率、常見檢驗項目回答完整。心內一：安全生產月：培訓要素不齊全。鵝頸式捆扎規范。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問2名醫生病原學送檢率、常見檢驗項目，其中一名醫生回答不完整。心內二：安全生產月：亮點：有針對保潔員制定的評價標準，聯合多部門繪制視屏。治療室內正在使用中的銳器盒無醫廢標簽。抗菌藥物治療前病原學送檢：提問一名護士血培養標本采血時機回答完整。耳鼻咽喉科：安全生產月:效果評價單是否考核欄勾選為未考核，考核結果勾選合格。實習生管理：提問一實習生醫療廢物分類，僅回答2種。ICU：安全生產月:資料未及時整理。實習生管理：提問一實習生醫療廢物分類，不知曉。實習生培訓資料未及時整理。口腔科·眼科·疼痛科：安全生產月:未見系列培訓資料；無保潔員專項培訓。實習生管理：提問2名實習生手衛生、醫療廢物分類，不知曉。實習生培訓資料未留相關資料。腫瘤放療科：安全生產月:保潔人員培訓要素不齊全，未進行考核。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生三個病原學送檢率，回答不完整。實習生管理：未見實習生培訓記錄。提問一實習生手衛生、醫廢分類，均未掌握（新入科）。康復科：安全生產月:未見系列培訓資料。抗菌藥物治療前病原學送檢:提問一名醫生三個病原學送檢率，回答不完整。提問一名護士血標本采集時機，回答不完整。血液·腫瘤內科二病區：安全生產月:培訓要素不齊全，缺成績單和效果總結。保潔人員有專項培訓，未留相關資料。心胸外科：安全生產月:培訓要素不齊全，缺成績單和效果總結。保潔員、實習生培訓資料建議單獨整理存放。實習生管