肥城市教學研究室王文濤2023年7月31日觀課議課的基本技能與實施策略一、觀課議課與聽課評課的區別及聯系二、觀課議課的基本思路與方法三、提升觀課議課專業技能的途徑與策略

觀課議課的基本技能與實施策略（1）觀課重在“觀”，指運用多種感官以及必要的觀察記錄工具，有效地收集和整理課堂信息；同時還要注意“察”，即通過對課堂教學理性思考，對教學活動的體驗、感悟和分析，獲得對課堂教學的認識與理解；“以學看教”是觀課的基本思想。聽課重在“聽”，主要是師生在教學活動中的有聲語言往來；關注點更多的是教師在課堂上的表現。【案例1】學習金字塔理論（2）觀課教師是帶著明確的目的去觀察課堂的。聽課不是帶著明確的目的去觀察課堂的。一、觀課議課與聽課評課的區別及聯系

1、觀課與聽課（3）觀課圍繞觀課目標搜集信息，在觀課的過程中發現問題，提高議課效益。聽課往往是跟著感覺走，甚至走進課堂前還不知道要聽什么課。（4）觀察課堂時必須精力高度集中。聽課教師在課堂上可以很放松。

【案例2】肥城市首屆教學大比武觀課議課現場（5）觀課要求觀課教師盡量坐在學生中間，這樣可以更好地從學生的視角發現問題。聽課教師則往往坐在教室的最后。一、觀課議課與聽課評課的區別及聯系

1、觀課與聽課（1）議課是圍繞觀課所收集的課堂信息提出問題、發表意見。評課側重對課的好壞下結論、作判斷。【案例3】孫伯中學語文教研組課后會議（2）議課是參與者圍繞共同的話題平等地交流。評課需要在全面分析課堂信息的基礎上，指出教學的主要優點和不足。一、觀課議課與聽課評課的區別及聯系

2、議課與評課（3）議課活動以“改進、發展”為課的取向。評課活動主要將“表現、展示”作為課的取向。（4）議課強調超越現象，深入對話，促進教師共同發展。評課是把教師看成等待幫助的客體。一、觀課議課與聽課評課的區別及聯系

2、議課與評課觀課即課堂觀察，是指教師或研究者憑借眼、耳、手、腦等自身的感官及有關的輔助工具(聽課記錄、調查表、錄音錄像設備等)，直接地(也有間接地)從課堂情景中獲取相關的信息資料，從感性到理性的一種學習、評價及研究教育教學的方法。議課即課堂評價，對所收集的課堂信息提出問題，發表意見，與執教教師展開對話、平等交流，反思自己教學，相互促進成長的過程。

其中隱含著課堂診斷過程，所以，觀課議課實際上就是課堂觀察、診斷與評價的過程，中心環節包括課前會議、課堂觀察、課后評議三個階段。二、觀課議課的基本思路與方法

（一）觀課議課的內涵第一步：課前會議。確定觀察對象、觀察者、觀察內容及目的，據此設定觀察點，并對觀察者進行分工。【案例4】基于課堂觀察的課前會議第二步：觀察對象備課，形成教案；觀察者個人或教研組根據所分擔的觀察點，制作科學易行的觀察量表。第三步：課中觀察。執教者實施課堂教學；觀察者根據觀察量表走進課堂，進行現場觀察記錄。二、觀課議課的基本思路與方法

（二）觀課議課的基本流程第四步：觀察者對記錄的課堂量表中的信息進行匯總、整理、診斷、分析，在此基礎上，形成評課稿。第五步：課后評議。執教者進行反思性說課；觀察者根據課堂教學情況，從每一個觀察角度出發，進行說明，作出分析評價，并提出整改建議。【案例5】基于課堂觀察的課后會議第六步：總結。活動總結，形成書面材料。二、觀課議課的基本思路與方法

（二）觀課議課的基本流程以初中首屆教學大比武為例第一步：報到、抽簽（序號）。第二步：進入考場，監考宣布“觀察視角”。第三步：根據觀察視角設計“觀察量表”，30分鐘。第四步：現場觀課，記錄觀察現象，45分鐘。第五步：分析觀察現象，撰寫觀課報告，45分鐘。第六步：評價打分。其中量表25分，記錄25分，

報告50分。二、觀課議課的基本思路與方法

（三）“觀課議課”技能比武的基本流程選擇合適的觀察視角；制作科學的觀察量表；記錄詳實的課堂現象；整理豐富的課堂信息；進行正確的課堂推論；作出客觀的課堂評價。二、觀課議課的基本思路與方法

（四）觀課議課的六大關鍵環節與實施策略課堂觀察要素應包括教師、學生兩個大方面，其中，教師方面應包括教材整合、教學設計、教學方法、教學活動、教學機智、學習監控、教師語言（指示語、提問語、評價語、過渡語、總結語等）、板書設計、媒體運用、情感投入等要素；學生方面應包括學習方式（自主、合作、探究等）、學習方法、學習狀態、思維表現、學習習慣、學習行為、課堂氣氛、學習效果等要素。環節一：選擇合適的觀察視角二、觀課議課的基本思路與方法（1）觀察視角的選擇主要取決于觀察目的，即想解決什么問題。（2）觀察視角必須是可觀察的現象。可觀察、可記錄、可解釋是觀察點的品質。如師生之間的提問與應答，闡釋與分辨，輔導與練習，教學手段的運用等。（3）觀察視角是觀察者或被觀察者想觀察的內容。學科教研組要思考本學科教研組近3年的課堂教學追求是什么，在此基礎上進行“設計—觀察—反思—改進”，形成教研活動的跟進鏈條。

【案例6】肥城市初中首屆大比武觀察視角二、觀課議課的基本思路與方法

環節一：選擇合適的觀察視角操作要求

教師可以根據教研組成員或自己的知識經驗、愛好特長、理論水平等選擇最熟悉的要素，確定觀察視角。如教師的提問與學生的回答；學生的課堂表現；教材的運用等等。二、觀課議課的基本思路與方法

環節一：選擇合適的觀察視角實施技巧

環節二：制作科學的觀察量表

操作要求（1）根據確定的觀察點進行維度分析。如觀察提問，可以分別從“提問的數量”、“提問的認知層次”、“問題的目的指向”、“提問的方式”、“學生回答的方式”、“學生的回答類型”、“教師理答的方式”等方面進行分析。

案例7、8——課堂觀察維度分析.doc二、觀課議課的基本思路與方法

二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

操作要求

（2）根據觀察需要設計觀察量表。第一，定量和定性相結合。以觀察提問為例，如果觀察“提問的數量”，應采用定量的觀察方法；觀察“問題的認知層次”，應該采用定性和定量相結合的方法；觀察“情境創設的效度”，應采用定性的觀察方法；觀察“學生活動創設與開展的有效性”，應定量與定性相結合。

案例9——提問與回答觀察量表（1）.doc

二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

操作要求

（2）根據觀察需要設計觀察量表。

第二，量表的設計要遵循兩個標準。即效度標準和實用性標準。效度標準是指所選擇的觀察指標必須比較全面地揭示我們所要觀察的內容。實用性標準是指所選擇的觀察指標要簡潔，便于速記、反思，具有很強的可操作性。【案例10】“教材的運用”觀察量表及設計說明二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

實施技巧

（1）要圍繞學校或教研組制定的課堂教學改革的主題，確立觀察重點（如構建和諧課堂——師與生、生與生、教學與教材的關系；創建高效課堂——45分鐘的效率、時間分配、教師講解策略、學生學習方法、學習效率等；打造精品課堂——精品設計、精心導入、精講精學、精當訓練；基于課程標準下的教學設計——課程標準要求、教學設計等）。二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

實施技巧

如：構建“高效課堂”

二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

實施技巧

二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表

實施技巧

（2）要具有先進的教育理念，扎實深厚的專業知識基礎，有前瞻性的視野，要深入思考各觀察點最需要思量的問題、要素，力求特色，突出創新。【案例11】“提問與回答”觀察量表（2）【案例12】“教材的整合”觀察量表

【案例13】“高新技術產業”教材內容【案例14】“高新技術產業”課例（教材整合）二、觀課議課的基本思路與方法

環節二：制作科學的觀察量表實施技巧

（3）其他方面，如教學目標方面要突出“課標要求”，教師素質方面要突出“教師調控能力”，教學設計方面要突出“教材整合”、“方法指導”，課堂活動方面要突出“內涵”，學生學習方式方面要突出“自主、合作、探究”……【案例15】“教材利用與課程資源開發”觀察量表【案例16】“教學問題設計與處理”觀察量表【案例17】“教法選擇與學法指導”觀察量表【案例18】“學習方式與學習方法”觀察量表【案例19】“學習狀態與學習效果”觀察量表二、觀課議課的基本思路與方法

環節三：記錄詳實的課堂現象

（1）選擇觀察位置一般而言，要按觀察任務來確定觀察位置，以確保能收集到可靠的信息。如觀察某個或某幾個學生的課堂參與情況，就應該選擇離他們較近的位置；如果觀察教師教學情境創設的有效性，就應該選擇便于走動的位置，可及時移動來了解具體情況。

【案例20】課堂觀察位置選擇示意圖二、觀課議課的基本思路與方法

環節三：記錄詳實的課堂現象

（2）進行現場記錄

定量的記錄方式是預先對課堂中的要素進行解構、分類，然后對在特定時間段內出現的觀察量表中的行為進行記錄，在觀察過程中以合適的時間間隔取樣對行為進行記錄。【案例21】課堂提問記錄表

定性的記錄方式是以非數字的形式呈現觀察的內容，包括：①描述。②敘述。③圖式記錄。④技術記錄。

【案例22】教學技藝記錄表

操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環節三：記錄詳實的課堂現象（2）進行現場記錄

無論采用哪種或哪幾種記錄方式，都必須保證記錄盡可能地簡潔明了，能有效地記錄數據并進行后續解釋。經過幾次實踐后，觀察者可以形成適合自己的記錄方式，形成一些簡短的編碼。如果需要記錄的數據比較多，還可采用合作記錄的方式，確保數據的完整與真實。【案例23】W老師“教師的提問與理答”的課堂觀察記錄實施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環節四：整理豐富的課堂信息（1）數據整理對于采用定量觀察收集的信息，觀察者可以通過頻率和百分比的計算，繪制出可以說明問題的表格，也可以利用Excel等電子制表軟件來開發數據表，利用電腦進行數據分析，然后再根據需要由電腦繪制出不同的圖表等。【案例24】“教師評價”記錄表操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環節四：整理豐富的課堂信息（1）數據整理

對記錄到的數據進行統計，如總次數或總數量、所占比重或百分比等等。

實施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環節四：整理豐富的課堂信息（2）定性觀察整理信息對于定性觀察到課堂現象，可通過文字說明、圖表等方式呈現與觀察目的相關信息，讓人們較為清楚地了解觀察情境中發生的事情。

【案例25】“教師的提問與理答”W老師的觀察結果

操作要求二、觀課議課的基本思路與方法

環節四：整理豐富的課堂信息梳理與觀察主題相關聯的問題或觀點，把具體的事實歸納到相應的問題或觀點中去，為下一步的推論做好準備。【案例26】“情境設計的有效性”記錄表

實施技巧二、觀課議課的基本思路與方法

環節五：進行正確的課堂推論操作要求推論的過程就是專業判斷的過程，是觀察者圍繞觀察點對觀察到的信息進行剖析與反思，對簡化了的數字、圖表等的具體內涵與現象背后的原因及意義作出解釋的過程。（1）推論必須是基于證據的。【案例27】“課堂評價”量表分析（2）推論要緊扣事先確定的觀察點。【案例28】“教師教學行為”量表分析（3）推論要基于情境。【案例29】“情境設計的有效性”量表分析二、觀課議課的基本思路與方法

環節五：進行正確的課堂推論

實施技巧①在推論的過程中應避免出現以偏概全、過度推論等問題，觀察者要緊扣觀察點，基于教學改進提出有針對性和實效性的建議與對策。②課堂觀察不僅僅是方法和技術的問題，它需要教育理論的支持，需要教學經驗的積淀。在課堂觀察的過程中遇到這樣或那樣的問題與困惑都是正常的，只要行動了，只要反思了，就說明已經在前進了。【案例30】“教師的提問與理答”W老師的課堂推論二、觀課議課的基本思路與方法

環節六：作出客觀的課堂評價操作要求

觀察者根據觀察量表中的分析推論，對課堂觀察現象進行綜合描述，對觀察到的課堂現象進行綜合評價，對數字、圖表及文字等所隱含的問題，并作出合理的解釋。評價應遵循多維性、過程性、真實性和發展性的原則。觀課議課報告一般包括觀察點選點說明、觀察結果分析（總體評價、主要優點、教學建議、課堂細節）、自我反思（對我的啟示）。

二、觀課議課的基本思路與方法

環節六：作出客觀的課堂評價實施技巧

（1）突出新課程理念，能讓你的評課提升層次。觀課要突出“看學生學得怎樣”，議課要“促教師教學反思”。關注課堂關鍵是看學生學得怎樣，學習能力、學習方法、學習效果諸方面是否進步、是否有更大的成效，要發現學生在學習中存在的問題，觀察教師上課學生是否吃力、學習效果是否滿意等等。議課要直面現實問題，坦誠批語，商議辦法，謀求創新，實現共同成長。另外，評課報告要緊扣科學課程標準及滲透的學科理念。

案例31——“埃及”教學課件（劉巖）.ppt

二、觀課議課的基本思路與方法

環節六：作出客觀的課堂評價實施技巧

（2）定量定性結合，能讓你的評課有板有眼。用數字的方法作出定量結論，用定性的方法作出價值判斷，把評價的定性描述建立在科學數據的可靠基礎上，能讓評課有根有據，大大提高可信度高。（3）關注細節，能讓你的評課生輝添彩。特級教師華應龍說：一個細節，見理念，見價值，見功底，見境界，見文化，見魅力。關注細節，珍視細節。【案例32】課堂觀察中教學細節問題舉隅二、觀課議課的基本思路與方法

環節六：作出客觀的課堂評價實施技巧

（4）虛心公心，能讓你的評課客觀真實。觀察者首先應以學習者的身份評課，做到誠心、虛心、專心、細心、公心，應盡可能地減少自己的主觀偏見，客觀真實地呈現課堂的本來面貌。【案例33】對“高新技術產業”的評課報告（5）以果溯因，能讓你的評課扎實高效。揭示規律，可以透過課堂的表面現象，去深入認識教學的本質，抓住主要的實質問題，概括出被觀察者突出的教學特點和主要問題。這樣的評課對這個教研團隊都是大有益處的。

案例34——課堂現象陳述及原因分析舉例.doc二、觀課議課的基本思路與方法

環節六：作出客觀的課堂評價實施技巧

（6）體現反思，能讓你的評課展現魅力。在觀察別人課堂的同時，要不斷反思自己的課堂及行為，真正實現

走進別人的課堂，觀議別人的課堂；觀議別人的課堂，反思自己的課堂；反思自己的課堂，改進自己的課堂；改進自己的課堂，提升大家的課堂。【案例35】“情境設計的有效性”評課報告【案例36】肥城市初中教學大比武評課報告節選

三、提升觀課議課專業技能的途徑與策略

1、學習現代教育理論和新課程理念，確立現代課堂教學評價觀。

評價課堂，最重要的指標就是學生的學習效果，既“三維一體”的教學目標達成度。所以，教師的教應遵循“以學定教”的原則。在觀課議課過程中，只有從學生“學”的角度去審視教師的“教”，才能實現課堂教學的“以學生的發展為本”，讓教師的“教”為學生的“學”服務。三、提升觀課議課專業技能的途徑與策略

2、聚焦課堂問題，以研究者的姿態參與觀課議課活動。教師要聚焦課堂問題、課堂病態、課堂細節，帶著要解決的問題走進課堂，研究教學。課后及時與執教教師進行溝通，對教學中存在的問題與教師共同探討，提出建議，尋求解決問題的對策。同時，要歸納出課堂教學中存在的具有本質性、普遍性的問題，形成校本研究課題，進行共同探討，合作攻關。三、提升觀課議課專業技能的途徑與策略

3、學習研究課堂觀察與診斷的方法技術，增強觀課議課的針對性。課堂診斷（診斷），就是觀課人依據觀察角度搜集課堂信息，判斷篩選有價值信息并進行整理，根據有價值信息對課堂教學進行評議，結合記錄的課堂現象從理論與實踐結合的角度點評議課堂亮點及存在的“課堂教學病態”，一方面提煉教學經驗，另一方面并針對“病態教學”開出“藥方”，提出課堂改進建議。三、提升觀課議課專業技能的途徑與策略

4、積極自主讀課，不斷豐富課堂經驗和實踐智慧。所謂讀課，就是自主閱讀刊物上的課例實錄、觀看網絡上（包括農遠教資源）的視頻課例或課例光盤，零距離接觸名師或專家課堂，運用課堂觀察診斷技術，根據研究主題對課例進行剖析，感悟他們的教學理念和教育智慧。積極自主讀課，有利于豐富自己的教學經驗，提升自己觀課議課的專業技能。

★

教學是一種不斷產生遺憾，不斷產生反思的行為，是一種永無止境的追求。評課是一種診斷和激勵，是零距離的智慧碰撞，是提升觀念、調整教學、發展能力的有效平臺。

★“好課”是教師不斷追求的教學理想，觀課議課是實現這種教學夢想的有效途徑。不斷優化善這一載體，會讓我們的教學提高效益！運用好這一平臺，會讓我們的課堂精彩絢麗！會讓高效、優質課堂夢想成真！謝謝大家MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用112預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用113需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用119術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好123六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spin