心肌梗死個案護理查房內一科：呂曉俠心肌梗死個案護理查房內一科：呂曉俠查房目標：1掌握心肌梗死病人的護理評估內容、技能2學習了解掌握心肌梗死相關知識3掌握冠脈支架植入術的護理4掌握心肌梗死護理，能聯系實際分析案例，找出患者存在及潛在的主要問題，并提供有針對性強，最有效的護理措施查房目標：1掌握心肌梗死病人的護理評估內容、技能定義：

心肌梗死是冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的心肌壞死。其臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌酶增高，以及心電圖進行性改變。可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合征的嚴重類型。定義：

本病的基本病因是冠狀動脈樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未建立。一旦血供急劇減少或中斷20-30分鐘，使心肌嚴重而持久地急性缺血，即可發生心肌梗死。絕大多數的AMI是由于內皮損傷、高血壓、高血脂及炎癥細胞浸潤等因素導致不穩定的粥樣斑塊破裂，繼而出血，管腔內血栓形成使管腔堵塞。少數為粥樣斑塊內或斑塊下出血，或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因與發病機制：病因與發病機制：

促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有：1、氧需增加的因素2、增加血黏度的因素3、供氧減少的因素4、交感神經興奮促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有：急性心肌梗死

癥狀：胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區、心前區，部分為劍突下區，部分病例位于上腹部。急性心肌梗死

癥狀：胸痛：最主要癥狀。急性心肌梗死

放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側、下頜、頸部、上背部。性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性。

常伴出汗、恐懼、煩躁不安或瀕

死感。急性心肌梗死

放射痛：性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性。病例介紹：

20床，胡太廣，男，54歲。患者于1小時前無明顯誘因下出現胸痛、胸悶，胸痛位于胸骨后呈壓榨樣、緊縮樣疼痛，伴有瀕死感，無氣喘、心悸，休息后上述癥狀存在，后患者及家屬為進一步治療遂來我院就診，急診查心電圖提示：竇性心動過緩，∥、III、avF導聯ST段弓背向上型抬高，結合心電圖表現考慮為急性心肌梗死，立即給予患者阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素鈣5000iu皮下注射，嗎啡5mg鎮靜、止痛，后患者胸痛稍緩解，予患者及家屬溝通簽字后入院行急診介入治療，后急診擬診為“急性心肌梗死”收住院。病例介紹：病例介紹

造影顯示：LM未見狹窄；LAD近遠段局部可見一狹窄，狹窄約75-80%。血流稍緩慢。LCX近中段病變，狹窄最重處達90%，RCA遠端可見約一階段性閉塞，血流緩慢，結合患者病變位置與右冠狀動脈植入支架一枚。患者于14:25術畢回房，復查心電圖提示室速，考慮為再灌注性心律失常，故治療上予利多卡因靜脈推注，后室性早搏較前減少，續以胺碘酮靜脈泵入維持控制室性心動過速，預防室顫的發生。病例介紹造影顯示：LM未見狹窄；LAD近遠段局部可見病例介紹主訴:“持續胸痛、胸悶一小時”。入科診斷：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1級.入科后查體：T:36.5P:65次/分R：20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分，DVT:2分，疼痛評分：2分。病例介紹主訴:“持續胸痛、胸悶一小時”。病例介紹

患者住院期間神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，自訴胸悶、胸痛，無心悸、氣喘，食納差，大便正常，夜間睡眠一般，囑其臥床休息。治療上給予抑制血小板聚集、抗凝、穩定斑塊、擴張冠狀血管等對癥治療。病例介紹輔助檢查：陽性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml肌鈣蛋白：55.17ng/ml

輔助檢查：陽性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml輔助檢查：

心電圖示：竇性心律，非特異性室內傳導阻滯，側壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段壓低（v3）.

DSA檢查示：右冠遠段局部血管次全閉塞

前降支遠段局部重度狹窄，第二對角支開口重度狹窄。

回旋支近中段重度狹窄。

頭顱CT示：雙側基底節區多發腔梗。

心臟彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒張功能下降。

輔助檢查：診療計劃

入院后

給予特級護理，病重，心電監測、氧氣吸入，絕對臥床休息，記24h尿量，給予低分子肝素鈉皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，給予改善心肌供血、控制心室率，活血化瘀等對癥治療，嚴密監測生命體征，密切觀察病情變化。診療計劃

護理目標：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失護理措施：（1）飲食與休息：起病后4-12小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張。

隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。

發病24小時絕對臥床休息，保持環境安靜，減少探視。（2）給氧：鼻導管給氧，氧流量2-5L/min,以增強心肌氧的供應，減

輕缺血和疼痛。（3）心理護理：疼痛發作時應有專人陪護，鼓勵病人戰勝疾病的信心。（4）遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給

予硝酸酯類藥物時應隨時監測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。護理評價：08-03：胸痛癥狀減輕。08-05：疼痛評分為0分護理問題：1.胸痛與心肌壞死有關護理目標：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失護理問題：1.胸痛與心肌護理目標：胸悶癥狀減輕護理措施：（1）密切觀察病人胸悶發作的持續時間及誘因。（2）予患者采取合適的體位如：端坐位、半臥位，遵醫囑氧氣吸入。（3）

加強巡視，觀察患者的胸悶情況，做好生活護理。護理評價：08-05患者自覺胸悶癥狀有所好轉。護理問題：2.胸悶：與心輸出量減少、缺血、缺氧

有關護理目標：胸悶癥狀減輕護理問題：2.胸悶：與心輸出量減少、缺護理目標：病人安全感增加護理措施：（1）鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解（2）盡快地使病人熟悉環境并介紹監護系統等醫療設備。（3）介紹治療成功的病例，增強病人戰勝疾病的信心（4）及時解除病人的痛苦，增加其安全感及舒適感。08-04評價：病人安全感增加護理問題：3恐懼：與胸悶不適，胸痛、瀕死感有關護理目標：病人安全感增加護理問題：3恐懼：與胸悶不適護理目標：病人呼吸平穩護理措施：（1）保持病房空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每天15-30分鐘，并注

意保暖。（2）協助病人采取合適的體位，如：抬高床頭、半臥位（3）遵醫囑氧氣吸入（4）根據患者病情制定活動計劃，活動要循序漸進避免過度勞累。護理評價：08-05患者自訴夜間睡眠可平臥，胸悶癥狀好轉。護理問題：4.氣體交換受損與疾病有關護理目標：病人呼吸平穩護理問題：4.氣體交換受損與疾病有關護理問題：5.活動無耐力與心肌供氧失調有關。護理目標：病人的活動耐力逐漸增加，活動后不出現心律失常和缺氧表現。護理措施：（1）根據病人的具體情況制定訓練計劃：合理安排每日活動計劃，兩次活動期間給予休息時間，急性期24小時內絕對臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內行走，逐漸增加活動量，若有并發癥，則應適當延長臥床時間。（2）向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；病情穩定后應逐漸增加活動量，可促進側支循環的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發癥。（3）多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決生活所需。護理問題：5.活動無耐力與心肌供氧失調有關。護理目標：病人（4）把障礙物從病人經常走動的區域移開，以提供病人安全的場所。開始進行康復訓練時，必須在護理人員的監測下進行，以不引起任何不適為度。（5）保證病人充足的睡眠。護理評價：08-04：指導床邊活動。（4）把障礙物從病人經常走動的區域移開，以提供病人安全的場所護理問題：6.焦慮：與擔心術后治療效果不佳有關護理目標：患者術后焦慮情緒得到有效緩解，心情舒暢。護理措施：（1）關心病人，針對患者病情及思想活動，隨時做好心理疏導。（2）向患者詳細介紹冠狀動脈支架植入術的作用，以及就患者病情而言PCI是目前具有創傷小、恢復快、治療效果最佳的方法，以增強患

者自信心。（3）提供安全和舒適的環境，促進病人對治療護理的信賴。（4）進行健康指導和教育。護理評價：08-06患者對介入術有更多的了解，焦慮情緒等到緩解，對

治療充滿信心。護理問題：6.焦慮：與擔心術后治療效果不佳有關護理目標：患者護理問題：7.有便秘的危險與進食少、活動少、不

習慣床上排便有關。護理目標：患者能在1-2日排便一次，解大便時不費力護理措施：（1）合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖

尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲。（2）急性期可加強腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。恢復期可適當進行鍛煉。（3）病人不習慣床上排便時，應向其講明病情及需要在床上排便的理由，并用屏風遮擋。（4）告知病人排便時不要太用力，以預防生命體征發生改變。（5）遵醫囑使用緩瀉劑。護理評價：08-07患者能自主排便，排便時不費力。護理問題：7.有便秘的危險與進食少、活動少、不

護理問題：8.有出血傾向：與使用抗凝劑有關護理目標：患者住院期間無牙齦出血，大小便正常護理措施：（1）嚴密觀察穿刺部位有無滲血情況。（2）隨時觀察患者的口腔黏膜、牙齦有無出血，血尿、血便等內出血情況。（3）如有出血情況，及時通知醫生并立即配合醫生給予積極的處理。（4）觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環。護理評價：08-07患者穿刺點無出血，未見牙齦出血、血便、血尿等癥狀。護理問題：8.有出血傾向：與使用抗凝劑有關護理目標：患者住院護理問題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血

不當、患者未制動、術后未妥善處理有關護理目標：穿刺點無出血護理措施：（1）嚴密觀察穿刺部位，定時查看壓迫器是否出現松動或移位。（2）術后正確使用壓迫器止血，術肢制動6小時，并根據患者出血情況定時松壓迫器，術后第二天摘除壓迫器。（3）使用碘伏消毒局部皮膚，保持穿刺點皮膚清潔干燥。（4）囑患者患肢術后一周內勿提重物。護理評價：08-04患者術后穿刺點清潔、干燥，無出血、無傷口感染，

穿刺點已結痂護理問題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血

護理問題：10.并發癥：心律失常護理措施：1、給予心電監護，監測病人的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。2、囑病人盡量避免誘發心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。3、向病人說明心律失常的臨床表現及感受，若出現心悸、胸痛、胸悶、心前區不適等癥狀，應及時告訴醫護人員。4、遵醫囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。5、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥物。護理評價：08-0115:32心電圖顯示心動過緩護理問題：10.并發癥：心律失常護理問題11.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床

有關護理目標：患者住院期間皮膚黏膜完整無破損護理措施：（1）避免局部組織長期受壓。常更換體位，一般2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。（2）保持皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥，無皺褶，大小便失禁患者及時清潔局部皮膚。（3）指導患者加強營養和功能鍛煉。（4）告知患者及家屬發生壓瘡的危險因素和預防措施。護理評價：08-07患者皮膚完好無破損護理問題11.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床

護理問題：12.潛在的并發癥血栓及冠脈再狹窄與術

后未規范用藥有關護理措施：（1）指導患者長期規范服用抗血小板、降血脂、擴血管等預防藥物。（2）告訴患者術后定期復查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其較好心情；支架植入術后患者應于半年內進行復查。（3）低鹽、低脂飲食，適當運動，控制體重減少危險因素（4）戒煙酒。08-07護理評價：住院期間無冠脈再狹窄現象護理問題：12.潛在的并發癥血栓及冠脈再狹窄與術

護理問題13.潛在的并發癥深靜脈血栓形成與長

期臥床有關護理目標：患者未發生下肢深靜脈血栓護理措施：（1）做好宣教工作，給患者及家屬講解發生DVT的病因、危險因素及后果。（2）臥床患者至少每2小時翻身一次，鼓勵并督促其在床上主動伸屈下肢，做屈趾、屈背、內外翻及足踝的翻轉運動。

（3）

患者臥床期間避免在下肢進行穿刺，防止血管壁損傷。

（4）注意觀察患者下肢有無腫脹，皮溫升高的現象，早期發現下肢深靜脈血栓形成的征象。

護理評價：08-07住院期間未發生下肢靜脈血栓護理問題13.潛在的并發癥深靜脈血栓形成與長

支架術后護理措施：

1.術后臥床48-72小時，術側肢體伸直，絕對避免彎曲。2.觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環。3.術后6-8小時，指導患者多飲水，飲水量：2000-3000ml,促進造影劑排出。4.指導患者床上排便排尿，注意病人排尿情況及排便體位，避免排便時術肢突然彎曲。5.撤除壓迫器后，告知病人如發現穿刺部位出血時，及時報告醫護人員。6.注意觀察穿刺點皮膚及足背動脈搏動情況。7.保持病室安靜整潔，減少探視。

支架術后護理措施：

本次查房討論1、心肌梗死疼痛的部位及性質2、心功能分級

本次查房討論1、心肌梗死疼痛的部位及性質心功能分級一級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛二級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時勿自覺癥狀，但平時一般活動下課出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。三級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。四級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。心功能分級感謝您的聆聽感謝您的聆聽

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質謝謝！謝常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節炎○10.多發性肌炎英：polymyositispM日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發性肌炎第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（conne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[病史采集和體格檢查]關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）風濕性疾病自學提綱一一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

(一)關節表現的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛生信息域中重要的學科統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統一的疾病命名是分類的基礎國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審主要用于：國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）心肌梗死護理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業術語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發繼發良性（動態未定或未知多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征。克山病馬方綜合征4、