血透的抗凝方案抗凝的重要性抗凝是血液凈化技術的重要組成部分合理的抗凝能減少濾器、管路凝血；避免誘發或加重出血保持良好體外循環狀態減少血液與透析膜接觸誘發的炎癥反應2血透的抗凝方案XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內源性凝血系統(APTT)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統（PT)

（自身血栓途徑）凝血過程XIIa血小板激活3血透的抗凝方案血透的凝血患者血液與穿刺針、靜脈內插管、管路及透析膜等體外循環裝置的內表面相接觸，有致凝血性血漿蛋白附著于血透管路內表面→血小板發生黏附、聚集→產生血栓素A2→激活凝血級聯反應→凝血酶形成→纖維蛋白沉積4血透的抗凝方案抗凝方案流程圖5血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-病史有無血友病等出血性疾病是否長期使用抗凝或抗血小板藥物既往存在消化性潰瘍肝硬化、痔瘡等潛在出血風險是否存在嚴重外傷或外科術后24小時內出血性疾病發生的危險6血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-病史糖尿病、SLE、系統性血管炎等有血管內皮細胞損傷既往存在血栓栓塞性疾病是否有效循環血容量不足或低血壓狀態先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏是否長期臥床或合并嚴重的創傷、急性感染血栓栓塞性疾病發生的危險7血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-實驗室檢查凝血酶原時間PT凝血酶原活動度PTA國際標準化比值INR外源性凝血系統狀態PT、PTA、INR延長II、VII、IX、X數量或質量異常，或血中存在抗凝物質PT、PTA、INR縮短外源性凝血系統活化、高凝狀態8血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-實驗室檢查部分凝血活酶時間APTT凝血時間CT活化凝血時間ACT內源性凝血系統狀態APTT、CT、ACT延長II、V、VIII、X、XII數量或質量異常APTT、CT、ACT縮短內源性凝血系統活化、高凝狀態9血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-實驗室檢查內外源凝血系統各項指標均延長共同途徑異常（纖維蛋白原減少或功能異常）血中存在抗凝物質內外源凝血系統各項指標均縮短高凝狀態10血透的抗凝方案評估治療前凝血狀態-實驗室檢查血小板計數出血時間b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功能血小板活性狀態的評估11血透的抗凝方案抗凝方案流程圖12血透的抗凝方案常用抗凝劑的種類普通肝素低分子肝素磺達肝葵鈉枸櫞酸阿加曲班增強凝血抑制因子活性抗凝血酶III結合鈣離子抑制凝血因子活性13血透的抗凝方案普通肝素黏多糖類物質，平均分子量12000（5000-20000），帶陰電荷呈強酸性，抗凝活性強。機理：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）輔助因子，增強AT-Ⅲ與凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽釋放酶結合，抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白。半衰期1-2h14血透的抗凝方案普通肝素的抗凝機制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子肝素抗凝血酶III內源性凝血途徑15血透的抗凝方案普通肝素適用范圍臨床上沒有出血性疾病的發生或風險血漿抗凝血酶III活性50%以上血小板、APTT、PT、INR、D-二聚體、纖維蛋白原定量正常或升高16血透的抗凝方案普通肝素用法

首劑0.3~0.5mg/kg追加量5~10mg/h間歇性或持續性輸注結束前30min~60min停止追加依據患者的凝血狀態調整血液透析、血液濾過或血液透析濾過17血透的抗凝方案普通肝素用法

首劑0.5~1mg/kg追加量10~20mg/h間歇性或持續性輸注，結束前30min停止追加實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預充、保留20min，再給予生理鹽水500ml沖洗依據患者的凝血狀態調整血液灌流、血漿吸附或血漿置換18血透的抗凝方案普通肝素用法--CRRT首劑15~20mg追加量5~10mg/h間歇性或持續性輸注結束前30min~60min停止追加首劑20~30mg追加量8~15mg/h間歇性或持續性輸注結束前30min~60min停止追加前稀釋后稀釋19血透的抗凝方案低分子肝素普通肝素經化學或酶學方法解聚而成，平均相對分子質量4500~5000通過與抗凝血酶III結合，主要抑制Ⅹa活性不同低分子肝素成分中不同相對分子質量組成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。血透患者半衰期為4~5h。20血透的抗凝方案21血透的抗凝方案肝素類藥物抗IIa活性差異產品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素15000100：100

達肝素5000100：40那屈肝素3600100：30

依諾肝素3200100：25

磺達肝睽鈉1728100：022血透的抗凝方案低分子肝素適用范圍對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板數量基本正常脂代謝和骨代謝的異常程度較重APTT、PT、INR輕度延長具有潛在出血風險的患者23血透的抗凝方案透析時間≤4小時,Hct＜30%,劑量為60IU/Kg;透析時間≤4小時,Hct≥30%,劑量為80IU/Kg;(透析前一次靜脈注射,不需追加劑量)透析時間＞5小時,上述總量的2/3透析前用,1/3劑量在透析2.5小時后應用低分子肝素用法24血透的抗凝方案肝素相關并發癥

出血肝素過量或使用不當引起處理魚精蛋白中和25血透的抗凝方案肝素相關并發癥血小板減少、肝素相關性抗體形成I型:血小板數量減少的發生為時間和劑量依賴方式II型:是抗肝素-血小板因子4復合物IgG抗體形成所致26血透的抗凝方案肝素相關并發癥脂代謝紊亂：長期使用普通肝素抗凝劑可導致高脂血癥骨質疏松：可能與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關。27血透的抗凝方案對凝血因子Ⅱ的影響小，出血風險性小量一效反應可預測性強生物利用度高（90%以上）皮下注射藥效好血漿半衰期延長肝素誘發的血小板減少癥及骨病的發生率低對脂質代謝紊亂影響小抗IIa活性與抗Xa活性并存抗凝效果無法預測生物利用度差皮下注射無效半衰期短（30一150min）干擾血小板功能，導致血小板減少癥容易導致骨質疏松容易影響脂質代謝低分子肝素普通肝素vs28血透的抗凝方案局部枸櫞酸抗凝適用范圍對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向APTT、PT、INR明顯延長適合抗凝血酶III缺乏、肝素誘發血小板減少癥30血透的抗凝方案局部枸櫞酸抗凝用法4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給氯化鈣生理鹽水，控制體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L結合血流量、游離鈣離子的檢測調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT31血透的抗凝方案局部枸櫞酸抗凝優于無肝素透析之處不需高血流量少凝血發生32血透的抗凝方案局部枸櫞酸抗凝主要缺點需兩路液體輸注（枸櫞酸和氯化鈣）監測血鈣濃度代謝性堿中毒發生注意：必須用無鈣的碳酸氫鹽透析液33血透的抗凝方案阿加曲班合成的精氨酸衍生物直接與凝血酶催化活性位點可逆性結合、滅火凝血酶活性起效快，半衰期短，從管路動脈斷輸入，達到濾器充分抗凝，進入人體后經稀釋和快速代謝，不影響體內凝血過程，達到單純體外抗凝的效果34血透的抗凝方案阿加曲班適用范圍對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向APTT、PT、INR明顯延長適合抗凝血酶III缺乏、肝素誘發血小板減少癥35血透的抗凝方案阿加曲班用法首劑250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前輸注CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續濾器前輸注血液凈化治療結束前20～30分鐘停止追加據APTT調整劑量。血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT36血透的抗凝方案無抗凝劑近期外科手術凝血系統疾病血小板減少顱內出血活動性出血肝素使用禁忌癥37血透的抗凝方案無抗凝劑實施方法血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前4mg/dL肝素生理鹽水預沖、保留20min，后予生理鹽水500ml沖洗相對無肝素無肝素生理鹽水預沖透析器及管路絕對無肝素治療中每30～60min，100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器38血透的抗凝方案增加沖洗頻率減少透析器使用時間增大血流量避免輸注血制品、脂肪制劑無抗凝劑注意事項39血透的抗凝方案透析器預沖透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預沖或預沖不充分肝素應用肝素首劑量不足肝素泵