企業職工醫保第1頁，課件共47頁，創作于2023年2月一、醫療保險的特定概念

二、待遇支付\費用報銷

三、配套政策

第2頁，課件共47頁，創作于2023年2月１、醫療保險（從組成上）（1）、城鎮職工基本醫療保險（2）、城鎮居民基本醫療保險（3）、新型農村合作醫療

以上三種醫療保險形式共同組成了基本醫療保險的整體框架，他們所適用的政策不同，參保方式不同，繳費金額不同，針對的人群也不同。第3頁，課件共47頁，創作于2023年2月２、醫保年度：2009年之前為當年七月一日至下年六月三十日為一個醫保年度。銀政辦發[2009]278號調整為自然年度。

３、社平工資：自治區統計局每年三或四月發布的自治區社會平均工資。是社會保險非常重要的參照數據。2006年度為1434.25元；2007年度為1770元\月;2008年度2184元;2009年度2840元\月。

４、醫療保險基金；是由醫保中心按照國家有關規定向用人單位和職工個人征繳的用于職工醫療保險的專項資金?；踞t療保險基金包括社會統籌醫療保險基金和個人醫療帳戶資金兩部分。

第4頁，課件共47頁，創作于2023年2月５、起付額和最高支付限額

起付額：職工因病住院，要先自付住院起付額，才能進入共付段，分別為社平工資的１０％、８％、６％左右，銀政辦發[2009]278號分別規定為700，300，100元。

最高支付限額：是指一個醫保年度內社會統籌基金支付的最高額度．原則上為社平工資的４倍。從２００２－2009年度一直為３８０００元\年，銀政辦發[2009]278號調整為40000元\年。

第5頁，課件共47頁，創作于2023年2月

６、共付段

職工住院先自付起付額，起付額以上最高支付限額以下的費用為統籌基金和職工個人共付段。

統籌基金報銷比例

社區服務中心和一級醫院二級醫院三級醫院甲類藥品及中藥飲片

90％85％80％乙類藥品、民族藥、診療項目

85％75％65％第6頁，課件共47頁，創作于2023年2月使用符合醫保政策規定的特殊醫用耗材費用統籌基金支付比例（只按項目價格，不分醫療機構）1050元（含1050元）以下的75％1050元－5200元（含5200元）65％5200元－10300元（含10300元）55％10300元以上45％第7頁，課件共47頁，創作于2023年2月７、三項目錄

（１）、國家基本醫療保險藥品目錄

（２）、診療目錄

（３）、服務設施目錄

第8頁，課件共47頁，創作于2023年2月１、寧夏回族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄

（２００５版）—在《國家目錄》的基礎上，根據我區的實際情況，按乙類藥品總數１５％比例增減后形成—內容包括西藥（１５３１種）、中成藥（含民族藥）（１３４６種）和中藥飲片（１３２種，分單味或復方均不支付和單味使用不支付兩種）三個部分—按支付比例.分為甲類和乙類,按照相應的比例支付報銷第9頁，課件共47頁，創作于2023年2月

—《藥品目錄》中標明限定使用范圍和適應癥的藥品，超出使用范圍使用的，基金不予支付

—處方上的藥品名稱與計算機上傳的藥品名稱必須完全相符，否則基金不予支付

—基金不支付使用《藥品目錄》以外的藥品所發生的費用

第10頁，課件共47頁，創作于2023年2月２+３、基本醫療保險和生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材支付標準目錄（簡稱《兩個目錄》）（１）按內容分為診療服務類項目、一次性醫用耗材類項目、生育保險診療服務類項目、兒科診療服務類項目四個部分（２）《兩個目錄》實行“準入”管理，未列入本目錄的項目，基本醫療保險基金不予支付第11頁，課件共47頁，創作于2023年2月

（３）本目錄執行Ａ、Ｂ、Ｃ類項目價格標準數據管理，各定點醫療機構按相應的收費標準級別執行

（4）定額支付項目

Ａ：基本醫療保險住院床位費按照１１元＼天的標準支付，符合第５條規定的，按照１３元＼天的標準支付

Ｂ：高壓氧治療：按４５元的標準支付

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第12頁，課件共47頁，創作于2023年2月８、定點醫療機構機構：

定點醫院和定點零售藥店定義：是指經勞動保障行政部門審批，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構定點醫療機構：108家按醫院級別不同，執行不同的住院起付額三級甲等醫院：７００二級甲等醫院：3００一級醫院：1００社區服務中心：1００定點零售藥店：1８1家第13頁，課件共47頁，創作于2023年2月二、待遇支付（一）、門診（二）、住院

(三)、一元錢門診第14頁，課件共47頁，創作于2023年2月（一）門診費用支付1、普通門診由個人帳戶支付，帳戶不足支付部分，由個人現金支付。2、大病門診是指長期或終身在門診治療，醫療費用支出較高，經醫保經辦機構審批同意，由統籌基金給予補助的部分慢性疾病。第15頁，課件共47頁，創作于2023年2月門診大?。薄⒉》N范圍（9種）：冠心病、高血壓、腦血管病及后遺癥、糖尿病、慢性腎炎、類風濕性關節炎、慢性遷延性肝炎、慢支肺氣腫、惡性腫瘤２、審批參保職工持以下資料到醫保中心審批：（一）定點醫療機構主治醫師開具的診斷證明（二）定點醫療機構醫保辦公室開具的審批單（三）單位介紹信-健康狀況證明（四）醫療保險卡審批后由醫保中心發給特定病種處方本。第16頁，課件共47頁，創作于2023年2月３、就醫和報銷

－職工持處方本和醫保卡在定點醫療機構就醫，符合醫療保險政策規定的醫療費用在醫院前端直接結算，只需現金支付自負部分，醫療保險支付部分由醫保中心和醫院結算。

—一個醫保年度內（當年1月1日到12月31日）符合規定的門診費用，500元以上的部分報銷70%。

—職工因特定病種使用的藥品和進行的檢查治療須在‘三個目錄’范圍內，并對癥于所審批的病種

第17頁，課件共47頁，創作于2023年2月異地居住退休人員門診大病

病種范圍

1、冠心病2、高血壓3、糖尿病

4、慢性腎炎5、腦血管病后遺癥6、慢支合并肺氣腫

7、慢性遷延性肝炎8、類風濕性關節炎9、惡性腫瘤、

申請與審批

參加銀川市城鎮職工基本醫療保險并辦理了異地安置手續的退休人員（含公務員）,患有醫保政策規定范圍內的門診大病中的某種（或幾種）病種,可申請異地門診大病就醫，并到銀川市醫保中心辦理審批手續。

第18頁，課件共47頁，創作于2023年2月審批需提供的資料

1.異地居住退休人員門診大病審批表

2.異地醫保定點醫院出具的診斷證明及最近兩年內的就醫資料

經銀川市醫保中心審核符合條件的，可辦理異地門診大病的審批，并發給《銀川市城鎮職工基本醫療保險門診大病處方本》。自審批之日起所發生的符合醫保政策的費用列入基本醫療保險支付范圍。

居住地或就醫地變更的申請

參保職工居住地或就醫地發生變更的，須在每年的6月1日至6月30日或12月1日至12月31日，到銀川市醫保中心申請變更，從變更下月開始在變更地進行門診大病治療，享受門診大病醫療保險待遇。

第19頁，課件共47頁，創作于2023年2月

報銷時間

異地退休職工門診大病費用每半年或一年報銷一次，每年的元月1日或7月1日以后，到銀川市醫保中心報銷前一年或前半年的門診大病費用

報銷時提供的資料：

1.本人身份證復印件、代辦人身份證原件及復印件

2.審批表復印件

3.門診大病發票原件

4.復式處方及門診病歷或門診大病處方本

第20頁，課件共47頁，創作于2023年2月

報銷比例

在醫保政策規定的范圍內，每一年度對所審批的門診大病門診就醫所發生的醫療費用，先自付500元，500元以上部分報銷70%。報銷的最高額度不能超過銀川市上年度同類人員門診大病的平均額度（由銀川市醫療保險事務管理中心每年發布），審批兩種以上病種的報銷額合并計算。

異地居住退休人員及公務員異地門診大病就醫所發生的費用，須針對所審批的病種因病施治，并符合寧夏回族自治區基本醫療保險“三項目錄”的范圍。否則所發生的費用基本醫療保險基金不予支付。

第21頁，課件共47頁，創作于2023年2月報銷額度測算方法

按照銀政辦發[2009]276號和278號文件精神，將異地居住退休人員及公務員在居住地治療門診大病的醫療費用納入基本醫療保險保障范圍，統籌基金最高支付到全市上年度同類人員門診大病的平均額度。為確定2009醫保年度異地居住退休人員及公務員門診大病報銷額度第22頁，課件共47頁，創作于2023年2月2009年度銀川市異地居住退休人員門診大病最高報銷額度

（依據銀川市2008年度參保人員門診大病報銷平均額度）:

1、冠心病：1044.00

2、高血壓：1180.00

3、糖尿病：1184.00

4、慢性腎炎：4344.00

5、腦血管病后遺癥：909.00

6、慢支合并肺氣腫：945.00

7、慢性遷延性肝炎:3198.00

8、類風濕性關節炎:1027.00

9、惡性腫瘤:1754.00第23頁，課件共47頁，創作于2023年2月2009年度銀川市公務員異地門診大病最高報銷額度

（依據銀川市2008年度公務員門診大病報銷平均額度）：

1、冠心病：1186.00

2、高血壓：1295.00

3、糖尿?。?375.00

4、慢性腎炎：3542.00

5、腦血管病后遺癥：1182.00

6、慢支合并肺氣腫：1061.00

7、慢性遷延性肝炎:3768.00

8、類風濕性關節炎:1030.00

9、惡性腫瘤:2270.00

第24頁，課件共47頁，創作于2023年2月3、一元錢門診

關于印發<銀川市擴大城市基本醫療服務包試點范圍實施方案>的通知——銀衛發【2009】529號

城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員可與33家社區衛生服務機構簽約，提供每年6次、30種疾病、74種藥品的免費診療服務

參保人員只需繳納1元的“醫事費”，就可獲得金額10元以內的免費藥品。所產生的費用由醫保中心與社區服務機構結算第25頁，課件共47頁，創作于2023年2月(二)、住院費用支付1、普通住院（定點醫療機構住院）2、市外轉診轉院3、異地人員住院（1）異地安置退休人員（2）市內人員異地探親（3）駐外人員住院４、意外傷害住院第26頁，課件共47頁，創作于2023年2月1、普通住院——職工因病需要辦理住院手續的，持本人醫療保險卡、本人身份證原件、復印件、一定數額的住院押金在所選定的任何一家定點醫療機構辦理住院手續?！毠ぴ诙c醫院住院所發生的醫療費用實行計算機管理，職工在出院時只需現金結清個人自付部分，統籌基金支付（報銷）部分在醫院掛帳，由定點醫院和醫保中心定期結算——職工住院所發生的醫療費用，符合基本醫療保險三項目錄范圍內的、起付額以上、最高支付限額以下部分，按照類別的不同，執行不同的報銷比例。三項目錄范圍以外的，統籌基金不予支付。第27頁，課件共47頁，創作于2023年2月2、區外轉診轉院轉院條件：經多次檢查會診不能明確診斷；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業務的；病情嚴重需要轉院治療。審批：由寧夏醫學院附屬醫院、自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院任一家的科室主任開具轉診轉院單，醫院醫保辦審批，醫保中心備案后可轉往異地就診第28頁，課件共47頁，創作于2023年2月報銷：

職工因轉診轉院所發生的住院醫療費用，先由職工自付，出院后攜帶相關材料到醫保中心報銷。符合醫保規定的醫療費用起付額（700元）以上部分報銷70%，自付30%。目錄范圍執行自治區三項目錄有關規定。

報銷需提供的材料：

（1）轉診轉院審批單

（2）異地住院發票、出院證

（3）住院病例（醫囑）復印件、費用清單

（4）本人及代辦人身份證原件、復印件

（5）職工醫?？?/p>

第29頁，課件共47頁，創作于2023年2月3、異地住院

范圍：1.參加銀川市基本醫療保險且辦理了異地居住手續的退休職工

2.經用人單位批準探親的職工，探親期間因急診、急救住院發生的醫療費用

3.參加銀川市基本醫療保險的職工，因公外出（駐外、學習、考察等）期間，因急診、急救住院發生的醫療費用

第30頁，課件共47頁，創作于2023年2月

審批：

在當地的定點醫療機構辦理住院，并由單位或個人在住院10天之內到市醫保中心辦理住院審批

報銷方式：

住院費先由職工自行墊支，出院后由單位或個人攜帶相關材料到醫保中心報銷。

第31頁，課件共47頁，創作于2023年2月報銷需提供的材料：

（1）異地住院審批單

（2）異地住院發票、出院證

（3）醫囑復印件、費用清單

（4）本人及代辦人身份證原件、復印件

（5）職工醫保卡（異地居住人員除外）

（6）單位介紹信（因公外出人員提供）第32頁，課件共47頁，創作于2023年2月

報銷比例：

符合醫保政策規定的住院醫療費用，起付標準（700元）以上的部分，統籌基金支付70％。

異地居住人員個人帳戶支付：

個人帳戶金額由單位經辦人員定期到醫保中心支取，隨同工資發放

第33頁，課件共47頁，創作于2023年2月4.意外傷害住院政策依據：1.寧勞社發【2005】109號

《關于參保人員意外傷害醫療費用支付問題的通知》2.銀勞社發【2006】94號

《銀川市勞動和社會保障局關于參加醫療保險人員意外傷害醫療費用支付有關問題的通知》第34頁，課件共47頁，創作于2023年2月“受到意外傷害”納入醫療保險支付范圍的情形：

明顯為非因公負傷且無第三方責任，并排除了醫療保險基金不予支付范圍的意外傷害

受到意外傷害，且屬于工傷范圍的參保人員，所發生的工傷醫療費按工傷保險政策規定執行

屬于第三方責任導致的意外傷害，且排除了工傷及醫療保險不予支付范圍的情形，發生的醫療費用由第三方賠償第35頁，課件共47頁，創作于2023年2月意外傷害住院費用的報銷：

1.住院費用由參保人員自行墊付，出院后由個人或單位提供相關資料到醫保中心報銷

2.報銷時需要提供的資料

（1）個人申請書（要注明受傷的時間地點原因等）

（2）單位或社區的調查報告

（3）住院病例復印件

（4）住院費用明細清單

（5）住院發票

（6）出院證

（7）本人和代領人身份證原件、復印件

第36頁，課件共47頁，創作于2023年2月三、配套政策（一）大額醫療費用補助（二）企業補充醫療保險補助（三）公務員醫療補助（四）商業醫療保險第37頁，課件共47頁，創作于2023年2月（一）大額醫療費用補助

定義:是指建立在基本醫療保險基礎上,用以解決基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的大病醫療費用補助.凡參加基本醫療保險的單位職工及退休人員,必須同時參加大額醫療費用補助.繳費標準:職工及退休人員每人每年按72元的標準由個人或單位繳費（2010年1月1日開始）第38頁，課件共47頁，創作于2023年2月報銷范圍:

基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的,并在基本醫療保險規定范圍內的大額醫療費用報銷90%,個人負擔10%.在一個醫保年度內報銷的最高額度為15萬元

報銷方式:

參保職工就醫發生的大額醫療費用（門診和住院）在醫院前端直接結算

第39頁，課件共47頁，創作于2023年2月（二）企業補充醫療保險

在參加基本醫療保險的基礎上,有條件的企業可以建立企業補充醫療保險,補充醫療保險按工資總額的4%提取,可以進入成本,主要用于補助本企業職工和退休人員的門診醫療費用、住院自付醫療費用和其他個人負擔過重的醫療費用

第40頁，課件共47頁，創作于2023年2月（三）公務員醫療補助政策性文件：1.銀政發【2001】88號銀川市人民