將制度管理和情感管理溶入到鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理之中一、基本情況云南省保山市隆陽區(qū)潞江中心衛(wèi)生院坐落在云南的西南邊陲怒江大峽谷中游,神奇而美麗的潞江壩小平田。潞江鎮(zhèn)距保山市區(qū)60余公里，地域呈狹長條塊狀，東西寬約32公里，南北長約78公里，國土面積為756平方公里。屬亞熱帶干熱河谷氣候，適合咖啡、香料煙、甘蔗、胡椒、香蕉、龍眼、芒果等經濟作物生長。怒江被譽為“東方多瑙河”潞江鎮(zhèn)是一個多民族聚居的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有傣族、傈僳族、德昂族等少數民族。其中以傣族居多，人口為12484人。全鎮(zhèn)轄27個村委會和2個國營農場，2009年末總人口71461人，農民人均純收入3528元。怒江大峽谷是舉世聞名的世界第二大峽谷，怒江被譽為“東方多瑙河”，也正因為這條大江的天塹阻隔，在抗日戰(zhàn)爭中才阻止了日軍的前進，使中國沒有完全淪陷，從而有力的支持了整個抗日戰(zhàn)爭。潞江衛(wèi)生院基本情況及整合資源、異地遷建情況2008年3月在上級領導的科學決策下，原潞江鎮(zhèn)的三家衛(wèi)生院整合成現在的潞江中心衛(wèi)生院并重新選址新建。潞江中心衛(wèi)生院新院位于潞江鎮(zhèn)小平田中心集鎮(zhèn)，占地36畝，現在已經建成了門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、職工綜合樓及所有的附屬工程，住院樓內安裝了空調及中心供氧等設備，購買了彩超、全自動生化儀等，總建設面積約8000平方米、總投資約1700多萬元，2010年2月3日實現了整體搬遷。衛(wèi)生院現有職工116人，設有內兒科、外科、婦產科、中醫(yī)科、急診科、檢驗、放射、B超、彩超、胃鏡及防疫婦保等科室。醫(yī)療服務輻射人口約10萬人左右。加強管理、促進發(fā)展在上級各個部門的支持下，衛(wèi)生院努力加強基礎設施和硬件建設、加強人才培養(yǎng)、加強制度建設、加強醫(yī)德醫(yī)風建設、加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理并建立健全長效機制，通過以上各項工作的不斷加強和完善，衛(wèi)生院的業(yè)務收入不斷增加，2006年潞江鎮(zhèn)三家衛(wèi)生院的業(yè)務收入300多萬元，2007年500多萬元，2008年780萬，2009年890萬，2010年1——6月份600多萬（預計全年可達1200萬）；衛(wèi)生院連續(xù)3年沒發(fā)生過醫(yī)療事故和糾紛；潞江鎮(zhèn)5年沒發(fā)生過大的傳染病疫情；2007至2009年我院連續(xù)三年被評為“隆陽區(qū)衛(wèi)生工作先進單位”，各項衛(wèi)生工作綜合評比連續(xù)三年榮獲“隆陽區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)一等獎”。二、以制度化管理和情感化管理相結合、全面推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，是加強農村衛(wèi)生服務網絡建設，健全三級防保網，理順農村衛(wèi)生資源配置，規(guī)范基本醫(yī)療和衛(wèi)生服務行為，遏制亂收費、亂用藥，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術人員的專業(yè)技術水平和整體素質，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務要求，努力實現“小病不出村”的要求（這也是新型農村合作醫(yī)療的具體要求），從而促進農村經濟社會的可持續(xù)發(fā)展。找準問題根源、注重對癥下藥我院防疫婦保科共有7人，負責全鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生服務、鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務指導和一體化管理等工作。潞江鎮(zhèn)共有27個村衛(wèi)生室，91名鄉(xiāng)村醫(yī)生，2004年曾實行過鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，大約1年后有25個村衛(wèi)生室的一體化解體，兩家村衛(wèi)生室由于經濟效益、團結和各個方面工作做得比較好，維持并鞏固了下來。為了加強農村衛(wèi)生服務體系建設，促進新型農村合作醫(yī)療的平穩(wěn)健康發(fā)展，根據上級的指示和要求，我鎮(zhèn)于2008年5月1日開始實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理。一體化管理的前提是：每一個村的鄉(xiāng)村醫(yī)生要整合在一起（合醫(yī)合藥，財務收支一起核算），但由于村醫(yī)的能力參差不齊，有的能力強、病人多、收入高不愿整合；有的由于長期競爭，相互間產生了非常大的矛盾也不愿意整合；還有的是村衛(wèi)生室離家遠，不方便等原因而不愿意整合。這些給一體化工作的整合帶來了非常大的困難，也是上一次鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理失敗的原因。為此，我院成立了以潞江鎮(zhèn)分管衛(wèi)生工作的副鎮(zhèn)長為組長的領導小組，制訂了“潞江鎮(zhèn)衛(wèi)生服務一體化管理實施方案”及一系列強有力的制度，先進行反復的宣傳動員。對存在問題較大的村衛(wèi)生室，工作組專門到村里請村干部一起參加開協調會，對存在交通困難的4個村因地制宜的實行一個村衛(wèi)生室一個分點.（由于這4個村有的社與社之間相距10多公里，而且全是山路，下雨天車子無法通行）主要對策通過一一排查，反復做思想工作，大多數村醫(yī)都主動的行動起來做一體化管理的準備工作，6月1日我院領導小組開始對各個村的鄉(xiāng)村醫(yī)生按“三制、四有、七統(tǒng)一”的要求進行整合,7月1日此項工作全面運行。對于經過反復做工作無效的，也不愿意整合的，則取消其鄉(xiāng)醫(yī)行醫(yī)資格。“三制”、“四有”、“七統(tǒng)一”的原則“三制”、“四有”、“七統(tǒng)一”的原則：一是對每個村衛(wèi)生室明確編制人員，對不符合鄉(xiāng)村醫(yī)生條件的不得準入，達到退休的就退休。二是對各村的鄉(xiāng)村醫(yī)生首先進行考核考試，個人寫出加入鄉(xiāng)村醫(yī)生申請書，保證書，提供鄉(xiāng)村衛(wèi)生資格證書。三是明確執(zhí)業(yè)地點，并制定衛(wèi)生室負責人、會計、出納、防保等崗位職責。四是清倉合資、合醫(yī)合藥，迼冊登記入帳，凡是有明合暗不合者，不愿整合者將開除鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)資格。五是村委會無法提供村衛(wèi)生室業(yè)務用房的，將無條件的提供村衛(wèi)生室建設用地（0.5畝）。六是以村辦院管為核心，各村衛(wèi)生室堅持預防保健為主，堅持人才隊伍建設和服務能力建設為重點，堅持為村民提供安全，有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務為宗旨）。強化制度建設、注重培訓考核建立出健全可行的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理制度，每年對轄區(qū)內的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行4--10次不等的、統(tǒng)一的業(yè)務培訓，培訓內容包括：業(yè)務知識與技能、新農合知識及原則、計劃免疫、婦幼保健、公共衛(wèi)生均等化服務、醫(yī)德醫(yī)風教育和安全防范等相關知識。強化培訓考核、人人過關從2008年9月份開始對轄區(qū)內的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，即每個村衛(wèi)生室按自己的情況結合衛(wèi)生院防疫科的安排，派村醫(yī)輪流到衛(wèi)生院培訓2個月（防疫工作和臨床工作各一月），培訓結束后進行考核，合格的才可以上崗。現在已經培訓了28名鄉(xiāng)村醫(yī)生。2010年1月我院向市衛(wèi)生局爭取到潞江鎮(zhèn)50名鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓名額，由我院自己培訓，時間為兩個月（每個鄉(xiāng)村醫(yī)生市衛(wèi)生局給1200元的伙食住宿補貼），現在正在培訓中。按目標責任書進行認真考核、做到獎罰分明制定村衛(wèi)生室及各村的目標責任書，并和各村衛(wèi)生室及各村簽定目標責任書,衛(wèi)生院每年都對各村委會的衛(wèi)生工作及村衛(wèi)生室的工作進行全面的考核，評比出先進的村衛(wèi)生室和對衛(wèi)生工作支持較大的村委會，由衛(wèi)生院拿出獎金并制作獎牌給予獎勵。當然也對考評出的倒數兩名予以相應的懲罰和激勵性批評。取得了較好的成效通過以上這些培訓和考評辦法，使整個潞江轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務素質和能力有了較大的提高；我鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫，婦幼保健、公共衛(wèi)生及新型農村合作醫(yī)療的服務質量得到全面提高，全鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生水平有了一個質的提升。融入情感管理、注重因地制宜鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個特殊的工作群體，他（她）們沒有固定的工資保障也沒有養(yǎng)老保險，但他們在基層的衛(wèi)生工作上卻發(fā)揮著極為重要的作用。作為衛(wèi)生院這個與鄉(xiāng)村醫(yī)生直接接觸的管理體，應該將鄉(xiāng)村醫(yī)生當做衛(wèi)生院的職工來對待，來關心，來管理，但也不能照搬管理職工的那一套辦法，只能本著以人為本、靈活應對、因地制宜的管理方式。營造歸屬感對所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生我們都給予極大的關心和愛護鄉(xiāng)村醫(yī)生生病住院，衛(wèi)生院領導都親自探望或由工會代表院方予以慰問；對其直系親屬去世的，衛(wèi)生院獻花圈并予以悼念；對鄉(xiāng)村醫(yī)生的一些實際困難，只要找到衛(wèi)生院，醫(yī)院能解決的都盡力而為幫助解決。從而使每一個鄉(xiāng)村醫(yī)生都能把村衛(wèi)生室當做自己的家，把衛(wèi)生院看做一種依靠，有了歸屬感。體現特殊性根據具體情況我們把鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助分為三個檔次有的村衛(wèi)生室由于地理位置好，人口集中，所以效益很好，對于這樣的村我們給予每年每個村醫(yī)補助為360元，稍差一點的每年每人補助600元，但有的村由于人少，人口分散，社與社之間相隔5-10公里，比如：我們的江東村才有1431人，但他的轄區(qū)較寬，而且全是分布在大山之中，南北長28公里，東西寬12公里，所以病人少，每年一個村醫(yī)的業(yè)務收入只有1000多塊錢，像這樣的村條件極其艱苦，每個社只有200多個人，而從一個社到另一個社要爬山下山五六公里，就連這個村讀衛(wèi)校畢業(yè)的一個女生都不愿意回去當鄉(xiāng)村醫(yī)生，對于這樣的村我們就予以特殊照顧和處理，村醫(yī)補助為每年每人960元，同時衛(wèi)生院還拿出一部分錢，給每個村醫(yī)每年補貼1200元（當然要以完成好工作為前提）。看重人情味對條件較差的村醫(yī)來衛(wèi)生院開會辦事，衛(wèi)生院盡量安排車接送一段（接送到車能去到的地方），有時他們或村領導來衛(wèi)生院辦事，衛(wèi)生院領導也專門請他們吃頓飯，以加強聯系，促進感情。再次，我們對村衛(wèi)生室里村醫(yī)之間存在較大矛盾的，經多方協調也無法見效的村醫(yī)進行調動，即：做好思想工作后將其中一個愛引起矛盾的村醫(yī)調到其他村工作。總的來說，在全面實行了鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理這兩年來，衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生通過以上多方面的、嚴格的制度化管理及以人為本的情感化管理，使我鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理工作穩(wěn)步推進，沒有出現哪一家村衛(wèi)生室解體，各項工作也越來越規(guī)范，大家都能把村衛(wèi)生室當做自己的家。努力加強村衛(wèi)生室的建設、改善群眾就醫(yī)環(huán)境。村衛(wèi)生室的就醫(yī)環(huán)境直接關系到群眾的心身健康，也關系到村衛(wèi)生室的醫(yī)療安全。所以幾年來衛(wèi)生院都在積極爭取村衛(wèi)生室的建設項目，建蓋村衛(wèi)生室，有的村衛(wèi)生室由于條件艱苦，沒有村衛(wèi)生室，只能去租房子開展業(yè)務。又由于建設項目一下子要不來，為了減輕村醫(yī)的負擔，衛(wèi)生院在自己非常困難的情況下拿出11萬元錢，讓2個村建蓋村衛(wèi)生室。到目前為止，已經完成了19個村衛(wèi)生室的建設，我們也在爭取明年完成剩下的8個村衛(wèi)生室的建設。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的加強促進新型農村合作醫(yī)療的健康發(fā)展通過完善村衛(wèi)生室的建設，同時給每個村衛(wèi)生室添置了一部分床、血壓表、聽診器、檔案柜等硬件設施。村衛(wèi)生室的條件有了較大的提高和改善，每一個村醫(yī)都切切實實的體會的上級各級領導部門對他們的關心和對基層衛(wèi)生的重視，村醫(yī)的工作積極性提高了，群眾的反映也很好，新型農村合作醫(yī)療工作穩(wěn)步推進，群眾參合熱情逐年提高，2010年潞江鎮(zhèn)的參合率達98.99%。成效逐步體現通過以上多方面的努力，形成了全新的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式。整個潞江鎮(zhèn)的居民均等化服務工作也得到了有序開展，在居民均等化服務中我院建立了孕產婦培訓學校，有序開展了慢性病管理；另外防疫婦幼保健工作；愛國衛(wèi)生工作以及新型農村合作醫(yī)療等多個方面都得到了極大的加強和完善。自2006年至今5年來，我鎮(zhèn)未發(fā)生過大面積的傳染病流行；許多傳染病都在第一時間發(fā)現，并將其消滅在萌芽狀態(tài)；衛(wèi)生院的各項綜合工作也連續(xù)3年榮獲區(qū)級衛(wèi)生系統(tǒng)一等獎。三、對醫(yī)改和基層衛(wèi)生工作的兩點思考目前正值國家醫(yī)改方案實施的關鍵階段，我有兩個問題請大家共同思考并真誠希望得到各位領導各位專家的指點1.醫(yī)改要實行收支兩條線和藥品零差價銷售，那么像我們保山市隆陽區(qū)財政收入極其困難，所以政府撥款及藥品批零差補助能不能到位？2.社會在不斷發(fā)展，而村醫(yī)待遇又很低，也沒什么養(yǎng)老保障，那么有些業(yè)務收入較差的地方，鄉(xiāng)村醫(yī)生還愿不愿意繼續(xù)干村醫(yī)工作？鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇及退休后的保障應該如何解決才合理？謝謝大家！

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MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用93預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用94需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用100術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用102ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好104六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現磁共振現象BlochPurcell1971發(fā)現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由