外科護理學第19章直腸肛管疾病的護理河南省洛陽市衛生學校劉功良外科護理學第19章直腸肛管疾病的護理河南省洛陽市衛生學校劉功良學習目標1．簡述痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛痿和直腸息肉的概念．護理評估．提出其常見的護理診斷。2．敘述痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛痿和直腸息肉的護理措施。3．在護中表現出對病人的尊重和關愛。

學習目標1．簡述痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛痿和直腸息肉的概念．護理評估．提出其常見的護理診斷。2．敘述痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛痿和直腸息肉的護理措施。3．在護中表現出對病人的尊重和關愛。

痔（hemorrkoid）是直腸末端粘膜下或肛管皮下靜脈叢淤血、擴張和迂曲形成的靜脈團塊。（一）護理評估1、健康史（１）解剖因素：最低位，無靜脈瓣，周圍組織松弛。（２）腹內壓增高，阻礙直腸靜脈回流。（３）慢性感染，使靜脈壁失去彈性。（４）長期飲酒、辛辣食物，致局部充血。第一節痔病人的護理痔的分類：內痔：位于齒狀線以上，直腸上靜脈叢擴大曲張。外痔：位于齒狀線以下，直腸下靜脈叢擴大曲張。混合痔：位于齒狀線附近，由直腸上、下靜脈叢相互吻合，同時擴大曲張所致。

內痔外痔混合痔2、身心狀況（1）軀體表現1）內痔

便血（最常見的癥狀）：排便時無痛性出血。

痔塊脫出：為暗紅色，初期可自行回納。

瘙癢：粘液刺激周圍皮膚而引起。

疼痛：單純性內痔無疼痛，粘膜受損感染可出現劇痛2）外痔：形成血栓性外痔可出現劇烈疼痛及局部腫脹。3）混合痔：具有內、外痔的表現。（2）心理狀態（1）檢查體位（2）配合直腸指診和內鏡檢查1）準備工作2）檢查過程3）記錄3、直腸肛管的檢查安置檢查體位：

側臥位；膝胸位；截石位；蹲位。直腸指檢和內鏡檢查檢查前準備：囑病人排空大便或進行灌腸排便。檢查物品的準備。檢查過程：安置合適的體位。檢查肛管直腸壁有無腫塊、觸痛；指套有無粘液血跡。內鏡檢查的禁忌證：有肛管狹窄、肛周急性感染、肛裂的病人，婦女月經期。（二）護理診斷1．舒適的改變與痔核脫出．感染．或手術創傷有關。2．知識缺乏缺乏對痔的相關知識了解有關。3．潛在并發癥術后出血傷口感染．尿潴留。（二）護理診斷1．舒適的改變與痔核脫出．感染．或手術創傷有關。2．知識缺乏缺乏對痔的相關知識了解有關。3．潛在并發癥術后出血傷口感染．尿潴留。（三）護理目標1．保持肛門部清潔，減少感染和減輕手術傷痛。2．病人能說出痔的相關知識。3．并發癥能及時發現或預防。（三）護理目標1．保持肛門部清潔，減少感染和減輕手術傷痛。2．病人能說出痔的相關知識。3．并發癥能及時發現或預防。（四）、護理措施

1、一般護理：(1）、多飲水，多吃蔬菜、水果和纖維素食物。(2）、養成每日定時排便的習慣，避免排便時間過長。(3）、進行肛門括約肌的舒縮功能練習。(4）、保持肛門清潔，給予坐浴。2、手術前后的護理（1）肛管術前一般不限制飲食，術前應排空大便。（2）術后護理：1）術后1-2天內應適當給予止痛劑，并于術后首次排便前再用1次。2）注意觀察傷口出血的情況，若有內出血的表現，應立即靜脈輸液并報告醫生處理。注意有無肛門失禁、傷口感染等并發癥。3）術后不限制排便，保持大便通暢。若術后3天未解大便，應每晚口服液體石蠟；術后7-10日內不作灌腸。4）及時處理尿潴留。3、心理護理

認真了解病人的心理反應，講解肛管直腸疾病相關知識，解除因害羞而不愿診治。認真處理因疾病帶來的痛苦和不適。使病人樹立信心，積極配合治療，保持良好的心態。

4、健康教育

向病人介紹保持肛門衛生的方法，便后清洗肛門的衛生習慣；病人平時應多飲水，多食水果．蔬菜，少進辛辣食物，不飲酒；養成定時排便的習慣，避免長時間久站或久坐，久坐后做適當運動；鼓勵病人進行肛門肌肉舒縮運動。

3、心理護理

認真了解病人的心理反應，講解肛管直腸疾病相關知識，解除因害羞而不愿診治。認真處理因疾病帶來的痛苦和不適。使病人樹立信心，積極配合治療，保持良好的心態。4、健康教育

向病人介紹保持肛門衛生的方法，便后清洗肛門的衛生習慣；病人平時應多飲水，多食水果．蔬菜，少進辛辣食物，不飲酒；養成定時排便的習慣，避免長時間久站或久坐，久坐后做適當運動；鼓勵病人進行肛門肌肉舒縮運動。

（五）護理評價

1．病人舒適度是否有所改善。2．病人能否說出痔等疾病的相關知識。3．并發癥是否能及時發現或預防。（五）護理評價1．病人舒適度是否有所改善。2．病人能否說出痔等疾病的相關知識。3．并發癥是否能及時發現或預防。第2節肛裂病人的護理一、概述肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的慢性潰瘍。干硬的糞便強行通過肛管所致。反復磨擦致潰瘍。1、疼痛：排便時或排便后肛門劇烈疼痛（主要癥狀）。2、出血：排便時有少量鮮血于糞便表面。3、便秘：因疼痛懼怕排便。肛裂“三聯征”即肛裂、前哨痔和肥大乳頭同時存在。

對肛裂病人禁作直腸指檢及鏡檢，以免引起疼痛。前哨痔肛裂調節飲食，保持大便通暢，便后坐浴，局部涂消炎止痛膏。二、護理要點

病人存在疼痛．便秘的護理診斷。對初發病者，可通過調節飲食，口服緩瀉藥物，養成每日定時排便，以保持大便通暢。便后坐浴，局部涂消炎止痛軟膏，或在潰瘍基底封閉注射等，以促進潰瘍愈合。對陳舊性肛裂常需要手術切除，術后堅持肛門坐浴和換藥。二、護理要點

病人存在疼痛．便秘的護理診斷。對初發病者，可通過調節飲食，口服緩瀉藥物，養成每日定時排便，以保持大便通暢。便后坐浴，局部涂消炎止痛軟膏，或在潰瘍基底封閉注射等，以促進潰瘍愈合。對陳舊性肛裂常需要手術切除，術后堅持肛門坐浴和換藥。第3節直腸肛管周圍膿腫病人的護理一、概述直腸下段或肛管的周圍軟組織急性化膿性感染。感染易向上、下、外三處擴散。發展為膿腫。骨盆直腸間隙膿腫肛旁皮下膿腫（常見）坐骨肛管間隙膿腫臨床表現1、肛旁皮下膿腫（最多見）

肛門周圍持續性跳痛，局部紅腫、觸痛，膿腫形成后有波動感。全身癥狀較輕。2、坐骨肛門窩膿腫全身感染中毒癥狀較重。局部由持續性脹痛逐漸加重為明顯跳痛。3、骨盆直腸窩膿腫

局部癥狀不明顯，有里急后重、排尿困難等。

全身感染中毒癥狀明顯，嚴重時有敗血癥表現。治療原則：膿腫形成后立即手術切開引流。以波動最明顯的部位為中心，作放射狀切開切開引流放射狀切開二、護理要點發病初期，局部熱敷或溫水坐浴，每日2－3次。保持大便通暢，應用抗生素控制感染。一旦膿腫形成，應及時切開引流，做好傷口護理，每日排便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，再更換敷料。二、護理要點發病初期，局部熱敷或溫水坐浴，每日2－3次。保持大便通暢，應用抗生素控制感染。一旦膿腫形成，應及時切開引流，做好傷口護理，每日排便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，再更換敷料。第4節肛瘺病人的護理一、概述肛管或直腸遠端與肛周皮膚間的感染性瘺管。內口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚。多起自直腸周圍膿腫。（1）臨床表現

主要癥狀為肛門周圍有少量膿性分泌物排出。膿液刺激皮膚引起瘙癢感。瘺管內膿液積聚，引起局部疼痛和腫脹，伴發熱。（2）治療：掛線療法。二、護理要點肛瘺病人應保持大便通暢，保持肛門部清潔，用1：5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴。術后2－3天內進半流質少渣飲食，一般不控制排便，若需控制排便時可口服阿片酊，3日后口服液體石蠟以軟化大便。術后第2日開始換藥，每排便后及換藥前均應坐浴。對肛門失禁的病人，應保持肛周皮膚清潔．干燥，局部皮膚涂氧化鋅軟膏保護。二、護理要點肛瘺病人應保持大便通暢，保持肛門部清潔，用1：5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴。術后2－3天內進半流質少渣飲食，一般不控制排便，若需控制排便時可口服阿片酊，3日后口服液體石蠟以軟化大便。術后第2日開始換藥，每排便后及換藥前均應坐浴。對肛門失禁的病人，應保持肛周皮膚清潔．干燥，局部皮膚涂氧化鋅軟膏保護。第五節直腸息肉病人的護理一、概述直腸內壁的隆起性病變，有的是良性腫瘤，有的是炎癥增生組織。（1）臨床表現主要癥狀為無痛性少量便血，常表現為排便終末時糞便沾有鮮血。（2）治療原則：直腸指檢時手法摘除或鏡下結扎切除。標本送病理檢查。二、護理要點一般護理同痔的常規護理。對息肉并發感染的病人遵醫囑口服抗生素藥物。術后如發現肛門敷料滲血或病人面色蒼白．表情淡漠．頭暈，測血壓下降時應考慮直腸內出血，應報告醫生處理。二、護理要點一般護理同痔的常規護理。對息肉并發感染的病人遵醫囑口服抗生素藥物。術后如發現肛門敷料滲血或病人面色蒼白．表情淡漠．頭暈，測血壓下降時應考慮直腸內出血，應報告醫生處理。小結直腸肛門疾病發生率較高，常見的有痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛瘺．直腸息肉等。在護理該病人時應鼓勵多飲水．多吃蔬菜．水果及粗纖維素食物，堅持保健活動，保持大便通暢，肛門坐浴以保持肛門清潔。術后病人應觀察有無傷口出血．感染等并發癥，及時處理傷口疼痛．尿潴留．便秘等不適。加強心理護理和健康教育。

小結直腸肛門疾病發生率較高，常見的有痔．肛裂．直腸肛管周圍膿腫．肛瘺．直腸息肉等。在護理該病人時應鼓勵多飲水．多吃蔬菜．水果及粗纖維素食物，堅持保健活動，保持大便通暢，肛門坐浴以保持肛門清潔。術后病人應觀察有無傷口出血．感染等并發癥，及時處理傷口疼痛．尿潴留．便秘等不適。加強心理護理和健康教育。一、名詞解釋1、痔2、肛裂3、肛瘺一、名詞解釋1、痔2、肛裂3、肛瘺二、填空1．二期內痔排便時痔核脫出，但便后能

復位。2．肛裂疼痛特點為兩次高峰，即

和

。3．肛瘺由

．

及其間的

組成

二、填空題1．二期內痔排便時痔核脫出，但便后能

復位。2．肛裂疼痛特點為兩次高峰，即

和

。3．肛瘺由

．

及其間的

組成

三、選擇A1型題1．內痔早期常見癥狀是：A．肛門疼痛B．痔核脫出C．大便時帶血D．便秘E．以上都不是2．直腸肛管周圍膿腫最常見的原因是：A．直腸炎B．肛竇炎C．肛裂D．外傷E．內痔三、選擇題A1型題1．內痔早期常見癥狀是：A．肛門疼痛B．痔核脫出C．大便時帶血D．便秘E．以上都不是2．直腸肛管周圍膿腫最常見的原因是：A．直腸炎B．肛竇炎C．肛裂D．外傷E．內痔三、選擇3．直腸肛管疾病最常用的檢查體位是：A．側臥位B．膝胸位C．截石位D．蹲位E．以上都是4．肛門坐浴的時間一般為：A．5分B．10分C．15－20分D．30分E．60分三、選擇題3．直腸肛管疾病最常用的檢查體位是：A．側臥位B．膝胸位C．截石位D．蹲位E．以上都是4．肛門坐浴的時間一般為：A．5分B．10分C．15－20分D．30分E．60分三、選擇5．肛裂多見于下列哪種病人：A．肛竇炎B．混合痔C．慢性便秘D．內痔E．腹瀉6．肛裂最突出的表現是：A．排便時和便后肛門劇烈疼痛B．經常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢三、選擇題5．肛裂多見于下列哪種病人：A．肛竇炎B．混合痔C．慢性便秘D．內痔E．腹瀉6．肛裂最突出的表現是：A．排便時和便后肛門劇烈疼痛B．經常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢A2選擇1．男性，50歲，便血患者，門診檢查中首選為：A．直腸鏡檢查B．直腸指診C．腹部B超D．肛門鏡檢查E．纖維結腸鏡2．女性，39歲，半年前因直腸肛管周圍膿腫切開引流，之后局部皮膚反復紅腫．破潰．局部癢，應考慮為：A．內痔B．外痔C．混合痔D．肛旁痛腫E．肛瘺

A2選擇1．男性，50歲，便血患者，門診檢查中首選為：A．直腸鏡檢查B．直腸指診C．腹部B超D．肛門鏡檢查E．纖維結腸鏡2．女性，39歲，半年前因直腸肛管周圍膿腫切開引流，之后局部皮膚反復紅腫．破潰．局部癢，應考慮為：A．內痔B．外痔C．混合痔D．肛旁痛腫E．肛瘺

B1型題

A．內痔B．外痔C．肛瘺D．肛裂E．直腸肛管周圍膿腫1．大便干結，便時便后出血伴肛門疼痛。2．肛門口青紫樣腫塊，疼痛難愈。3．大便時滴鮮血，不痛。4．反復肛周紅腫．疼痛．流膿。B1型題A．內痔B．外痔C．肛瘺D．肛裂E．直腸肛管周圍膿腫1．大便干結，便時便后出血伴肛門疼痛。2．肛門口青紫樣腫塊，疼痛難愈。3．大便時滴鮮血，不痛。4．反復肛周紅腫．疼痛．流膿。四、簡答1．簡述肛門坐浴的目的和方法？2．內痔分3期有何臨床特點？3．簡述保持大便通暢的護理措施？四、簡答1．簡述肛門坐浴的目的和方法？2．內痔分3期有何臨床特點？3．簡述保持大便通暢的護理措施？五、病例討論趙先生，45歲，以排便時糞便表面帶血，并有脫出物半年為主訴入院。患者大便帶血已7年，近一年來排便后有脫出物，且不能自行回縮，要用手紙推回。檢查：發現脫出物為痔核約3Х4cm，表面有糜爛。初步診斷為內痔期。在硬外麻下行痔切除術。1、術后該病人有哪些護理診斷？2、其護理目標和護理措施有哪些？五、病例討論趙先生，45歲，以排便時糞便表面帶血，并有脫出物半年為主訴入院。患者大便帶血已7年，近一年來排便后有脫出物，且不能自行回縮，要用手紙推回。檢查：發現脫出物為痔核約3Х4cm，表面有糜爛。初步診斷為內痔期。在硬外麻下行痔切除術。1、術后該病人有哪些護理診斷？2、其護理目標和護理措施有哪些？MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用105預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用106需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用112術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用114ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好116六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,