《合成氨單位產品能源消耗限額》GB21344-2008簡介

中國氮肥工業協會信息部1目錄《合成氨單位產品能源消耗限額》（國家標準）簡介標準編制背景和意義標準任務來源標準編制過程標準的主要內容2一.標準編制背景和意義1.2006年08月06日，國務院以“國發〔2006〕28號”下發了《國務院關于加強節能工作的決定》，提出了具體目標。2.氮肥工業是耗能較大的行業,而且企業量大面廣，發展也不平衡。

3.制定本標準有利于促進氮肥企業采用先進、科學、有效的節能措施，淘汰落后技術，提高準入門檻，達到提高行業能耗水平的目的。4.制定本標準有利于加強氮肥企業能源消耗管理，指導氮肥企業各項規程、規范等的編制和修訂工作，有利于氮肥企業的節能管理工作。

3

二.標準任務來源國家發展和改革委員會資源節約和環境保護司、國家標準化管理委員會工業交通部于2006年5月下達制定GB21344-2008《合成氨單位產品能源消耗限額》國家標準（以下簡稱本標準）工作任務，由中國石油和化學工業協會和中國氮肥工業協會共同組織本標準的研究制定工作。

4三、標準編制過程1.重編統計辦法2.合成氨能源消耗調查3.征求意見稿形成4.送審稿形成5

三.標準編制過程1.重編統計辦法由于在制定本標準之前，我國大型、中型、小型氮肥企業的能耗統計辦法各異，計算方法不統一，要制定全國統一的能耗標準，首先應將全國氮肥行業的產量、能耗等的計算方法統一。新統計辦法是合成氨單位產品能耗限額指標的統計基礎。2006年8月完成《統計辦法》的編寫，并召開了由中國氮肥工業協會技術委員和重點企業負責統計的專家參加的討論會，對《統計辦法》進行了修改和補充。2006年12月，由國家統計局下文發布《新辦法》，要求合成氨生產企業于2007年1月開始執行，并要求各企業以《統計辦法》調整2006年年報，以便進行年度指標比較。6新舊統計辦法對比：新辦法舊辦法一、單耗統計范圍：1、以廠為界，包括生產系統、輔助生產系統、附屬生產系統生產系統2、單耗統計包括碳銨工段，明確了聯醇、熱電聯產等分攤不包括，沒明確二、原料煤1、按能源體系折標準煤（應用基低位發熱量等于29.3076MJ(兆焦)的燃料稱為1kg（千克）標準煤）按0.84固定炭2，要求用氧彈儀實際測每批煤的低位發熱值計算每批煤的折標準煤系數，不采用查表。可各種能源的折標準煤系數可查表三、燃料煤1、統一指標為：標準燃料煤大中氮：蒸汽；小氮：標準燃料煤2、外購蒸汽只計算進廠的焓值查表（考慮了鍋爐效率）7新舊統計辦法對比：新辦法舊辦法四、天燃氣、油1、統計范圍包括原料、燃料消耗（用于工業鍋爐）只統計原料消耗四、電1、統計范圍以廠為界以合成氨生產系統2、電折標準煤系數：0.1229千克標準煤/千瓦時0.404千克標準煤/千瓦時五、綜合能耗計算1、耗能工質不作為能源,只計算生產該產品所消耗的能源，外購耗能工質不計算能耗。耗能工質以等價值計算能耗六、產量1、合成氨產量：96%氨利用率92%8三、標準編制過程2.合成氨能源消耗調查2007年1月對年產4萬噸合成氨以上的企業進行了合成氨能源消耗調查，收集企業能源消耗數據200多份。3.征求意見稿形成2007年4月，在2006年氮肥行業年報、2007年1月調查數據及2007年1-3月全國生產企業統計月報基礎上形成了編制思路和限額指標建議。2007年5月，在《2007年氮肥行業工作會議》上征求參加會議的企業領導和專家的意見,并進行了必要的修改。2007年6月完成了《合成氨單位產品能源消耗限額指標(國家標準)》（征求意見稿），并在中國石油和化學工業和中國氮肥工業網站上公示，廣泛征求意見。

9三、標準編制過程4.送審稿形成在對“征求意見匯總表”進行認真整理的基礎上形成了《合成氨單位產品能源消耗限額(國家標準)》（送審初稿）。同年9月11日，全國能源基礎與管理標準化技術委員組織專家對送審初稿進行了審查，提出了意見，中國氮肥工業協會在此基礎上進行了修改，完成了送審稿。本標準由中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局和中國國家標準化管理委員會于2008年1月9日發布，2008年６月１日實施。10四.標準的主要內容

本標準文本包括范圍、規范性引用文件、術語和定義、限額值要求、統計范圍和計算方法、節能管理與措施等6個章節和兩個附錄A、B。其中限額值要求和統計范圍和計算方法是本標準的核心內容。1.范圍本標準適用于以無煙塊煤、各種型煤、土焦（包括碎焦）、天然氣、焦爐氣等為原料，采用不同工藝技術生產合成氨產品的企業能耗的計算、考核，以及對新建項目的能耗控制。本標準不適用于以油、煙煤、褐煤為原料生產合成氨的裝置。

(說明：由于以油為原料生產合成氨不具有經濟性，目前大多企業已停產或轉產，所以沒有列入本標準范圍。以煙煤、褐煤為原料生產合成氨的裝置其工藝技術指標仍不穩定，象殼牌、GE、航天爐等一些裝置正在我國許多廠家安裝投產，但還具備完整的統計數據，暫不列入本標準范圍。)

11四.標準的主要內容

2.限額指標的要求限額指標的確定按不同原料分類確定能耗的限額值。

由于我國的能源結構特點，我國合成氨主要以煤為原料，2007年以煤為原料的占77%，有20%以天然氣為原料，其它還有少量的以焦爐氣和油為原料，不同的原料有其不同的能源消耗指標。由于合成氨生產所用原料不同，對其能耗影響很大，所以經研究確定確定能耗指標為：合成氨單位產品綜合能耗

考慮到合成氨生產既要耗熱，也要耗功，而且生產裝置內可以相互替換。如：可以用電來加熱，也可以用汽輪機發電或直接用蒸汽驅動設備替代電動。12四.標準的主要內容限額值的確定限額值的確定依據2006年氮肥行業年報、2007年1月的調查數據以及2007年1-3月全國合成氨生產企業統計月報是限額值的確定依據。應用平均先進法確定優質無煙煤和天然氣為原料的限定值，通過典型樣板比較法和專家咨詢法確定非優質無煙煤等的限定值。經專家分析：由于型煤加工能耗高、型煤有效組分低，氣化爐生產強度低以及氣體質量差等原因，以型煤為原料生產合成氨，其單位產品能耗限額較優質無煙煤高出20%。13限額值確定原則以煤為原料企業中，達到合成氨綜合能耗限額限定值的企業約占全國以煤為原料企業數的90%左右；以天然氣為原料企業中，達到合成氨綜合能耗限額限定值的企業約占全國以天然氣為原料企業數的82%。由于目前氮肥產能已經滿足國內需求，準入值取先進值，即達到先進值方可準入，合成氨綜合能耗限額先進值與準入值一致。在本標準的限額指標中，限額值和準入值是強制性的，先進值是推薦性的。14四.標準的主要內容

(1)合成氨單位產品綜合能耗限額限定值：非優質無煙塊煤、焦炭、型煤為原料的企業，合成氨單位產品綜合能耗限額限定值為2200千克標準煤/噸。未達到的企業有42個，占全國企業數的8.5%,占產量7%，其中有13個尿素企業。以優質無煙塊煤為原料的企業，合成氨單位產品綜合能耗限額限定值為1900千克標準煤/噸。目前采用優質無煙塊煤為原料的主要為山西、山東、河北、及部分中型企業，據統計有10個中型廠和部分小型廠達不到限額值。以天然氣為原料合成氨單位產品綜合能耗限額限定值為1650千克標準煤/噸。未達標企業14個，占18%。（2）合成氨單位產品綜合能耗限額先進值：優質無煙塊煤合成氨單位產品綜合能耗先進值為1500千克標準煤/噸。在氮肥行業中尿素企業是較先進的企業，目前有41個企業可達到先進值，占全國總數8%。非優質無煙塊煤、焦炭、型煤為原料的企業，合成氨單位產品綜合能耗先進值：1800千克標準煤/噸。以天然氣為原料，合成氨單位產品綜合能耗先進值為1150千克標準煤/噸。全國有19個以天然氣為原料的引進大型企業，有9個企業未達到先進值。15合成氨單位產品能耗限額值要求原料類型指標名稱限額值先進值準入值優質無煙塊煤綜合能耗（kgce/t）190015001500非優質無煙塊煤、焦炭、型煤綜合能耗（kgce/t）220018001800天然氣、焦爐氣綜合能耗（kgce/t）16501150115016合成氨原料用優質無煙塊煤技術要求和測定方法項目技術要求測定方法粒度/mm≥25GB/T17608灰分(Ad)/%≤18GB/T212熱穩定性（TS+6）/%≥85GB/T1573軟化溫度/℃≥1350GB/T219注：本表未涉及項目應符合GB/T7561的規定

由于無煙塊煤的質量，對單位合成氨的能耗影響很大，GB/T7561-1998《合成氨用煤技術條件》，是對合成氨用煤的最基本的要求，本標準對合成氨原料用優質無煙塊煤首次進行了定義，在制定限額時便于更明確地區分優劣煤種，目的是鼓勵采用本地煤，減少對山西優質無煙煤的依賴。17四.標準的主要內容3統計范圍合成氨綜合能耗包括生產系統、輔助生產系統和附屬生產系統所消耗的各種一次能源量、二次能源量和損失量，不包括建設和改造過程用能和生活用能（指企業系統內宿舍、學校、文化娛樂、醫療保健、商業服務和托兒幼教等方面用能）。合成氨輸出能量是指合成氨系統向外輸出的供其它產品或裝置使用的能量。合成氨生產系統產生的廢氣、廢液、廢渣中未回收使用的、無計量的、沒有實測熱值以及不作為能源利用的（如直接用于修路、蓋房等），均不得計入輸出能量。合成氨生產回收利用的能量，用于本系統時不得作為輸入能量再計入。向外系統輸出時，應計入合成氨向外輸出能量。如合成氨造氣爐的返炭和鍋爐的爐渣、造氣吹風氣、合成放空氣、氨貯罐弛放氣、副產蒸汽等向外系統輸出時，不得折為標準煤從輸入原料煤中扣除，而應計入輸出能量中。18

合成氨生產所必須的安全、環保措施消耗的能量（如：硫磺回收、油回收、污水處理等的能耗），應計入合成氨能耗。合成氨聯醇、聯堿、聯電等多用戶共享的原料、公用工程（蒸汽、含能工質等）能耗，應按有關規定合理分攤。大修、庫損等消耗的能量，應按月分攤。注:分攤輔助和附屬生產系統消耗的能源量和聯醇、聯堿等氨聯產品的能耗量分攤是統計的難點，應參照附錄B的相關規定執行。194.計算方法合成氨綜合能耗計算公式合成氨綜合能耗等于合成氨生產過程中所輸入的各種能量減去向外輸出的各種能量。 （1）合成氨單位產品綜合能耗計算公式合成氨單位產品綜合能耗等于報告期內合成氨綜合能耗除以報告期內合成氨產量，按式（２）計算： （2）各種能源（天然氣、煤、電、蒸汽）的熱值應按GB/T2589綜合能耗計算通則折算為統一的計量單位—標準煤，各種能源折標準煤系數以企業在報告期內實測的熱值計算為準。煤和天然氣等發熱量測定方法按現行國家標準GB/T213和GB/T11062執行。20

本標準[5.2計算方法]列出合成氨綜合能耗和合成氨單位產品綜合能耗的計算公式，其計算方法參照本標準規范性附錄B。以往計算合成氨綜合能耗時，允許企業查表確定能源折標準煤系數。本標準5.2.3中強調了各種能源折標準煤系數要以企業在報告期實測的熱值計算。這樣計算的綜合能耗更準確、更科學。21謝謝!22原料場造氣凈化三廢處理（硫磺、油回收、污水）耗能工質（化學軟水、循環水、氧氣、壓縮空氣等）鍋爐氨庫冰機合成壓縮原料加工大、中、小修機、電、儀金加工合成氨生產系統輔助、附屬生產系統返回返回23甲醇聯堿碳銨發電合成氨原料場鍋爐原料加工廠界區汽輪機輔助、附屬系統尿素其它硝銨外單位（熱電廠）蒸汽蒸汽原料煤天然氣焦爐氣油田氣重油原油蒸汽電燃料煤返回24鍋爐系列燃料煤煤沫造氣爐渣造氣爐返炭發電工序3工序1減溫減壓工序2Q0Q1Q2Q3Q自25MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用95預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用96需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用102術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用104ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好106六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目