3年制高護專業《成人護理·上》第八章

消化系統疾病病人的護理第一節概述學習目標說出消化系統疾病病人常見癥狀的護理評估及護理問題詳述消化系統疾病病人常見癥狀的護理措施消化系統由消化管和消化腺兩部分組成，其重要生理功能是將人體所攝取食物進行消化、吸收，以供全身組織利用消化系統疾病主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰、腹腔等器官的器質性或功能性疾病，病變可局限于消化系統或累及其他系統，其他系統或全身性疾病也可引起消化系統疾病或癥狀消化系統疾病的常見癥狀惡心、嘔吐腹痛腹瀉嘔血、黑便黃疸惡心與嘔吐（致病因素）評估時注意引起惡心與嘔吐的消化系統常見疾病如：胃癌、胃炎、消化性潰瘍并發幽門梗阻肝、膽囊、膽管、胰腺、腹膜的急性炎癥胃腸道功能紊亂引起的功能性嘔吐等惡心與嘔吐（身體狀況）全身情況

嘔吐頻繁且量大，可引起電解質紊亂、代謝性堿中毒長期嘔吐伴畏食者可導致營養不良嘔吐特點及嘔吐物的性狀上消化道出血時，嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色；消化性潰瘍并發幽門梗阻時，嘔吐常在餐后發生，嘔吐量大，嘔吐物含酸性發酵宿食低位性腸梗阻時，嘔吐物帶糞臭味急性胰腺炎可出現頻繁劇烈的嘔吐，吐出胃內容物甚至膽汁嘔吐伴隨癥狀

如腹痛、腹瀉、發熱、頭痛、眩暈等癥狀惡心與嘔吐（輔助檢查）嘔吐物分析或細菌培養等嘔吐物量大時檢查有無水、電解質紊亂、酸堿平衡失調惡心與嘔吐（護理問題）有體液不足的危險與大量嘔吐導致失水有關活動無耐力與頻繁嘔吐導致失水、電解質丟失有關焦慮與頻繁嘔吐不能進食有關惡心與嘔吐（護理措施）生活護理病人嘔吐時幫助坐起或側臥，頭偏向一側，以免誤吸吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風去除異味告知病人突然坐起可能出現頭暈、心悸等不適，坐起時動作宜緩慢，避免發生體位性低血壓惡心與嘔吐（護理措施）病情觀察嘔吐情況觀察病人嘔吐特點，記錄嘔吐次數，嘔吐物的性質、量、顏色、氣味失水征象記錄每日的出入量、尿比重、體重監測生命體征記錄生命體征，血容量不足可發生心動過速、呼吸急促、血壓下降，特別是體位性低血壓惡心與嘔吐（護理措施）治療護理協助醫生積極補充水分和電解質口服補液時，應少量多次飲用，以免引起惡心嘔吐如口服補液未能達到所需補液量時，仍需靜脈輸液以恢復和保持機體的液體平衡狀態必要時遵醫囑正確應用止吐藥物腹痛（致病因素）臨床上，一般將腹痛分為急性腹痛與慢性腹痛急性腹痛：多由腹腔臟器的急性炎癥、空腔臟器穿孔、空腔臟器梗阻或擴張、實質性臟器破裂、帶蒂臟器的扭轉或腹腔內血管阻塞等引起慢性腹痛：常為腹腔臟器的慢性炎癥、腹腔臟器包膜的張力增加、消化性潰瘍、胃腸神經功能紊亂、腫瘤壓迫及浸潤等此外某些全身性疾病等也可引起腹痛腹痛（身體狀況）腹痛的部位：胃、十二指腸疾病引起的腹痛多為中上腹部小腸疾病所致疼痛多在臍周大腸疾病所致的腹痛為腹部一側或雙側疼痛急性胰腺炎常出現上腹部疼痛，并向腰背部帶狀放射疼痛向右肩背部放射提示膽囊炎或膽石癥向腰骶部放射提示直腸疾病急性腹膜炎時疼痛彌漫全腹腹痛（身體狀況）腹痛的特點腹痛可表現為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛等，可為持續性或陣發性疼痛如胃、十二指腸疾病常引起灼痛，急性胰腺炎常出現持續性鈍痛、鉆痛或絞痛腹痛的影響因素急性胰腺炎和膽囊炎常在腹痛發作前有飽食和酗酒史饑餓和深夜痛、進食后緩解提示十二指腸潰瘍腹部疼痛排便或排氣后減輕則提示結腸或直腸的病變腹痛（身體狀況）腹痛的伴隨癥狀如急性腹痛伴腹瀉，應考慮急性細菌性痢疾、急性胃腸炎、細菌性食物中毒、急性出血壞死性腸炎等伴有腹膜刺激征，提示消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎穿孔、肝脾腎破裂等伴有嘔吐、腹脹、排氣排便停止，提示腸梗阻

腹痛（輔助檢查）輔助檢查：根據不同病因進行相應的檢查，如X線檢查消化道內鏡檢查等腹痛（護理問題）疼痛：腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍、腫瘤有關焦慮與劇烈腹痛、反復或持續腹痛不易緩解有關腹痛（護理措施）生活護理：休息：急性腹痛時應臥床休息及保持舒適體位，減少疲勞感和體力消耗，使腹痛減輕,煩躁不安者應采取防護措施，防止墜床等意外發生飲食：慢性腹痛病人應以易消化、富有營養的無刺激性食物為宜，急性腹痛者暫禁食，疼痛緩解后根據病情可逐漸進食，從小量流質開始逐漸變為普通飲食腹痛（護理措施）病情觀察：觀察并記錄病人腹痛的部位、性質及程度，發作的時間、頻率，持續時間等，如果疼痛的性質突然發生改變，應警惕并發癥的出現觀察鎮痛類藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘等腹痛（護理措施）治療護理：非藥物性緩解疼痛：利用一個人對某特定事物的想象而達到特定的正向效果，回憶一些有趣的往事可轉移對疼痛的注意分散注意力，數數、談話、深呼吸等局部熱療法，除急腹癥外，對疼痛局部進行熱敷，從而解除肌肉痙攣達到止痛效果針灸止痛應用藥物止痛：根據病情、疼痛性質和程度選擇性給藥急性劇烈腹痛診斷未明確時，不可隨意使用鎮痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情腹瀉（致病因素）腹瀉是指排便次數多于平日習慣的頻率，糞質稀薄，可分為急性和慢性腹瀉多由于腸道疾病引起，其他原因有藥物、過敏因素和心理因素等,發生機制為腸蠕動亢進、腸分泌增多或吸收障礙急性腹瀉主要由細菌、病毒和寄生蟲腸道感染引起，其次，急性中毒、變態反應性疾病及藥物反應等也可導致腹瀉的發生引起慢性腹瀉的病因見于慢性腸道感染、慢性胰腺炎、肝硬化、甲狀腺功能亢進、胃腸神經官能癥等腹瀉（身體狀況）急性腹瀉常為急性起病、病程較短，每天排便10次以上、糞便的量多而且稀薄等；可導致口渴、疲乏無力等失水表現；嚴重時出現生命體征、尿量、神志、皮膚彈性改變，水電解質紊亂及酸堿失衡、血容量減少等慢性腹瀉病程超過2個月，每日排便數次，糞便稀薄，可帶粘液、膿液或血液；部分病人可伴有消瘦、貧血等營養不良表現小腸病變引起的腹瀉糞便呈糊狀，可含有未完全消化的食物成分大腸病變引起的腹瀉糞便可含有膿、血、粘液，病變累及直腸時可出現里急后重腹瀉輔助檢查：指導病人接受糞便常規檢查，必要時作細菌學檢查急性腹瀉嚴重者監測電解質及酸堿平衡情況心理社會狀況：正常排便習慣的改變，易導致病人出現緊張情緒；慢性腹瀉治療效果不明顯時，病人對預后感到擔憂接受各種內鏡檢查時，由于對檢查目的、方法不清楚，會出現焦慮不安的情緒腹瀉（護理問題）腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關有體液不足的危險與大量腹瀉引起失水有關腹瀉（護理措施）生活護理飲食：以少渣、少纖維素、易消化的流質、半流質食物為宜；脂肪不宜過多，避免生、冷、硬和味道濃烈的刺激性食物休息：急性起病、全身癥狀明顯時應臥床休息，注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷，以減輕癥狀，減少排便次數；慢性輕癥者可適當活動肛周護理：排便后應用溫水清洗肛周，保持肛周清潔干燥，如因排便頻繁，糞便刺激致肛周皮膚損傷或糜爛，可涂無菌凡士林或抗生素保護，促進損傷處愈合腹瀉（護理措施）病情觀察觀察起病的緩急,大便次數、量、氣味、有無里急后重，糞便中有無粘液、膿血觀察水和電解質平衡情況腹瀉（護理措施）治療護理配合醫生針對腹瀉病因治療，根據醫囑應用止瀉劑、解痙止痛劑給予液體、電解質、營養物質，以滿足病人生理需要量在執行醫囑的同時應注意觀察藥物療效及副作用嘔血與黑便（致病因素）嘔血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、胃空腸吻合術后的空腸病變或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經胃從口腔嘔出血液流入腸道，血紅蛋白的鐵質在腸道經硫化物的作用形成黑色硫化鐵，隨大便排出即形成黑便引起嘔血和黑便的病因常見的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變和胃癌食管、胰、膽道疾病及某些全身性疾病如白血病、特發性血小板減少性紫癜、尿毒癥等也可引起嘔血與黑便（身體狀況）評估嘔血和黑便的性狀和量嘔血的顏色取決于出血的量和速度，當出血量少，在胃內停留時間長，呈黑色或咖啡色；當出血量大，在胃內停留時間短，則呈暗紅色，甚至鮮紅色上消化道出血時糞便以黑色或柏油樣為主，當出血量多使腸蠕動加速時可呈暗紅色或鮮紅色伴隨表現可伴上腹不適、腹痛；出血量大時可發生周圍循環衰竭表現，如頭暈、心悸、暈厥、血壓下降、脈搏細速、面色蒼白、尿量減少、四肢濕冷等嘔血與黑便（身體狀況）上消化道出血程度的估計嘔血與黑便（護理問題）體液不足與上消化道大量出血有關活動無耐力與失血性周圍循環衰竭有關有受傷的危險：創傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關嘔血與黑便（護理措施）生活護理休息：臥床休息，嘔血時指導病人采取半臥或側臥位,有意識障礙的病人取去枕平臥位，頭偏向一側飲食急性大出血時應暫禁食，小量出血，一般不需禁食，可給予少量溫熱的流質食物，出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食食管胃底靜脈曲張者止血后1～2天可進高熱量、高維生素流質，限制鹽和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血嘔血與黑便（護理措施）病情觀察密切觀察嘔血、黑便的變化；對出血量較大者，應監測生命體征、尿量和意識狀態變化，注意休克的早期表現，如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷提示微循環灌注不足出血量的估計：一般來說，大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5～10ml；出現黑便表明出血量在50～70ml以上；胃內積血量達250～300ml時可引起嘔血；一次出血量超過400～500ml，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀；如超過1000ml，臨床即出現周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克嘔血與黑便（護理措施）病情觀察：繼續或再次出血的判斷反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環衰竭的表現經補液、輸血而未改善，或轉好后又惡化紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高原門靜脈高壓病人，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止嘔血與黑便（護理措施）治療護理止血措施：消化性潰瘍出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水口服等方法；食管胃底靜脈曲張破裂出血可應用雙氣囊三腔管壓迫止血；協助內鏡直視下止血出現休克時，應立即建立靜脈通道補充血容量，檢查血型做好輸血準備。對老年或伴有心血管疾病者應注意輸液的速度和量，防止發生急性肺水腫配合醫生針對病因治療黃疸黃疸是由于血液中膽紅素濃度增高，引起鞏膜、皮膚、粘膜發生黃染的現象隱性黃疸是指血中膽紅素濃度升高，而臨床上尚未出現肉眼可見的黃疸根據發生的病因和機制可分為三種類型溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸第二節慢性胃炎病人的護理

學習目標詳述慢性胃炎病人的護理評估及護理措施說出慢性胃炎病人的護理問題簡述慢性胃炎病人的健康教育內容概述慢性胃炎（chronicgastritis）是指各種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥性病變慢性胃炎根據病變程度分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎，后者有胃粘膜腺體的萎縮此外，還可根據病變部位分為慢性胃竇胃炎和慢性胃體胃炎護理評估（致病因素）幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因不良的飲食習慣：如長期飲濃茶、烈性酒、咖啡，過熱過冷和過于粗糙的食物，吸煙等長期大量服用非甾體抗炎藥如阿司匹林、吲哚美鋅及利血平、糖皮質激素等也可損傷胃粘膜慢性口咽喉部炎癥，肝、膽及胰腺疾病等也與慢性胃炎的發生有關護理評估（身體狀況）癥狀評估：慢性胃炎進展緩慢，病程遷延，多數病人無明顯癥狀部分病人有進食后上腹部飽脹不適或無規律性的上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化不良的表現個別病人可有少量上消化道出血體征評估：慢性胃炎的體征常缺乏特異性，可有上腹輕壓痛此外，慢性胃體胃炎可出現明顯的畏食和體重減輕，還可伴有貧血護理評估（輔助檢查）纖維胃鏡及胃粘膜活組織檢查目前診斷慢性胃炎最可靠的方法，檢查時護士可配合醫生取活檢組織檢查進一步證實為何種類型的胃炎查看Hp檢測結果是否為陽性胃液分析A型胃炎胃酸缺乏；B型胃炎胃酸正常，有時可增多血清學檢查A型胃炎的病人血清促胃液素水平增高，抗壁細胞抗體和抗內因子抗體呈陽性B型胃炎的病人血清促胃液素下降，抗壁細胞抗體多呈陰性護理問題疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關營養失調：低于機體需要量與畏食、消化吸收功能障礙有關知識缺乏缺乏對慢性胃炎病因和預防知識的了解護理措施（生活護理）休息慢性胃炎急性發作、或伴有消化道出血時應臥床休息，病情緩解時可進行適當的鍛煉飲食鼓勵病人養成良好的飲食習慣，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素，易消化，少量多餐，避免攝入過咸、過甜、過辣的刺激性食物和飲料，糾正不良的飲食行為，如暴飲暴食、飲烈性酒、吸煙、餐后從事重體力活動等，做到定時定量進餐，養成細嚼慢咽的習慣胃酸低的病人食物應完全煮熟后食用，以利消化和吸收，可給刺激胃酸分泌的食物，如肉湯、雞湯等；胃酸分泌高者應避免進食酸性、多脂肪食物護理措施（病情觀察）觀察有無腹痛不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心嘔吐等消化不良的表現，及這些癥狀與進食或食物的種類關系觀察病人有無貧血和體重減輕等護理措施（治療護理）抗菌護理遵醫囑給病人以根除Hp感染治療，如采用三聯療法，注意觀察藥物的療效及副作用，做好用藥指導枸櫞酸鉍鉀（CBS）：因其在在酸性環境中方起作用，在餐前半小時服用；有的病人服藥后出現便秘和大便呈黑色抗菌藥物：阿莫西林服用前應詢問有無青霉素過敏史，注意觀察有無遲發的過敏反應；甲硝唑可引起惡心嘔吐等胃腸道反應護理措施（治療護理）對癥護理如病人出現惡心、嘔吐可根據醫囑給病人服用胃動力藥如多潘立酮等；有惡性貧血可肌內注射維生素B12此外，當病人上腹疼痛不適時，可用熱水袋熱敷腹部，緩解腹部不適護理措施（健康教育）疾病知識指導

向病人及家屬講解有關病因和預后，指導病人避免誘發因素生活指導

教育病人生活要有規律，合理安排工作和休息，保證充足的睡眠，避免過勞，遵循飲食治療的計劃和原則用藥指導

指導病人遵醫囑按時服藥，并向病人介紹藥物可能的不良反應，如果有異常及時復診(三峽大學護理學院蔡永芳)第三節消化性潰瘍病人的護理

學習目標識記消化性潰瘍的定義詳述消化性潰瘍病人的護理評估內容說出消化性潰瘍病人的常見護理問題詳述消化性潰瘍病人藥物治療和手術治療的護理措施概述消化性潰瘍（pepticulcer）是指發生于胃和十二指腸粘膜的慢性潰瘍，因其發生與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故名為消化性潰瘍胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）護理評估(致病因素)消化性潰瘍的發生是由于對胃、十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御修復因素之間失去平衡的結果幽門螺桿菌(Hp)感染：因幽門螺桿菌是慢性胃竇炎的主要病因，而慢性胃竇炎與消化性潰瘍密切相關，Hp可損害粘膜屏障，促進胃泌素和胃酸分泌非甾體類抗炎藥（NSAID）：對胃十二指腸粘膜具有損傷作用的藥物中尤其NSAID最為明顯，長期服用可誘發消化性潰瘍，阻礙潰瘍的愈合胃酸分泌過多：胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，胃酸分泌過多是消化性潰瘍的病理生理基礎其他：遺傳（如O型血）、吸煙、飲食失調、心理應激護理評估（身體狀況）癥狀消化性潰瘍引起的上腹痛呈典型的慢性過程、周期性發作、節律性的特點十二指腸潰瘍：疼痛—進餐—緩解胃潰瘍：進餐—疼痛—緩解體征身體評估時，可在上腹劍突下有一固定而局限的壓痛點護理評估（并發癥）上消化道出血黑便、嘔血、周圍循環衰竭等急性穿孔突發起始于上腹并迅速向全腹彌漫的劇烈而持續的腹痛體檢時病人腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，肝濁音界消失等幽門梗阻上腹飽脹不適，疼痛于餐后加重，反復大量嘔吐酸腐味的宿食，大量嘔吐后疼痛可暫時緩解檢查時空腹胃內有振水音癌變：胃潰瘍病史長，年齡在45歲以上，癥狀頑固，經正規治療無效，大便潛血試驗持續陽性者，應懷疑是否癌變護理評估（輔助檢查）胃鏡檢查及粘膜活檢胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最有價值的方法，并可檢測HpX線鋇餐檢查可見典型的潰瘍龕影大便隱血試驗活動期常有少量出血，大便隱血試驗陽性，但一般短暫，治療1～2周轉陰如果持續陽性，應懷疑有癌變可能護理問題疼痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關焦慮與擔心疾病過程、病情反復發作或出現并發癥有關潛在并發癥上消化道出血、穿孔、幽門梗阻等護理措施（非手術治療護理）生活護理休息與活動：疼痛劇烈或有并發癥時病人應臥床休息，病情緩解后鼓勵病人適當活動飲食指導病人養成良好的飲食習慣、建立合理的飲食結構食物選擇：選擇營養豐富，易消化的食物避免食用刺激性食物，戒煙酒飲食規律：定時定量進餐，少量多餐，飲食不宜過飽，進餐時細嚼慢咽癥狀控制后，應盡快恢復正常的飲食規律護理措施（非手術治療護理）病情觀察觀察疼痛發作的過程，疼痛與進食的關系，疼痛的部位、性質，緩解疼痛的方法等是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等癥狀有無嘔血、黑便、頻繁嘔吐等并發癥的征象護理措施（非手術治療護理）用藥護理降低胃酸的藥物：堿性抗酸藥：在飯后1小時和睡前服用，不宜與酸性食物與飲料同服H2受體拮抗劑（H2RA）：藥物應在餐中或餐后即刻服用，也可把一日劑量在睡前服用質子泵抑制劑（PPI）：一般在早餐前吞服，奧美拉唑可引起頭暈，特別是在用藥的初期，應告知病人用藥期間避免開車或做高度集中注意力的工作護理措施（非手術治療護理）用藥護理保護胃粘膜的藥物：硫糖鋁：宜在餐前1小時服用，可出現便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡等不良反應，因含糖量較高，糖尿病病人應慎用枸櫞酸鉍鉀（CBS）：在餐前服用，服藥后應告知病人大便變黑，防止情緒緊張前列腺素：如米索前列醇，用藥后約1/3病人可發生腹絞痛和腹瀉護理措施（并發癥護理）上消化道出血安置病人平臥位并抬高下肢，保持呼吸道通暢，防窒息觀察嘔血和黑便情況、神志變化、脈搏、血壓、呼吸情況，皮膚色澤，尿量，紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容、血尿素氮，中心靜脈壓測定建立靜脈通道，遵醫囑輸液或輸血，補充血容量遵醫囑采取止血措施，如去甲腎上腺素加入水中分次口服等配合醫生經胃鏡對出血灶采取止血措施護理措施（并發癥護理）潰瘍穿孔病人如無休克，應將病人的床頭抬高350～450立即禁食，遵醫囑作胃腸減壓迅速建立靜脈通道，遵醫囑輸液并做好術前準備幽門梗阻輕者可進食流質飲食，重者則需禁食并進行胃腸減壓遵醫囑靜脈補液，保證機體能量供給每日清晨和睡前用3%鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，緩解梗阻癥狀經胃腸減壓等治療不緩解者應根據醫囑做好術前準備手術治療的護理（術前護理）心理護理耐心解答病人的問題，使其情緒穩定，增強對手術治療的信心生活護理術前1日進流質飲食，術前12小時禁食、禁飲病情觀察觀察病人神志、生命體征、末稍循環情況、尿量等手術治療的護理（術前護理）治療護理幽門梗阻病人，注意糾正水、電解質及酸堿失衡；術前每晚用300～500ml溫生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫，有利于吻合口的愈合潰瘍合并出血，術前給予輸血輸液；合并穿孔者應禁食、補液、胃腸減壓行迷走神經切斷術的病人，術前應測定胃酸便于術后對比，以了解手術的效果手術日清晨放置胃管，使胃保持空虛，防止麻醉及手術過程中嘔吐、誤吸手術治療的護理（術后護理）病情觀察術后最初3小時應每半小時測量一次生命體征，以后改為每小時測1次，觀察4～6小時病情平穩即可如果病情較重有休克者，還應注意病人神志、尿量變化手術治療的護理（術后護理）生活護理病人神志清楚、血壓平穩后給予半臥位術后胃腸減壓保持引流管通暢，觀察引流液的色、量，為病人做口腔護理術后24~48小時腸功能恢復后，可拔除胃管拔管后當日給少量飲水；第2日進半量流質飲食；第3日進全量流質飲食；進食后無不適，第4日可進半流質飲食,第10~14日可進軟食鼓勵病人早期活動（病情較重者除外），預防術后腸粘連，減少并發癥手術治療的護理（術后護理）術后并發癥的護理胃出血：應給予禁食、遵醫囑給止血藥或輸鮮血，若未能止血、血壓逐漸下降，應及時做好再次手術的準備十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺：給予胃腸減壓、并立即做好再次手術的準備手術治療的護理（術后護理）術后并發癥的護理梗阻：給予禁食、胃腸減壓、輸液、輸血等，如在術后數周或數月內不能緩解者應做好再次手術的準備傾倒綜合征：特別是進甜食后10～20分鐘發生，應告知病人術后早期應少量多餐，避免進食甜的過熱流質食物，進餐后平臥10～20分鐘，多數病人在半年到1年內能逐漸自愈低血糖綜合征：在進食后2～4小時發生，可指導病人少量進食，尤其是糖類即可緩解，少食多餐可防止此并發癥的發生護理措施（健康教育）指導病人合理安排休息時間，保證充足的睡眠，生活要有規律，避免精神過度緊張，保持良好的身心狀態指導病人規律進餐、少量多餐、戒煙酒、避免攝入刺激性食物指導病人按醫囑用藥，讓其學會觀察藥效及不良反應，注意不能隨意停藥，慎用或勿用致潰瘍的藥物，如阿斯匹林、咖啡因、潑尼松、利血平等囑病人定期復診，如有上腹疼痛節律發生變化或出現嘔血、黑便時要及時就醫第四節腸結核病人的護理

學習目標詳述腸結核病人的護理評估及護理措施說出腸結核病人的護理問題簡述腸結核病人的健康教育內容概述腸結核（intestinaltuberculosis）是由結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性炎癥臨床表現為腹痛、腹瀉和便秘、結核毒血癥，晚期可并發腸梗阻、腸穿孔等護理評估（致病因素）腸結核多繼發于開放性肺結核或其他部位結核，經常吞咽含結核桿菌的痰液而致病與開放性肺結核病人共餐或飲用未經消毒的帶菌牛奶和乳制品等，結核桿菌經口感染侵犯腸道腸結核病變部位主要位于回盲部當侵入的結核桿菌數量多、毒力大，可有干酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核若人體免疫狀況好、感染輕，則表現為肉芽組織增生和纖維化，稱為增生型腸結核兼有兩種病變者稱為混合型腸結核護理評估（身體狀況）結核毒血癥午后低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等腹痛：腸結核疼痛多位于右下腹，一般為隱痛或鈍痛，進食可誘發或加重，排便后可有不同程度的緩解腹瀉和便秘：潰瘍型腸結核病人每日排便2～4次，呈糊狀或稀水狀，不含粘液或膿血腸結核病人也可出現便秘，大便呈羊糞狀，出現腹瀉與便秘交替現象，而增生型腸結核則多以便秘為主護理評估（身體狀況）護理體檢增生型腸結核病人常有腹部腫塊，主要位于右下腹，較固定，伴有壓痛并發癥：晚期腸結核病人常出現腸梗阻、瘺管形成，偶有急性腸穿孔，也可并發結核性腹膜炎護理評估(輔助檢查)糞便檢查糞便多為糊狀，一般不混有粘液膿血，顯微鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞，糞便濃縮有時可查到結核桿菌血液檢查血常規可有貧血，血沉多明顯增快X線檢查潰瘍型腸結核時鋇劑在病變腸段排空快、充盈不佳，呈激惹狀態，而病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象結腸鏡檢查可做腸粘膜組織活檢，對診斷有重要價值護理問題疼痛：腹痛與結核桿菌侵犯腸壁，結腸痙攣、腸蠕動增加有關腹瀉與結核桿菌感染致腸功能紊亂有關營養失調：低于機體需要量與結核毒血癥、消化吸收功能障礙有關護理措施(生活護理)休息指導病人根據病情合理安排休息與工作，輕型病人生活要有規律，重者應臥床休息飲食指導病人食用高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物，如鮮奶、肉類、蛋類及新鮮蔬菜、水果等腹瀉明顯者應少食乳制品、富含脂肪和粗纖維的食物腸梗阻時應禁食，嚴重營養不良者，應遵醫囑進行靜脈營養治療護理措施(病情觀察)嚴密觀察腹痛的部位、性質等，如腹痛性質突然變化，應注意是否發生腸梗阻、瘺管形成、腸穿孔等并發癥監測病人的排便情況、伴隨癥狀及全身情況，并注意糞便化驗結果的變化觀察病人的進食情況，定期測量體重，監測血紅蛋白和白蛋白，了解病人的營養狀況護理措施(治療護理)用藥護理遵醫囑給予抗結核藥物治療，指導病人嚴格遵循早期、聯合、適量、規律、全程的用藥原則并注意觀察藥物的療效及不良反應對癥護理腹痛者遵醫囑給予解痙止痛藥物，如阿托品可松弛腸道平滑肌緩解痙攣，但可出現口干現象，應囑病人多飲水嚴重腹瀉或攝入不足者，應注意糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂手術護理當腸結核病人并發完全性腸梗阻、急性腸穿孔、腸瘺等并發癥時，需要手術，予以手術配合護理護理措施(健康教育)加強有關結核病的衛生宣教，指導病人有關消毒、隔離知識，防止結核菌的傳播，如肺結核病人不可吞咽痰液，提倡用公筷進餐及分餐制，牛奶及乳制品應消毒后飲用，對腸結核病人的糞便要消毒處理指導病人堅持按醫囑抗結核治療，同時注意藥物的不良反應，如惡心、嘔吐等胃腸道反應及肝功能損害，定期復查肝功能等保證充足的休息與營養，生活規律，勞逸結合，以增強機體抵抗力第五節潰瘍性結腸炎病人的護理

學習目標詳述潰瘍性結腸炎病人的護理評估及護理措施說出潰瘍性結腸炎病人的護理問題簡述潰瘍性結腸炎病人的健康教育內容概述潰瘍性結腸炎（ulcerativacolitis）是直腸和結腸的一種原因不明的慢性非特異性炎癥性疾病臨床表現為反復發作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛，病情多呈慢性過程，常有發作期與緩解期交替護理評估(致病因素)潰瘍性結腸炎病因尚未明確，目前認為是由遺傳、感染、免疫等多種因素相互作用使腸粘膜異常反應所致的炎癥反應病變主要位于直腸和乙狀結腸，一般僅限于粘膜和粘膜下層病人可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等誘發或加重護理評估(身體狀況)全身表現輕者常不明顯，急性發作期可有低熱或中等度發熱，重癥者可出現高熱、脈速等腹瀉潰瘍性結腸炎均有腹瀉，其程度輕重不一，輕者每日排便2～4次，呈糊狀，可混有粘液、膿血，重者腹瀉每日可達10次以上，大量的膿血，甚至呈血水樣便腹痛腹痛多為局限于左下腹或下腹的陣痛，臨床有疼痛－便意－便后緩解的規律，常伴有里急后重護理評估(身體狀況)護理體檢輕者僅有左下腹部輕壓痛，并發中毒性巨結腸時，可有明顯的鼓腸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等并發癥主要包括中毒性巨結腸（急性結腸擴張）、直腸結腸癌變等護理評估(輔助檢查)實驗室檢查糞便外觀呈粘液膿血便，顯微鏡檢見多量紅細胞、白細胞或膿細胞，但反復檢查并無特異性病原體血液檢查可見血紅蛋白降低，尤其血沉加快和C反應蛋白增高（活動期的標志）結腸鏡檢查：為診斷潰瘍性結腸炎的重要手段，但重癥病人行腸鏡檢查時易發生腸穿孔，宜暫緩進行護理問題疼痛：腹痛與腸道炎癥、潰瘍有關腹瀉與腸道炎癥導致對水鈉吸收障礙及結腸運動功能失常有關營養失調：低于機體需要量與長期腹瀉和進食量少有關護理措施(生活護理)休息急性發作期和重癥病人需臥床休息，以減少腸蠕動，減輕腹瀉、腹痛癥狀，輕型病人生活要有規律，減少活動量，防止勞累飲食指導病人食用質軟、易消化、少纖維素、富含營養、有足夠熱量的食物避免用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其刺激性食物忌食用牛乳和乳制品急性發作期病人，應進流質或半流質飲食，病情嚴重者應禁食護理措施(病情觀察)觀察腹痛的性質、部位及腹痛時生命體征有無變化，以了解病情進展情況，如腹痛性質突然變化，應注意是否發生大出血、腸梗阻、中毒性結腸擴張、腸穿孔等觀察每日排便的次數，糞便的量、性狀等觀察病人的進食情況，定期測量體重，了解病人的營養狀況的變化護理措施(治療護理)用藥護理柳氮磺胺吡啶（SASP）是治療潰瘍性結腸炎的首選藥物，應用時可以出現惡心、嘔吐、皮疹、粒細胞減少及再生障礙性貧血等，應告知病人餐后服藥，服藥期間定期復查血象應用糖皮質激素治療時，應注意激素的副作用，告知病人不可隨意停藥，以免出現反跳等護理措施(治療護理)局部治療護理可用糖皮質激素等藥物加生理鹽水保留灌腸，必要時可重復應用手術治療護理并發癌變、腸穿孔等并發癥時應行手術治療減少或消除誘發因素飲食失調、勞累、精神刺激、感染等護理措施（健康教育）生活指導

指導病人合理選擇飲食，攝入足夠營養，避免多纖維及刺激性食物，忌冷食用藥指導

囑病人堅持治療，教會病人識別藥物的不良反應，不要隨意更換藥物或停藥服藥期間需大量飲水出現異常情況及時就診(三峽大學護理學院蔡永芳)第六節腸梗阻病人的護理

學習目標學會為腸梗阻病人進行護理評估說出腸梗阻病人常見護理問題詳述腸梗阻病人的護理措施概述腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗阻（intestinalobstruction），是外科常見的急腹癥之一根據病因分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙分為單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻依梗阻部位分為高位和低位梗阻根據梗阻程度，分為完全性和不完全性腸梗阻病理腸管膨脹腸壁變薄→血運障礙→壞死穿孔腹壓增高→膈肌上升→呼吸循環障礙體液喪失→脫水、電解質紊亂和代酸感染和中毒→腹膜炎和全身中毒癥狀休克和呼吸循環功能障礙→MODS護理評估(致病因素)評估時應注意詢問病人的年齡，有無感染、飲食不當、過勞等誘因既往有無腹部手術及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室、腫瘤等病史護理評估(身體狀況)腹痛單純機械性腸梗阻的特點是陣發性絞痛，多位于腹中部腹痛間歇期不斷縮短成為劇烈持續性腹痛時應考慮絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻，為持續性脹痛嘔吐常為反射性，嘔吐物無食物和胃液高位腸梗阻嘔吐出現早，頻繁，嘔吐物主要為胃液等低位腸梗阻嘔吐出現較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞便樣物若嘔吐物為血性或棕褐色液體，提示腸管有血運障礙麻痹性腸梗阻的嘔吐呈溢出性護理評估(身體狀況)腹脹：腹脹一般出現較晚，其程度與梗阻部位有關高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹停止排便排氣不完全性腸梗阻可有數次少量排氣、排便完全性腸梗阻病人多停止排氣、排便，絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣便護理評估(身體狀況)全身變化皮膚彈性差、尿少等脫水體征脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發涼等休克征象腹部體征視診時單純性機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波觸診時單純性腸梗阻可有輕度壓痛但無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時可有固定壓痛和腹膜刺激征叩診時因絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，可有移動性濁音聽診時如聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進，為機械性腸梗阻表現，而麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失護理評估（輔助檢查）實驗室檢查血紅蛋白及紅細胞壓積升高，絞窄性腸梗阻時，可有白細胞升高及中性粒細胞比例升高嘔吐物及糞便檢查見大量紅細胞或潛血試驗陽性電解質酸鹼失衡X線檢查：一般在腸梗阻發生4～6小時后，X線平片可見脹氣的腸袢及階梯狀排列的氣液平面絞窄性腸梗阻時，可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不因時間而改變護理問題疼痛與腸內容物不能正常通過、手術創傷有關不舒適與腸梗阻致腸腔積液積氣、手術創傷有關體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液有關營養失調：低于機體需要量與禁食、嘔吐有關潛在并發癥切口感染、腸壞死、腹腔感染、休克護理措施（生活護理）飲食入院后病人應禁食，術后病人應常規禁食，待病人腸蠕動功能恢復并有排氣后，病人可開始進少量流質，逐步過度到半流質體位入院及手術后如病人生命體征平穩，可安置病人給予半臥位嘔吐的護理嘔吐時應坐起或頭側向一邊，及時清除口腔內嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔護理措施（病情觀察）術前病情觀察測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況絞窄性腸梗阻的臨床特征陣發性腹痛，腹痛間歇期縮短或出現持續性腹痛伴頻繁陣發性加劇病情發展迅速，中毒癥狀加重，休克出現早或難以糾正腹膜刺激征明顯，體溫上升，脈速，白細胞計數增高腹脹不對稱，腹部可觸及痛性包塊出現移動性濁音或出現氣腹征嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物呈血性腹部X線示孤立、脹大、固定的腸袢影像，假腫瘤陰影，腸間隙增寬護理措施（病情觀察）術后病情的觀察術后觀察生命體征變化觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等如有腹腔引流時，應觀察引流物顏色、性質及量術后并發癥的觀察術后尤其是絞窄性腸梗阻術后，若出現腹部脹痛、持續發熱、白細胞計數增高，腹壁切口處紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時，應警惕腹腔內或切口感染及腸瘺的可能，應及時報告醫師護理措施（治療護理）胃管及引流管的護理病人入院后遵醫囑留置胃管施行胃腸減壓：可減輕腹脹、改善呼吸、改善腸壁血液循環、減少毒素吸收胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管，低位小腸梗阻時，可應用較長的雙腔M-A管，必要時持續負壓吸引術前、術后均應注意妥善固定引流管，避免引流管脫出、受壓、扭曲按常規要求做好引流管護理護理措施（治療護理）配合藥物及其他治療入院及手術后遵醫囑應用抗生素，手術前若無腸絞窄或腸麻痹，可遵醫囑給予阿托品等抗膽堿類藥物緩解疼痛,但不可隨意應用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情根據出入液量記錄并結合血清電解質和血氣分析結果，合理安排輸液種類和調節輸液量護理措施（治療護理）協助醫生實施非手術治療的特殊措施：如腸套疊行空氣灌腸時，先遵醫囑皮下注射阿托品0.5mg以解除腸痙攣，復位時協助將氣囊肛管（Foley管）插入直腸內，并做好配合工作，復位后注意觀察有無腹膜刺激征及全身變化對糞塊性腸梗阻或蛔蟲性腸梗阻的病人，遵醫囑經胃管注入液狀石蠟油或豆油，每次注入不超過100ml，以免嘔吐，并遵醫囑適時給予驅蛔治療護理措施（健康教育）告知病人不吃不消化和刺激性食物，不暴飲暴食，注意飲食衛生，避免腹部受涼和飯后劇烈運動對非手術治療的病人，應向其解釋禁食的目的經常保持大便的通暢出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適，及時就診第七節急性闌尾炎病人的護理

學習目標通過對案例中的急性闌尾炎病人進行護理評估，能夠選擇急性闌尾炎病人常見的護理問題，并提出每個護理問題的主要依據根據急性闌尾炎病人主要的護理問題制定相應的護理措施，重點掌握急性闌尾炎病人的病情觀察、術后并發癥的護理案例女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服“654-2”對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37～38.5℃，來急診，查血、便常規正常，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素治療，隨后腹痛加重伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，查血象WBC21×109/L，既往無類似發作，無胃病史查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分輔助檢查：WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍入院后半小時病人腹痛突然減輕，隨后出現全腹痛，并有全腹壓痛、肌緊張討論的問題病人此次發病，是什么原因所致？該病人的可能醫療診斷是什么？主要依據是什么？按照護理程序，本案例現有的護理問題有哪些？有什么依據？病人入院時應采用什么體位，為什么？病人腹痛突然減輕，隨后出現全腹痛，并有全腹壓痛、肌緊張，病情好轉了嗎？如病人需要手術，應做那些術前準備？術后采用什么體位？術后重點觀察什么？術后可能出現哪些并發癥？如病人和家屬都很著急，應怎么辦？出院時如何對病人進行健康教育？概述急性闌尾炎（acuteappendicitis）是最常見的外科急腹癥之一，多發生于青年人，男性發病率高于女性根據發病過程，可分為四種類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫等護理評估(致病因素)急性闌尾炎最常見病因是闌尾腔阻塞及細菌入侵評估時應詳細詢問病人發病前有無劇烈活動、不潔飲食等誘因既往有無類似發作有無胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎與輸尿管結石、急性膽囊炎及膽石癥或婦產科疾病病史，手術治療史護理評估(身體狀況)轉移性右下腹痛典型的急性闌尾炎腹痛早期多起于中上腹部和臍周，數小時后腹痛轉移并固定于右下腹，腹痛為持續性，陣發性加劇胃腸道癥狀早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐,有些病人可發生腹瀉或便秘，如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數增多、里急后重等護理評估(身體狀況)全身癥狀早期體溫多正常或低熱，體溫在38℃以下，病人有乏力、頭痛等。化膿性闌尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升高，全身中毒癥狀重體征檢查右下腹有固定壓痛點，壓痛點可隨闌尾解剖位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張如盆腔闌尾炎，直腸右前方可有觸痛；盆腔膿腫者，可觸及有彈性感的壓痛包塊護理評估(輔助檢查)白細胞升高及中性粒細胞比例升高尿常規見有少量紅細胞及白細胞B超檢查可發現腫大的闌尾護理問題疼痛與闌尾炎癥、手術創傷等有關焦慮與發病突然，正常的生話、工作秩序受影響，缺乏術前準備及術后處理等相關知識有關潛在并發癥切口感染、出血、腹腔膿腫、糞瘺、門靜脈炎護理措施(生活護理)飲食入院后遵醫囑告知病人暫禁飲食或選擇清淡、易消化的軟食；術后告知病人禁飲食待腸道功能恢復、肛門排氣后，逐步恢復進食體位入院后安置半臥位，臥床休息術后血壓平穩后，取半臥位活動術后早期指導病人床上翻身、肢體活動術后24小時可下床活動護理措施(病情觀察)術前病情觀察入院后定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓多巡視病人，注意原有癥狀和體征的變化發現腹痛加劇及寒戰、高熱、黃疸等門靜脈炎征象及時告知醫生若妊娠期闌尾炎病人出現腹部陣痛及陰道流血現象，應及時告知醫生，以防早產或流產，妊娠后期應同時作好剖腹產術前準備術后病情觀察定時測量脈搏、血壓觀察病人腹部體征的變化護理措施(術后并發癥觀察)出血常發生在術后24小時內，故手術當日應嚴密觀察脈搏、血壓切口感染：為最常見的并發癥若術后3～5日出現切口疼痛、紅腫、壓痛、體溫升高應懷疑此并發癥腹腔感染或膿腫多發生于化膿性或壞疽性闌尾炎術后，尤其闌尾穿孔伴腹膜炎的病人若術后5～7天，仍有發熱或體溫下降后又升高，伴腹痛、腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張或腹部包塊，或出現膀胱刺激征及全身中毒癥狀等.糞瘺多因闌尾殘端結扎線脫落或術中損傷腸管所致，常有發熱、腹痛，切口流出糞便樣物護理措施(治療護理)入院后及時建立靜脈通路，遵醫囑補液，應用抗生素術后需遵醫囑繼續給予有效抗生素，以控制感染，防治并發癥如術后放置引流，引流管接無菌引流袋，妥善固定，按常規要求做好護理護理措施(健康教育)對非手術治療的病人，應向其解釋禁食的目的，告知闌尾炎還會復發，一旦再出現類似癥狀，及時就醫對手術治療的病人，應解釋術后早期活動的目的，指導其攝取富含營養的飲食，以利于術后康復第八節直腸肛管疾病病人的護理

學習目標簡述直腸肛管疾病的常見病因描述直腸肛管疾病病人的癥狀和體征說出直腸肛管疾病病人的常見護理問題詳述直腸肛管疾病病人的護理措施概述直腸肛管疾病發病率較高，約占普查人口的60％常見的直腸肛管疾病有肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺及痔痔70％肛瘺20％其他10％護理評估(致病因素)肛裂的主要原因是長期便秘、糞便干結引起排便時的機械性損傷直腸肛管周圍膿腫多數由肛腺感染引起大多數肛瘺起自直腸肛管周圍膿腫,當膿腫自行破潰或手術切開引流處成為外口，原發灶為內口，糞便經常由原發感染病灶進入護理評估(致病因素)痔的發生與下列因素有關站立或坐位時，直腸、肛管處于最低位，靜脈回流困難，直腸上、下靜脈叢沒有靜脈瓣、壁薄、位置淺，易發生靜脈擴張迂曲腹內壓增加：習慣性便秘、妊娠、前列腺增生癥、腹水及盆腔內巨大腫瘤等均可造成腹壓增高，阻礙直腸靜脈血液回流，從而使靜脈叢曲張其他：肛周感染可引起周圍炎，使靜脈壁組織纖維化，失去彈性，引起回流障礙護理評估(身體狀況)便秘為大多數直腸肛管疾病的發病誘因，也是最常見的癥狀疼痛因直腸肛管的炎癥和損傷引起便血內痔最主要的癥狀是出血，輕者在便紙上發現鮮血或便池中滴入鮮血，出血量少，重者為噴射狀出血肛門腫塊脫出肛管、直腸下端的腫塊可突出于肛門外。內痔發展到一定程度可脫出肛門，脫出的痔塊為暗紅色，初時便后能自行回納，嚴重時須用手推回護理評估(身體狀況)直腸、肛管檢查觀察肛管有無裂口、潰瘍，肛周皮膚有無瘺管的外口，肛門外有無腫物或脫出物，并記錄位置、形狀、大小、質地、色澤，以及有無出血肛裂病人輕輕分開臀部，可見前哨痔及后正中線的典型潰瘍,內痔和混合痔用力排便時，有時會看到痔塊脫出,外痔于肛門表面可見，為增厚、大小不一的暗紅色團塊護理評估(身體狀況)直腸指檢和肛門鏡檢查檢查應注意直腸肛管壁有無腫塊、觸痛，手指套有無粘液血跡,肛裂病人一般避免指檢及鏡檢，以免引起疼痛,少數肛瘺病人指檢可捫及到一較硬的索狀瘺管內痔鏡檢可見局部粘膜呈暗紅色隆起護理問題疼痛與肛管病變、手術創傷有關便秘與肛周疼痛、懼怕排便有關潛在并發癥尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染知識缺乏缺少有關疾病治療的知識及術后預防復發的康復知識護理措施(生活護理)飲食多飲水，多吃蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，以利通便，糾正飲酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物術前一般不限制飲食，或術前1日進少渣飲食，術后3天內流質或少渣半流質飲食，以后逐步改為普食保持大便通暢養成定時排便習慣。便秘者，可服用緩瀉劑一般術后不必限制排便，應保持大便通暢肛門坐浴可用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴護理措施（病情觀察）觀察局部出血情況術后由于創面容易滲血或因結扎線脫落造成出血，需定時觀察血壓、脈搏、呼吸及傷口滲血情況尿潴留的觀察肛管手術后，局部因手術、麻醉刺激、疼痛和肛管內填塞敷料等原因可造成尿潴留術后24小時應注意有無尿潴留的發生，如發生了尿潴留，常用誘導排尿法，如無效可給予導尿護理措施（治療護理）糾正貧血因痔而長期、反復便血會導致貧血，嚴重貧血者需予輸血，病人排便時或坐浴時應有人陪伴，以免因頭暈而跌倒受傷肛管手術后因括約肌痙攣，或肛管內敷料填塞過多而加劇傷口疼痛，可適當應用止痛劑，必要時放松填塞物，并注意防止傷口受壓護理措施（治療護理）傷口護理術后取仰臥位時，臀部墊氣圈，以防傷口受壓，肛門部手術后，多數傷口敞開不縫合，每日均需換藥，排便后傷口被糞便污染，應立即用0．02％高錳酸鉀溶液或熱水坐浴，然后再換藥預防并發癥注意病人有無排尿困難、大便變細或大便失禁等現象，為防止肛門狹窄，5～10日內可行擴肛，每日1次，告訴病人有便意時盡快排便，肛門松弛者，手術3日后可作肛門收縮舒張運動護理措施（健康教育）直腸肛管疾病治愈后，如不注意自我保健，仍有復發的可能病人平時應多飲水、多吃水果及適量粗纖維食物，戒飲酒嗜好，避免辛辣等刺激性食物保持大便通暢，養成每日定時排便、便后清洗肛門的衛生習慣每天堅持適量的體育活動若出現排便困難，應及時去醫院就診，有肛門狹窄者行肛門擴張第九節腹外疝病人的護理

學習目標簡述腹外疝的常見病因敘述腹外疝病人的癥狀和體征說出腹外疝病人的常見護理問題詳述腹外疝手術病人的護理措施

概述腹外疝是由腹腔內某一臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙向體表突出所形成的，是最常見的外科疾病之一腹外疝根據其發生部位分為腹股溝疝（腹股溝斜疝、腹股溝直疝）、股疝，臍疝、切口疝、白線疝等。其中以腹股溝疝最多見，占全部腹外疝的75％～90％腹股溝疝男性發病率明顯高于女性，兩者之比約為15：1概述典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋四部分組成概述疝環也稱疝門，是疝突向體表的門戶，亦就是腹壁薄弱點或缺損所在疝囊是壁層腹膜經疝環向外突出的囊袋，由疝囊頸和疝囊體組成，疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分疝內容物是進入疝囊的腹內臟器或組織，以小腸最為多見，大網膜次之；其他如盲腸、結腸和膀胱等均可進入疝囊，但較少見疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織護理評估（致病因素）引起腹外疝發病的兩個主要原因是腹壁強度降低和腹內壓增加詢問病人有無抽煙、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等病史有無手術、切口感染史護理評估（身體狀況）患處出現一腫塊，并有墜痛感腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時，或嬰幼兒哭鬧時會更膨大，平臥休息、安靜時消失腫塊可向腹腔回納而消失；還納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，咳嗽有沖擊感難復性疝脹痛稍重，疝塊不能完全回納疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少，如不及時處理，終將成為絞窄性疝護理評估（身體狀況）嵌頓性疝發生在腹內壓驟然增高時，疝塊突然增大，不能回納，局部有劇痛、疝塊緊張變硬，并有壓痛如嵌頓的內容物為大網膜，局部癥狀較輕微；如嵌頓的內容物為腸袢，則有類似腸梗阻的癥狀，且疼痛明顯，臨床癥狀嚴重如腸袢壞死穿孔時，絞窄時間較長者，由于疝內容物發生感染，侵及周圍組織，致疝外被蓋的急性炎癥，病人可有膿毒血癥的全身表現，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解護理評估（輔助檢查）X線檢查嵌頓或絞窄性疝時X線檢查可見腸梗阻征象透光試驗：腹股溝斜疝透光試驗為陰性，用此檢查方法可與鞘膜積液鑒別護理問題疼痛與疝塊突出或嵌頓有關潛在并發癥術后陰囊水腫、切口感染、腹外疝術后復發知識缺乏缺乏預防腹內壓升高的有關知識護理措施（生活護理）飲食入院后鼓勵多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢，減輕腹內壓力嵌頓疝入院后要禁食，術后6～12小時后根據情況可進流質，逐步改為半流質、普食休息術后取平臥位，次日可半臥位，膝下墊軟枕巨大疝者，告知病人少活動，多臥床休息離床活動時使用疝帶壓住疝環口，避免腹腔內容物脫出，防止疝嵌頓，用傳統方法手術者一般3～5天可離床活動護理措施（病情觀察）病人若出現持續性腹痛，尤其是腹部絞痛，有發生嵌頓的可能，應立即通知醫師術后注意觀察切口有無出血、感染，保持切口敷料清潔、干燥、避免大小便污染，絞窄性疝手術后，還應密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，有無腹痛等護理措施（治療護理）除緊急手術者外，凡導致腹內壓增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難等必須消除吸煙者，術前兩周開始戒煙，術前晚須灌腸，清除腸內積糞，防止術后腹脹及排尿困難，送病人進手術室前，囑其排空小便，以防術中誤傷膀胱向病人講解手術目的、方法、注意事項，如需用無張力補片應給病人講解此材料的優點及費用等術后防止腹內壓力升高，如病人有咳嗽及時治療，咳嗽時協助病人用手按壓切口部位，以減少局部壓力，避免局部修補處裂開傳統斜疝手術后切口局部置沙袋壓迫12～24小時，并使用陰囊托帶，保持敷料清潔，避免大小便污染，必要時應用抗生素，以預防傷口出血、陰囊血腫和切口感染護理措施（健康教育）讓病人了解腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹壓增高的因素出院后仍應適當休息，逐漸增加活動量，一般3個月內避免重體力勞動若有疝復發，應及早回院診治

（廣東嘉應學院醫學院龔幼平）

第十節肝硬化病人的護理

學習目標學會為肝硬化病人進行護理評估簡述肝硬化病人的常用輔助檢查項目說出肝硬化病人的常見護理問題詳述肝硬化病人的護理措施概述肝硬化（cirrhosisofliver）是由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝病在肝硬化發展的過程中，廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節形成，肝小葉結構改建和結締組織增生，造成嚴重的肝臟血循環障礙和肝細胞的功能喪失護理評估（致病因素）病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎，或乙型加丁型重疊感染，病毒性肝炎是我國最常見的肝硬化病因酒精中毒，有長期酗酒史的病人，由于乙醇及其中間代謝產物（乙醛）直接損害肝臟，并最終導致肝硬化其他病因，如血吸蟲病、藥物或化學毒物、膽汁淤積、循環障礙、代謝障礙、營養失調等尚有部分原因未明的肝硬化稱為隱原性肝硬化護理評估（身體狀況）肝功能減退表現肝功能代償期：病人常有乏力、食欲不振、厭油、腹脹、肝區不適，這些癥狀常在勞累后加重，失代償期的病人癥狀更為明顯全身癥狀：肝病面容，病人面色灰暗黝黑可能與肝臟對黑色素細胞刺激素的代謝障礙有關，也與雌激素增多后降低對酪氨酸酶的抑制使酪氨酸轉變為黑色素增多有關消化系統表現：進一步加重，食欲減退是最常見的癥狀，還常伴有腹痛、腹脹、腹瀉等血液系統表現：可因肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進引起皮膚粘膜出血，也可出現貧血內分泌失調的表現：雌激素、醛固酮、抗利尿激素滅活減少，并進一步使雄激素和糖皮質激素減少護理評估（身體狀況）門脈高壓表現：腹水、側支循環開放、脾大等三大表現腹水是肝硬化最突出的表現，腹水形成最基本的因素是肝功能損害和門脈高壓側支循環建立和開放是門脈高壓的特征性表現，可引起嘔血和黑便或便血，臍周和腹壁可見以臍為中心的迂曲靜脈當脾臟腫大出現紅細胞、白細胞和血小板減少時稱為脾功能亢進肝臟情況肝硬化時肝臟早期增大，后期縮小，體檢時可能觸不到肝臟護理評估（身體狀況）并發癥上消化道出血：最常見的并發癥肝硬化的病人出現嘔血、黑便，?？梢鹗а孕菘嘶蛘T發肝性腦病肝性腦?。和砥诟斡不顕乐氐牟l癥病人出現意識障礙、行為失常和昏迷等，提示有發生肝性腦病的可能感染病人可出現肺部、膽道、尿路、皮膚感染，自發性腹膜炎、大腸桿菌敗血癥等護理評估（身體狀況）并發癥原發性肝癌肝臟在短期內明顯增大、持續性肝區疼痛、腹水呈血性，實驗室檢查甲胎蛋白增高，而排除其他疾病時應懷疑為原發性肝癌。功能性腎衰竭觀察病人的尿量，如果出現少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，應考慮此并發癥電解質和酸堿平衡紊亂如果長期給予低鈉飲食或進食少、嘔吐、腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液的病人，應監測電解質變化護理評估（輔助檢查）實驗室檢查肝功能：評估有無血清清蛋白降低、球蛋白增高、清蛋白/球蛋白比例異?；虻怪?，轉氨酶增高等肝功能損害的結果其他：血常規檢查有無血紅細胞、白細胞、血小板減少等脾功能亢進的表現影像學檢查食管吞鋇X線檢查可發現食管和胃底靜脈曲張超聲等檢查可見肝臟的形態改變肝臟穿刺活組織檢查如發現假小葉，是明確早期肝硬化診斷的可靠依據護理問題營養失調：低于機體需要量與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關體液過多與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關有感染的危險與機體抵抗力下降、門腔靜脈側支循環開放，增加細菌入侵繁殖機會有關有皮膚完整性受損的危險與營養不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、長期臥床有關焦慮、恐懼與需要漫長的治療、發生嚴重并發癥有關潛在并發癥：上消化道出血，肝性腦病護理措施（生活護理）休息和體位肝功能失代償期的病人應臥床休息，臥床時可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位飲食護理供給高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的食物依據病情變化及時調整飲食如血氨升高應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸恢復蛋白質飲食，并選擇植物蛋白有腹水者應低鹽或無鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會使人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等有食管胃底靜脈曲張者，應食用菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，服用片劑藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導致出血忌煙酒護理措施（病情觀察）注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現、有無并發癥發生觀察營養狀況，如每日的食品和進食量等觀察腹水和水腫的消長及腹水的性質和顏色，準確記錄出入量，測量腹圍、體重觀察血清電解質和酸堿度的變化，及時糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，防止功能性腎衰竭的發生觀察貧血及出血情況護理措施（非手術治療護理）肝功能代償期治療護理可遵醫囑給予抗纖維化的藥物如秋水仙堿，指導病人注意不濫用護肝物藥，避免使用對肝有損害的藥物肝功能失代償期治療護理主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發癥改善肝功能藥物護理為病人靜脈輸入葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C等，水飛薊素具有一定的保護肝細胞膜的作用護理措施（非手術治療護理）腹水治療護理大量腹水病人取半臥位，減輕呼吸困難，避免使腹內壓突然劇增的因素，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力排便等限制水、鈉的攝入遵醫囑應用利尿劑時應特別注意維持水電解質和酸堿平衡遵醫囑定期為病人輸注血漿、新鮮血或清蛋白配合腹腔穿刺放液術前準備：說明穿刺的目的、過程及注意事項，備齊用物，協助病人排尿，避免術中誤傷膀胱，測量腹圍術中配合術后護理：告知病人平臥休息8～12小時，觀察病人有無不良反應，警惕誘發肝性腦病，穿刺處如有腹水外溢可用明膠海棉處置，及時更換敷料，防止傷口感染對于難治性腹水配合進行腹水濃縮回輸，有感染的腹水不可回輸護理措施（手術治療護理）手術治療可分為兩類：通過各種不同的分流手術，以降低門靜脈壓力阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血的目的肝移植手術是對晚期肝硬化的最佳治療護理措施（手術治療護理）術前護理門靜脈高壓癥手術指征嚴格，護士應主動對病人進行有關手術指征、手術時機與術后康復、預防再出血知識的宣傳教育遵醫囑給清蛋白、支鏈氨基酸、血漿、全血等，糾正營養不良、低蛋白血癥和貧血，給予維生素K防止術中和術后出血，給予抗生素預防術后感染分流術前2~3日遵醫囑口服腸道抑菌劑以減少腸道氨的產生，防止術后并發肝性腦病手術前日晚清潔灌腸，以免術后脹氣的腸管壓迫血管吻合口護理措施（手術治療護理）術后護理臥床休息：分流術后24~48小時內安置病人平臥位，避免體位變動，臥床休息1周，防止吻合口破裂出血分流術者適當限制蛋白質飲食，每日攝入量不能超過30g，避免誘發和加重肝性腦病注意病人生命體征、意識狀態變化，及早發現和處理出血、感染、肝性腦病等并發癥防止引流管扭曲、受壓，保持膈下引流負壓吸引，注意觀察引流液的性質和量護理措施（健康教育）指導病人注意休息，保證有足夠的睡眠，安排好生活起居嚴格遵守飲食原則，安排好營養食譜，完成飲食計劃指導病人按醫囑用藥，加用藥物時需醫生同意，以免服藥不當加重肝臟的負擔和損害肝功能注意個人衛生，防止感染幫助病人及親屬掌握與疾病的相關知識，提高自我護理能力，當病情變化時能及時發現，如病人出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀，應及時就診第十一節肝性腦病病人的護理

學習目標說出肝性腦病的定義詳述肝性腦病病人的護理評估及護理措施說出肝性腦病病人的護理問題簡述肝性腦病病人的健康教育內容概述肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征臨床上以出現精神障礙、行為失常和意識改變的一系列精神神經癥狀為特征護理評估（致病因素）各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因，也可見于重癥病毒性肝炎等所致的急性或暴發性肝功能衰竭誘因：上消化道出血高蛋白飲食大量排鉀利尿和放腹水應用催眠鎮靜藥或麻醉藥便秘感染、外科手術等護理評估（身體狀況）觀察病人的語言和非語言行為：如性格和行為表現，對時間、地點、人物的定向力和理解力，有無幻覺及意識障礙神經系統體征：如有無撲擊（翼）樣震顫、腱反射改變，錐體束征是否陽性等肝性腦病的分期：一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為前驅期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期四期

護理評估（輔助檢查）血氨檢查根據引起肝性腦病的病因分析血氨檢查結果，如慢性肝性腦病，特別是門體分流性腦病病人多有血氨增高，而急性肝功能衰竭所致肝性腦病血氨多正常腦電圖檢查肝性腦病時典型的腦電圖改變為節律變慢，在昏迷前期和昏睡期，主要出現普遍性每秒4～7次的θ波，有時也出現每秒1～3次的δ波，昏迷時兩側同時出現對稱的高波幅δ波腦電圖檢查對診斷和判斷預后有重要意義護理問題急性意識障礙與代謝產物引起大腦功能紊亂有關營養失調：低于機體需要量與代謝紊亂、進食少有關有皮膚完整性受損的危險與意識障礙，不能自主調整體位有關照顧者角色困難與照顧者缺乏有關知識及經濟負擔過重有關護理措施（生活護理）休息專人護理，照顧病人的生活起居，保證病人足夠的休息。對煩躁病人加強保護，去除義齒、發夾，加床欄，必要時使用約束帶飲食供給足夠的熱量和維生素，每日飲食以碳水化合物為主，昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給熱量限制蛋白質的攝入：發病開始數日禁食蛋白質，待病人神志清楚后，可逐漸恢復蛋白質飲食，以供給植物蛋白為宜低脂肪飲食：脂肪可延緩胃的排空，應盡量少用糾正水、電解質紊亂：肝性腦病者多有水潴留傾向，水不宜攝入過多護理措施（病情觀察）對患有嚴重肝病的病人，當存在發生肝性腦病的誘因時，應特別注意病情觀察識別肝性腦病的早期征象定時觀察病人意識障礙的程度監測病人生命體征的變化觀察水、電解質和酸堿平衡情況觀察病人原發肝病的癥狀、體征有無加重等護理措施（治療護理）避免和消除誘發因素避免麻醉、鎮痛、催眠等藥物避免快速利尿和大量放腹水防治感染清除腸內積食、積血：應用生理鹽水或弱酸性溶液（生理鹽水1～2L加用食醋100ml）灌腸，忌用肥皂水，可口服硫酸鎂導瀉（CNS受抑制時宜用硫酸鈉）暫停蛋白質飲食控制上消化道出血護理措施（治療護理）藥物治療的護理降氨藥物：應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，應注意觀察血清鉀、鈉濃度及病人尿量的變化，應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免出現流涎、嘔吐、面色潮紅等反應口服乳果糖：乳果糖有輕瀉作用，宜從小劑量開始服用，觀察服藥后的排便次數，還應注意乳果糖在腸內產氣較多，可引起腹脹、惡心、嘔吐等腸內抗菌藥：應用甲硝唑時應注意其胃腸反應護理措施（治療護理）對癥治療護理對有抽搐、腦水腫的病人，應注意保護腦細胞功能，可戴冰帽降低顱內溫度，根據醫囑應用脫水劑，如靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑昏迷病人按昏迷常規護理護理措施（健康教育）向病人及親屬講述肝臟疾病的有關知識和導致肝性腦病的誘發因素，解釋避免各種誘因的方法告知病人親屬肝性腦病發生時的早期征象，使其早期發現盡早就醫指導病人遵守飲食原則，不進食過量蛋白質食物指導病人遵醫囑正確用藥，注意藥物的不良反應疾病恢復后，要求病人定期隨訪復診(三峽大學護理學院蔡永芳)第十二節膽道疾病病人的護理

學習目標敘述膽石癥、膽道感染、急性梗阻性化膿性膽管炎及膽道蛔蟲病病人的護理評估內容說出膽道疾病病人的常見護理問題詳述膽道手術病人的護理措施，尤其是T管引流的護理操作概述膽道疾病在臨床上以膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病最為常見，急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重癥膽管炎）最為嚴重，而且死亡率較高膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導致膽道梗阻而誘發感染，膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石癥的重要因素因此，蛔蟲、膽石和感染三者之間相互聯系，相互影響，互為因果結石梗阻感染護理評估（致病因素）膽石的成因十分復雜，至今尚未完全闡明多數學者認為膽石的形成主要與膽道感染和膽汁成分改變有關膽道感染常見的原因是腸道蛔蟲，腸道蛔蟲若受到刺激或寄生環境改變而向上竄動，經十二指腸進入膽道，可引起急性膽囊炎、胰腺炎及膽管結石等并發癥毛細肝管→小肝管→左右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊膽囊→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭↑主胰管

Oddi氏括約肌乏特氏壺腹部護理評估（身體狀況）膽囊結石和膽囊炎膽囊結石常與急性膽囊炎并存，單純膽囊結石約有20％病人終身無癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀，當結石嵌頓時，可出現下列癥狀和體征膽絞痛：急性膽囊炎常在進食油膩、飽餐后發作，右上腹陣發性絞痛，疼痛常向右肩背部放射消化道癥狀：急性膽囊炎伴有明顯的惡心、嘔吐；慢性膽囊炎可有惡心、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀發熱：如膽囊積膿、壞疽穿孔，可出現畏寒、發熱等全身癥狀，一般無寒戰，感染嚴重時可伴輕度黃疸檢查右上腹有壓痛和肌緊張：急性膽囊炎出現Murphy征陽性，有時可觸及腫大的膽囊護理評估（身體狀況）膽管結石和急性膽管炎膽管結石可原發于膽管內或繼發于膽囊，分為肝外膽管結石和肝內膽管結石當結石阻塞膽管并繼發感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱為Charcot三聯征單純性肝內膽管結石，可無癥狀或有肝區和患側胸背部持續性脹痛，合并感染時除有Charcot三聯征外，還易并發膽源性肝膿腫，感染反復發作可導致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥等護理評估（身體狀況）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）起病急驟，在Charcot三聯征基礎上，出現休克、神志障礙，即Reynold五聯征，突然發生劍突下或右上腹絞痛，寒戰、持續高熱，體溫常在40℃以上，有明顯黃疸和休克征象，表情淡漠、嗜睡、神志不清或昏迷膽道蛔蟲病呈劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，但腹部體征輕微，腹軟、僅有劍突下深壓痛，其癥狀與體征“不相符合”護理評估（輔助檢查）B型超聲波檢查是診斷膽石癥最靈敏、最有效的工具，對于鈣化或不鈣化均可顯現出來，且簡便無創，無禁忌癥，是目前儀器檢查的首選方法，診斷正確率為94％～98％其他輔助檢查方法可根據病情選擇護理問題疼痛與膽道結石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關體溫過高與膽道感染、炎癥反應有關體液不足與T管引流、感染性休克有關焦慮或恐懼與膽道疾病的發生及病人對疾病認識不正確有關潛在并發癥休克、出血、膽汁瘺護理措施（生活護理）應給低脂、高糖、高維生素易消化飲食，肝功能較好者可給富含蛋白質飲食對急重癥和手術后嘔吐嚴重的病人，應暫禁飲食，注意靜脈補液，防治水、電解質及酸堿平衡紊亂護理措施（病情觀察）觀察病人病情變化，若出現寒戰、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴大等，應考慮病情加重，要及時報告醫師術后注意神志、生命體征、尿量及黃疸的變化，若黃疸逐漸減退，說明病情正趨好轉；若黃疸不減或逐日加重，或突然再現黃疸，應及時與醫師聯系記錄腹腔引流液的性狀和量，以判斷有無膽汁滲漏及出血的發生觀察傷口的情況護理措施（治療護理）疼痛的護理膽道疾病疼痛多為絞痛難忍，應幫助病人減輕疼痛，如給予舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕另外可按醫囑給予解痙、鎮靜和止痛藥物，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重護理措施（治療護理）T管引流的護理妥善固定保持引流通暢預防感染拔管T管一般放置2周左右如病人無腹痛、發熱，黃疸消退，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結石、異物，膽道通暢，夾管試驗無不適時，可考慮拔管拔管后引流口內可能有少量膽汁滲漏，為暫時現象，一般用凡士林紗布堵塞數日即可愈合護理措施（治療護理）并發癥的護理休克應緊急處理，遵醫囑使用抗生素，盡快解除膽道梗阻出血觀察病人出血量，若每小時出血大于100ml，持續3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應立即與醫師聯系膽瘺主要表現為術后或次日發生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中流出膽汁護理措施（健康教育）指導病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物及飽餐，養成良好的工作、休息和飲食規律，避免勞累及精神高度緊張向帶T管出院的病人解釋T管的重要性，指導其學會自我護理，定期復查對經非手術療法緩解的膽道疾病，如有病情變化應及時復診第十三節急性胰腺