（優選）急性心肌梗死床邊護理查房（優選）急性心肌梗死床邊護理查房1病史轉入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；唇干，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對稱性、凹陷性水腫，雙下肢足背動脈搏動尚可，雙下肢感覺無明顯減退。入科后立即給予心電監護，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機無創通氣，待血氧飽和度上升后給予經口氣管插管，接呼吸機支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過2病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發心臟基本導致心梗組合異常升高，暫給予營養心肌，改善心臟功能對癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側胸腔積液；2014.02.28轉入我科后再次復查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側胸腔積液；2014.03.01再次復查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運動異常患病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng32.28超聲定位下，選取右側肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規生化，及培養，抽液結束接引流袋持續引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動脈穿刺置管術成功，用鹽水沖凈導管中血液，鹽水加壓持續沖洗動脈導管，接溫度探測器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續監測2.28超聲定位下，選取右側肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔4病史3.200：00左右心電監護提示突發心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續微泵，送檢電解質、心肌酶及心梗組合；觀察未恢復，動脈壓監測提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續微泵，至00：35患者持續室速，予200J電復律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀察心電監護恢復竇性心率，心率107次/分自電復律后患者持續竇性心律病史3.200：00左右心電監護提示突發心律失常，心率185病史目前患者診斷：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級（NYHA分級）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時指出：冠心病及心肌梗死診斷依據：患者為中年女性，此次因因反復心慌、胸悶1月余，加重3小時入院，既往患者外院提示冠狀動脈心肌橋樣，根據患者近期心電圖動態改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不6化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸7化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/8化驗室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

9PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結果示：心率98次/分，動脈壓120/73mmHg，平均動脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據患者PICCO結果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環及氧輸送，繼續予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時予以力月西+芬太尼鎮靜鎮痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結果示：心10PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續后計算平均結果，結果示：心率91次/分，動脈壓86/53mmHg，平均動脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據患者PICCO結果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負荷稍低，后負荷大致正常，為保證有效臟器循環及氧輸送，繼續予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時今日可適當增加輸液量，輕度改善心臟前負荷PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽11PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續后計算平均結果，結果示：心率79次/分，動脈壓88/59mmHg，平均動脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據患者PICCO結果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環及氧輸送，繼續予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內膠體容積，繼觀PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理12PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續后計算平均結果，結果示：心率96次/分，動脈壓112/74mmHg，平均動脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據患者PICCO結果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環及氧輸送，繼續予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內有效血循環量，同時今日可根據患者消化狀況，適當增加腸道內飲食，改善患者營養狀態，繼觀PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理13PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續后計算平均結果，結果示：心率102次/分，動脈壓102/66mmHg，平均動脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據患者PICCO結果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷較高，為保證有效臟器循環及氧輸送，繼續予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，今日繼續予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內有效血循環量，繼觀。PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理14討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發作，和心功能不全，我們從開始說說患者存在的哪些問題，陳巖你先說說。護士1：剛來的時候有清理呼吸道無效，氣體交換受損，疼痛，體液過多，患者來時神志清楚，應該是心理焦慮護士長：盧晶你認為她提的這些護理診斷在患者剛來時是否存在？護士2：清理呼吸道無效不存在，患者剛來時痰液不多，其他診斷都與原發病有關，焦慮應該改成恐懼更好一點，因為患者來時就說要上呼吸機，應該對病情比較了解，后來了解患者本就是從業多年的護士，對病情的認識應該還是很清楚的，我讓你為應該是恐懼。討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發作，和心功能不全，我們從開15討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？護士2：后來為患者進行氣管插管，靜脈、動脈置管，有感染的危險。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險，與患者體型肥胖，長期臥床，被迫體位有關。還有營養失調，與控制飲食有關。活動無耐力，與心排血量下降有關護士3：便秘，與長期臥床排便不順有關；氣管插管后有清理呼吸道無效，與患者不能有效咳痰有關；誤吸，與氣管插管后反流有關；有導管滑脫的危險，與插管置管有關。護士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護士5：潛在并發癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導管的滑脫，針對血管活性藥物的護理及觀察，體溫過高討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？16討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷護士7：還有一個休克的危險護士長：還有要補充的嗎？好，基本上問題都提出來了，我感覺我們在床邊查非常好，每個人都做了準備，不像以往一個人在前面念，不知道后面的人聽沒聽。以后在找護理問題一定要結合患者的實際，這些問題與什么有關。這也是大家在工作學習中一個非常好的機會。下面西峰你做的護理診斷有哪些，有哪些是大家沒有提出來的，有哪個是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應該是心輸出量減少，患者自入科以來的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷17討論性呼吸形態，電解質紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到，其他的都有了。護士長：護理問題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點多，正常的應該是四到八。心輸出量低導致其有效循環差，血壓低，這是這個患者的主要問題。還有一個清理呼吸道無效，一是因為氣管插管，咳痰差，還有就是長期鎮靜。我們針對護理問題找護理措施，對于心輸出量減少，我們主要是遵醫囑用藥，用強心藥，我們科常用的有兩大類多巴胺和多巴酚丁胺。針對清理呼吸道無效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護士8：按時按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應用，遵醫囑用化痰藥，按時翻身拍背。討論性呼吸形態，電解質紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到18討論護士長：我補充一點是關于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意，還有呼吸機的濕化，一定要關注濕化器的溫度調節及開關問題。第二個是低效性呼吸形態，李芹你說說。護士9：首先要遵醫囑應用強心藥，增加心輸出量，其次要及時清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機通氣。護士長：在應用呼吸機是我們要關注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機后的效果，這是我們經常疏忽的。下面是電解質紊亂，張弛你說說護士10：嚴密監測患者的出入量，妥善的液體管理，及時的實驗室檢查，根據結果進行調整電解質的輸入護士長：我們撿主要的護理問題進行討論，關于感染的問題，大家說說吧。討論護士長：我補充一點是關于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意19討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時清理口腔分泌物;按時按需更換敷料，密切觀察置管處周圍皮膚，有無紅腫膿；按時做會陰護理，按時更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說一下針對vap的預防，嚴格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時嚴格無菌操作；床頭抬高30度；按時做口腔護理；勤翻身拍背;按時更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水；每日評估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時20討論護士長：我強調兩點，首先就是手衛生，一定要嚴格掌握！還有口腔護理一定要給病人按時做！關于皮膚完整性受損的問題在這就不詳說了，我們一直都在做。還有營養失調，心理護理在這就不多說了。體液過多，目前患者是不存在的，可能后期會有。現在我們說說潛在并發癥，快速型心律失常。護士12：避免刺激，遵醫囑予鎮靜鎮痛；最主要的是嚴密觀察患者心電監護的各種數椐及波形。護士長：對于心律失常最主要的就是嚴密觀察，合理的設置儀器的報警限。對于心衰，休克，猝死這些我們就不細說了，現在總結一下。討論護士長：我強調兩點，首先就是手衛生，一定要嚴格掌握！還有21討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態；4.電解質紊亂；5.活動無耐力6.營養失調7.意識障礙8.清理呼吸道無效9.有感染的危險;9.皮膚完整性受損;10.體溫過高。潛在并發癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關知識討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；322相關知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當的情況下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環的穩定，如使心肌增生，提高前負荷，反射性興奮交感神經，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統及精氨酸加壓素系統，此時的心功能處于完全代償階段。但隨病情發展，交感神經張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性過高，使體內水、鈉潴留，心臟前、