2011年ESC關(guān)于NSTE-ACS的指南解讀2011年ESC關(guān)于NSTE-ACS的指南解讀1.對(duì)NSTE-ACS的診斷和近期危險(xiǎn)分層應(yīng)該綜合考慮:（Ⅰ類適應(yīng)證；證據(jù)水平B）。病史癥狀心電圖生物標(biāo)志物危險(xiǎn)積分1.對(duì)NSTE-ACS的診斷和近期危險(xiǎn)分層應(yīng)該綜合考慮:（Ⅰ2癥狀癥狀3

患者就診時(shí)，要在10分鐘內(nèi)為其做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生查看心電圖（Ⅰ；C）。對(duì)附加導(dǎo)聯(lián)(V3R及V4R,V7-V9)也應(yīng)該有記錄。癥狀再發(fā)時(shí)及之后6、24小時(shí)和出院前都應(yīng)有心電圖記錄（Ⅰ；C）。心電圖患者就診時(shí)，要在10分鐘內(nèi)為其做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并由4

應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗(yàn)結(jié)果（Ⅰ；C）。如初次檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，則應(yīng)在6~12小時(shí)之后重復(fù)檢驗(yàn)（Ⅰ；A）。生物標(biāo)記物應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能5診斷流程診斷流程6CK-MB的特點(diǎn)：>正常上限的2倍（1）CK-MB于心肌梗死6小時(shí)后增高，持續(xù)約24~48小時(shí)。（2）敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。（3）CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時(shí)增高。（4）正常人血中存在，正常存在與病理性增加之間有交叉。CK-MB的特點(diǎn)：>正常上限的2倍7有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，有30~40%的病人心肌肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5~10倍。

微小心肌梗死（infarctlet，microinfarction）或者微小心肌損傷（minormyocardialdamage，minormyocardialinjury），特指ST不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中，CK-MB不升高，而肌鈣蛋白升高的情況，實(shí)際上就是ST段不抬高的心肌梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人，有3082011ESC（EuropeanSocietyofCardiology）指南首次推薦通過檢測(cè)高敏（超敏）肌鈣蛋白對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行快速診斷篩查（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）。實(shí)現(xiàn)了兩件事：首先，檢測(cè)更加可靠；其次，加速診斷過程。生物標(biāo)記物2011ESC（EuropeanSocietyofC9肌鈣蛋白檢測(cè)更加可靠：比CK、CK-MB、肌紅蛋白更敏感，特異性更高。它反應(yīng)的是心肌細(xì)胞的損傷。對(duì)于NSTE-ACS患者，肌鈣蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成遠(yuǎn)端血管栓塞而引起的。肌鈣蛋白升高代表心肌缺血，可能成為急性血栓形成的檢測(cè)因子。生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物10加速診斷過程：超敏肌鈣蛋白的敏感性是肌鈣蛋白的10～100倍。普通肌鈣蛋白一般在癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)升高，需等待6小時(shí)做第二次檢測(cè)；而超敏肌鈣蛋白在胸痛發(fā)作后3小時(shí)內(nèi)即可檢測(cè)到，3小時(shí)后便可做第二次檢測(cè)。生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物11此外，床旁指血肌鈣蛋白檢測(cè)對(duì)于NSTE-ACS的快速診斷至關(guān)重要，其操作流程簡(jiǎn)易。該方法使用固相層析技術(shù)結(jié)合兩種金標(biāo)記的鼠單克隆指示抗體和一種生物素化山羊多克隆捕獲抗體．抗體與游離和復(fù)合物的ｃＴｎＩ均有較高親和力。取２００μｌ肝素化全血或血漿，則抗體與病人ｃＴｎＩ分子在視窗信號(hào)區(qū)形成夾心復(fù)合物，１５ｍｉｎ內(nèi)出現(xiàn)顏色為陽性（ｃＴｎＩ≥０．１μｇ／Ｌ），未反應(yīng)的指示抗體與固相鼠ＩｇＧ抗體結(jié)合于對(duì)照帶。

修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件12不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死13心肌損傷的其他原因有：（1）心內(nèi)膜微小心肌損傷。充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)損害(如休克)；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害（2）心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)（3）機(jī)械損傷，如射頻消融、植入式復(fù)律除顫器放電、心臟點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)（4）病毒感染可引起肌鈣蛋白短暫輕度升高心肌損傷的其他原因有：14

15修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件16鑒別診斷：超敏肌鈣蛋白的檢測(cè)非常精確，但在許多慢性疾病如慢性腎臟疾病中檢測(cè)值也可升高。那么在緊急情況下，我們應(yīng)怎樣使用超敏肌鈣蛋白呢？除非超敏肌鈣蛋白的首次檢測(cè)值非常高，醫(yī)生們總會(huì)等待三個(gè)小時(shí)再抽取檢測(cè)第二個(gè)值，結(jié)果升高或降低，存在肌鈣蛋白升高的急性冠脈綜合征就是NSTEMI患者，之后即可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查。鑒別診斷：17對(duì)個(gè)人危險(xiǎn)性的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)隨臨床狀況及時(shí)更新。危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)個(gè)人危險(xiǎn)性的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)隨臨床狀況及時(shí)更新。危險(xiǎn)18危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層中用來評(píng)估遠(yuǎn)期死亡或心肌梗死的預(yù)測(cè)因素應(yīng)包括：臨床指標(biāo)（年齡、心率、血壓、Killip分級(jí)、糖尿病、心肌梗死或冠心病史），心電圖（ST段壓低），實(shí)驗(yàn)室檢查（cTn、腎小球?yàn)V過率/血清肌酐清除率、胱抑素C、B型腦鈉肽前體N末端、腦鈉肽前體和C反應(yīng)蛋白），影像學(xué)檢查結(jié)果（射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變），危險(xiǎn)積分結(jié)果（Ⅰ；B）。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層中用來評(píng)估遠(yuǎn)期死亡或心肌梗死的預(yù)測(cè)因19GRACE評(píng)分

對(duì)初期和后期的危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用確立的危險(xiǎn)積分評(píng)估法（如GRACE）（Ⅰ；B）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>140血管造影應(yīng)在24h內(nèi)進(jìn)行，如果可能的話。GRACE評(píng)分對(duì)初期和后期的危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用確立的危險(xiǎn)積20修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件21CRUSADE評(píng)分

出血風(fēng)險(xiǎn)新評(píng)分——CRUSADE評(píng)分之前并沒有應(yīng)用出血評(píng)分系統(tǒng)，但可以看到缺血性事件的數(shù)量在某一個(gè)直接抑制點(diǎn)達(dá)到極限，因缺血性事件達(dá)到極限而增加抗凝治療將可能導(dǎo)致出血增加，而同時(shí)缺血事件也并沒有減少，所以在這種情況下，必須非常小心，不能增加出血事件尤其是腦出血和中風(fēng)的患者。出血是NSTE-ACS患者首要評(píng)估的不良事件之一，其發(fā)生率與患者遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)，降低院內(nèi)出血發(fā)生率也是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)之一。CRUSADE評(píng)分出血風(fēng)險(xiǎn)新評(píng)分——CRUSADE評(píng)分22指南推薦2011ESC新公布的NSTE-ACS治療指南推薦采用CRUSADE評(píng)分評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）該評(píng)分項(xiàng)目是來自于CRUSADE隊(duì)列注冊(cè)研究結(jié)果，通過對(duì)71277例患者的基線資料和出血事件相關(guān)性分析得出此評(píng)分，并在17857例患者中得到了有效驗(yàn)證。與GRACE評(píng)分和TIMI評(píng)分相比，CRUSADE評(píng)分兼具兩者的準(zhǔn)確性與易操控性。指南推薦2011ESC新公布的NSTE-ACS治療指南推薦23修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件24修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件25CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)N最低分最高分出血率很低19,4861203.1%低12,54521305.5%中度11,53031408.6%高10,961415011.9%很高15,210519119.5%Circulation.2009;119:1873-1882CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)N26這是一個(gè)非常重要而又簡(jiǎn)單明了的評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)要求輸入如性別、年齡、心率等變量，得出較高的CRUSADE分?jǐn)?shù)代表了高出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提示需避免一些過度或過激的抗凝治療，以及在高危患者中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），需注意奧美拉唑不能與氯吡格雷合用。指南正式提出在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中建議使用PPI。

這是一個(gè)非常重要而又簡(jiǎn)單明了的評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)要求輸入如性別27抗凝與抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)抗凝與抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)28NSTEMI患者中解決血小板功能的方式有著重大轉(zhuǎn)變。在過去，首先是用阿司匹林，隨后是氯吡格雷，接下來是糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，有時(shí)在冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的患者行導(dǎo)管介入治療前給予大劑量的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑基礎(chǔ)上三藥聯(lián)合使用，但這同時(shí)導(dǎo)致出血事件增加。NSTEMI患者中解決血小板功能的方式有著重大轉(zhuǎn)變。在過去，29目前NSTEMI患者治療的基石是DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），DAPT是阿司匹林和ADP受體抑制劑聯(lián)合使用，ADP受體抑制劑可以為氯吡格雷或更新、更安全的普拉格雷、替卡格雷，它們的抗血小板作用與氯吡格雷相似，但具有巨大的優(yōu)勢(shì)：首先，起效時(shí)間在30分鐘內(nèi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于氯吡格雷；第二，氯吡格雷已被轉(zhuǎn)化為活性形式，它與他汀類藥物如阿托伐他?。⑵胀祝W美拉唑同時(shí)使用時(shí)相互阻礙；此外，有5％的患者存在某些特定的代謝基因，阻礙了氯吡格雷的快速轉(zhuǎn)型。目前NSTEMI患者治療的基石是DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療）30普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，因?yàn)槠浠钚约せ钔緩匠?xì)胞色素酶以外還有血漿酯酶的參與，所以與氯吡格雷相比具有抗血小板聚集作用強(qiáng)、起效快、作用更持久的特點(diǎn)。替卡格雷是有別于氯吡格雷和普拉格雷的另一化學(xué)類別的抗血小板藥物——環(huán)戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前體藥物，因此具有起效快、變異小的特點(diǎn)，特別是在服藥早期能產(chǎn)生較強(qiáng)的血小板抑制作用。同時(shí)，替卡格雷與P2Y12受體結(jié)合具有可逆性，使得替卡格雷在停藥后短時(shí)間內(nèi)血小板功能可迅速恢復(fù)。普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，因?yàn)槠浠钚约せ钔?1修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件32該指南引用了PLATO和TRITON-TIMI38的實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為證據(jù)說明這些新藥優(yōu)于氯比格雷。

TRITON-TIMI38研究入選了13608例擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的ACS患者隨機(jī)分為普拉格雷和氯吡格雷組，治療6～15個(gè)月，研究結(jié)果顯示：ACS患者PCI術(shù)后服用普拉格雷與氯吡格雷相比能減少臨床事件發(fā)生率，但出血發(fā)生率也會(huì)輕度增加。亞組分析結(jié)果提示：與氯吡格雷相比，糖尿病患者更容易從普拉格雷中獲益：服用普拉格雷組的糖尿病患者在聯(lián)合終點(diǎn)急性心肌梗死，腦血管意外（CVA）和主要出血事件風(fēng)險(xiǎn)減少26%（HR=0.74，0.62～0.89；P=0.001)，而在非糖尿病患者中，此比例僅為8%（HR=0.92，0.82～1.03；P=0.16）。該指南引用了PLATO和TRITON-TIMI38的實(shí)驗(yàn)結(jié)果332010年在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）上公布的PLATO（PLATeletinhibitionandpatientOutcomes）研究納入了18000余名中高危急性冠脈綜合征（伴或不伴ST段抬高）擬行PCI患者并隨機(jī)分為氯吡格雷組（300mg負(fù)荷量，75mg/d）和替卡格雷組（180mg負(fù)荷量，90mg，2次/日）。研究結(jié)果顯示，12個(gè)月替卡格雷組一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組（9.8%vs.11.7%，P＜0.001）。同時(shí)替卡格雷組全因死亡發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組（4.5%vs.5.9%，P＜0.001）。與氯吡格雷相比，替卡格雷顯著地降低了心血管事件和全因死亡的發(fā)生率。在亞組分析結(jié)果顯示，在糖尿病或者非糖尿病患者、腎功能不全、ACS和接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者身上也可觀察到相似的結(jié)果。更加令人欣喜的是，在主要出血事件發(fā)生率上，替卡格雷組和氯吡格雷組并沒有明顯的差異（11.6%vs.11.2%，P=0.43）。2010年在美國(guó)心臟病