腎病綜合征

----診斷和治療2008-9腎病綜合征

----診斷和治療2008-91NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候群分為：先天性、原發性及繼發性均由腎小球疾病引起。NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候2NS臨床分類

先天性原發性繼發性SLE過敏性紫癜糖尿病乙型肝炎淀粉樣變性腫瘤NS臨床分類先原繼SLE3NS病理分類微小病變系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎局灶節段性腎小球硬化NS病理分類微小病變4常見病因及病理類型分類兒童青少年中老年原發性微小病變系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節段性腎小球硬化繼發性過敏性紫癜腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙肝相關性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病先天性NS淋巴瘤或實體腫瘤性腎病常見病因及病理類型分類兒童5診斷思路是否ＮＳ否原發性或繼發性是繼發性原發性推測病理診斷病因診斷有無并發癥診斷思路是否ＮＳ否原發性或繼發性是繼發性原發性推測病理診斷病61.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30ｇ/Ｌ)水腫(可輕可重,重時常伴體腔積液)高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高)1.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)72.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導致的NS除外全身系統疾病導致的繼發性ＮＳ2.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導致的NS8遺傳性腎病

兒科：主要見先天性腎病綜合征包括芬蘭型及非芬蘭型,皆為常染色體隱性遺傳常在新生兒(芬蘭型)或嬰幼兒期(非芬蘭型)發病呈現ＮＳ及進行性腎功能損害數年后即至終末腎衰竭死亡遺傳性腎病兒科：主要見先天性腎病綜合征9遺傳性腎病內科:Alport綜合征遺傳方式:多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳多在10歲前發病,以血尿(100%)、蛋白尿(多為少量蛋白尿,僅極少數呈現大量蛋白尿及ＮＳ)及進行性腎功能減退為主要表現,常伴神經性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變)。腎組織電鏡檢查:主要病變在GBM,可見增厚與變薄的基底膜相間,在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網。遺傳性腎病內科:Alport綜合征10全身系統疾病所致NS注意:事先已知病人患有全身系統性疾病,且知該病可繼發腎小球損害,那么,病人在此系統性疾病病程中出現ＮＳ,即應首先考慮為繼發性ＮＳ。事先并未發現全身系統性疾病存在,病人僅以ＮＳ來診,即使如此,也不要貿然下原發性ＮＳ診斷,仍必須依據病人年齡、性別特點,考慮有關系統性疾病可能,仔細做相應檢查。全身系統疾病所致NS注意:11過敏性紫癜腎炎好發于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關節痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1～4周出現血尿及蛋白尿,部分病人呈現ＮＳ。腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區有ＩｇＡ及補體Ｃ3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進一步助診。過敏性紫癜腎炎好發于少年兒童。12狼瘡性腎炎（LN）好發于青、中年女性。常有發熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關節痛、多發性漿膜炎及多器官系統(心、腎、血液及神經等)受累表現。化驗血清補體3下降,多種自身抗體陽性。腎臟受累時部分病人呈ＮＳ,臨床呈ＮＳ的LN病理多屬Ⅳ型(彌漫增生型)或Ⅴ型(膜型)。狼瘡性腎炎（LN）好發于青、中年女性。13糖尿病腎病好發于中、老年。患糖尿病數年才會出現腎損害,最初呈現白蛋白尿,以后漸進展成大量蛋白尿出現ＮＳ時糖尿病病程一般已達10年以上。此后病情進展更快,3～5年即進入尿毒癥。本病典型病理表現為結節性或彌漫性腎小球硬化。糖尿病腎病好發于中、老年。14腎淀粉樣變性病好發于中、老年。淀粉樣變性病分為原發性及繼發性兩種,

前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經;后者常繼發于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大,常出現ＮＳ。確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽性,電鏡下見到無序排列的細纖維,為主要病理特點。腎淀粉樣變性病好發于中、老年。15骨髓瘤性腎損害好發于中、老年,男多于女。典型表現:骨痛,扁骨Ｘ片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳Ｍ帶,尿凝溶蛋白陽性,骨髓中大量瘤細胞(異常漿細胞)等。骨髓瘤可導致多種腎損害,當大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發腎臟淀粉樣變性病時,臨床即往往出現ＮＳ。依據上述典型表現確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現尿異常,即應及時作腎穿刺明確腎病性質。骨髓瘤性腎損害好發于中、老年,男多于女。163.PNS的病理診斷從臨床表現推斷病理診斷的參考原則：①發病年齡②起病情況③血尿④腎功能不全⑤其它。3.PNS的病理診斷從臨床表現推斷病理診斷的參考原則：17微小病變(ＭＣＤ)好發于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一發病高峰。患者男多于女。本病起病快,迅速出現大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現ＮＳ。鏡下血尿發生率低(僅15%～20%),無肉眼血尿,無持續性高血壓及腎功能損害(嚴重水腫時可有一過性高血壓及氮質血癥,利尿后即消退)。微小病變(ＭＣＤ)好發于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一18系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發于青少年,男多于女。有前驅感染者(約占50%)發病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則常隱襲起病。ＮＳ發生率非ＩｇＡ腎病高于ＩｇＡ腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發生率ＩｇＡ腎病高于非IgA腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。我國發病率極高,約占原發性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非ＩｇＡ腎病又各約1/2,我國原發性ＮＳ中約1/3病例系由該型腎炎引起。系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發于青少年,男多于女。19系膜毛細血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。好發于青壯年,男多于女。有前驅感染者(約占60%～70%)發病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則亦隱襲起病。本病常呈ＮＳ(約占60%),并伴明顯的血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿約占20%)。疾病常持續進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現早。約50%～70%病例血清補體Ｃ3持續降低,對提示本病很有意義。系膜毛細血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。20膜性腎病(ＭＮ)好發于中老年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發生率高(約占80%),部分病例有鏡下血尿(約占40%),但無肉眼血尿。進展緩慢,一般在發病5～10年后才開始出現腎功能損害及高血壓。極易發生血栓栓塞并發癥腎靜脈血栓發生率高達30%～60%。膜性腎病(ＭＮ)好發于中老年,男多于女。21局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)好發于青少年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發生率高(約占50%～75%),血尿發生率也很高(約75%),并可見肉眼血尿(約20%)。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。常出現腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)好發于青少年,男多于女。22①發病年齡:發病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壯年)MN(中老年)②起病情況:起病急、臨床呈單純NS者－－MCD;感染后急性起病并呈現急性腎炎綜合征者－MsPGN及MCGN;隱襲起病－－多為MN及FSGS；MsPGN及MCGN在無前驅感染情況下也可隱襲起病。推測病理診斷小結（一）①發病年齡:推測病理診斷小結（一）23推測病理診斷小結(二)③血尿:感染后3日內出現肉眼血尿者,多為IgA腎病;無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。④腎功能不全:MCGN－－腎功能不全出現早、進展快;MN腎功能不全出現晚、進展慢;FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害;MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。⑤其它:IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續降低。推測病理診斷小結(二)③血尿:244.并發癥感染：NS死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失轉鐵蛋白和鋅結合蛋白自尿中丟失，影響免疫調節及淋巴細胞功能NS時可伴有細胞免疫紊亂蛋白質營養不良水腫致局部（如皮膚）循環障礙激素、免疫抑制劑的應用影響機體抗感染能力補體系統的改變，尤其B因子的丟失影響其調理作用4.并發癥25并發癥高凝狀態及血栓栓塞合并癥原因：肝臟合成凝血物質增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時血粘稠度增多，血小板聚積加強血小板量增多感染或血管內皮損傷激活內源性凝血系統皮質激素可促進高凝利尿劑的應用可使血液濃縮。并發癥高凝狀態及血栓栓塞合并癥26并發癥腎靜脈血栓形成：急驟發作肉眼血尿、腰痛、腎區腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內血栓：雙下肢不對稱腫脹，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等可行肺通氣灌注掃描、胸部CT并發癥腎靜脈血栓形成：27并發癥急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質血癥腎小球病變嚴重（包括新月體腎炎）特發性：腎間質水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內壓增高藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成蛋白質及脂肪代謝紊亂并發癥急性腎功能衰竭28治療對癥治療-利尿消腫主要治療-抗免疫抗炎癥并發癥防治治療對癥治療-利尿消腫29對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓應注意：

①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；②應用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當尿量<400ml/d時應禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發急性腎衰竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結束立刻從滴壺入袢利尿劑對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉30對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內經腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴重時損傷腎小球臟層上皮細胞導致“蛋白負荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導致上皮細胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠31對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應檢查病人是否嚴格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴重水腫病人，可輔助應用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴重腹水病人，可考慮進行自身腹水濃縮回輸。利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應檢查病人是否嚴格限制食鹽32主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（多數國內醫師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應謹慎。③維持用藥要久：常以10mgQd或隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預防疾病復發。主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素33主要治療-抗免疫抗炎癥細胞毒藥物

包括環磷酰胺、霉酚酸酯、環孢素A、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等常與激素配伍應用。主要治療-抗免疫抗炎癥細胞毒藥物34主要治療-抗免疫抗炎癥環磷酰胺臨床最常用，100m/d口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應，但遠比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發及出血性膀胱炎等副作用，均應注意。CTX沖擊療法：每次0.75/m2體表面積，或每次1g溶于5％GS靜脈點滴，每月1次，共6次，已廣泛應用于LN（尤其腎間質病變重者），但對于PNS未必有特殊優越性。主要治療-抗免疫抗炎癥環磷酰胺35主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）為新型的免疫抑制劑。選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫，對其它體細胞無作用副作用小（僅輕度胃腸反應，偶有輕度貧血或白細胞減少）也常與激素合用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續服藥1年以上。有人認為此藥對MN(包括II期MN)療效遠較其它細胞毒藥物良好。主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）36主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd長期應用于RA已經應用于器官移植已經用于原發性腎小球病已經應用于SLE和LN主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd37主要治療-抗免疫抗炎癥環孢素A選擇性作用于T淋巴細胞抑制免疫反應臨床也常與激素合用起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監測藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些難治性PNS（系膜毛細血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效副作用大:急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等一般只作為二線用藥。主要治療-抗免疫抗炎癥環孢素A38主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥此類藥物中氮芥療效最佳但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應及局部刺激），臨床現已少用，或僅用作二線藥物（環磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥39主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學成分，現知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現用雷公藤多甙治療PNS30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍。副作用：

性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經紊亂）、肝臟損害及外周血白細胞減少等，但比CTX輕。此外，雷公藤可導致急性腎衰竭。主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤40不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS應力爭治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小復發（尤其多次復發）病例治療宜激素加細胞毒藥物（常選CTX，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復發似效果更佳）聯合治療，成人約有15％呈難治性NS，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環孢素A。不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS41不同病理類型的治療膜性腎病Ⅱ期MN很難治療,但是多于60％的I期MN病例可治療緩解，所以應對不同病期病人制訂不同治療目標I期病例仍應力爭緩解。應用激素及細胞毒藥物（常選CTX或苯丁酸氮芥）聯合應用，治療無效時也可試用環孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎病（包括Ⅱ期）病例，也有較好療效。MN患者多為中、老年人，易發生嚴重藥物副作用，必須注意，故規則治療后的無效病例（尤其Ⅱ期）應果斷減、停藥。MN易發生血栓栓塞并發癥，應注意進行防治。不同病理類型的治療膜性腎病42不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及FSGS治療困難，常逐漸發展至終末腎衰竭經過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展即為成功，不宜盲目制訂過高目標。治療時也應激素及細胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯合應用，若無明顯副作用，激素足量用藥時間要更長（甚至6個月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環孢素A。不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及FSGS43不同病理類型的治療系膜毛細血管性腎炎治療常無效，疾病進展快，易于進入終末腎衰竭。因此，治療目標只能定為延緩腎損害，而且不易達到。可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節段性腎小球硬化的治療方案進行不提倡用環孢素A，因為已證實無效。有學者主張該型腎炎病人應長期服用抗血小板藥物（雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及ACEI，認為對延緩腎損害進展有益。不同病理類型的治療系膜毛細血管性腎炎44并發癥防治

感染是NS的常見并發癥，包括細菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結核及深部霉菌感染最嚴重，可威脅病人生命。防治原則：①不盲目給用激素及細胞毒藥物的病人并用抗生素“預防”感染，這不但不能防止細播菌感染，反易導致霉菌感染發生。②一旦出現感染，應盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療，并加強支持療法。③反復感染者，可輔以免疫增強劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴）治療，減少感染發生。并發癥防治感染45并發癥防治血栓及栓塞

是NS的另一常見并發癥，MN尤易發生。重在預防主要措施是：

①ALB低于20g/L，應進行抗凝治療；②血栓栓塞一