＊*＊醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理制度為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理優(yōu)化抗菌藥物臨床應用醫(yī)《抗菌藥物臨床物治療學委員會、院長辦公會研究制定本管理規(guī)定。一、組織機構(gòu)和職責（一成立抗菌藥物管理工作組組長：副組長：成員：抗菌藥物管理工作組職責:1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。2、制定本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文,并組織實施.3、對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。4、對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。（二）配備專職的臨床藥師,負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨菌1藥物臨床應用管理工作。（要生、院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作.(四）各臨床科室根據(jù)自身學科特點,制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范（詳見附件1。二、抗菌藥物臨床應用管理（一）實施抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級.1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物。3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：(1具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物.（3療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。4）價格昂貴的抗菌藥物.抗菌藥物分級管理目錄（詳見附件2）根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定適時調(diào)整。嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程特殊使用級抗菌藥物不得在門（急)診使用（詳見附件3).2（二)嚴格執(zhí)行抗菌藥物遴選和定期評估制度1、新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室填寫提交申請表（詳見附件4，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議,抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后,提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。促理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見.清退或者更換獲得抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行并報藥事管理與藥物治療學委員會備案清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內(nèi)不得進入本院藥物采購供應目錄。2、嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種品規(guī)結(jié)構(gòu)合理.抗菌藥物品種原則上不超過40種;同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種,具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種頭霉素類抗菌藥物不超過2素含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過個品規(guī)注射劑型不超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品;氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過個品規(guī)（詳見附件5因特殊治療需要,需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的可以啟動臨時采購程序臨時采購由臨床科室提出申請,填寫抗菌藥物臨時用藥申請（詳見附件6說明申請購入抗菌藥物名稱劑型規(guī)格、3抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次,要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄.調(diào)整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加.3、確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī),應及時向上級衛(wèi)生行政部門提出申請并詳細說明理由由級衛(wèi)生行政部門核準申請抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類.(三)嚴格控制抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標1醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60％,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20％，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。3、I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時.4、根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30％;接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80％。4（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測;分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌行超適應癥超劑量使用企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況,及時調(diào)查并采取有效干預措施。(五）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)院每年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓考核工作,醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán);藥師經(jīng)培訓并考核合格后,授予抗菌藥物調(diào)劑資格（詳見附件7。對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，內(nèi)容包括：1《藥品管理法《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《抗菌藥物臨床應用管理辦法、《處方管理辦法《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定《抗菌藥物臨床應用指導原則《國家基本藥物處方集評范試行》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;2、抗菌藥物臨床應用及管理制度；3、常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；4、常見細菌的耐藥趨勢與控制方法;5、抗菌藥物不良反應的防治。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師,經(jīng)培訓并考核合格5后方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán).具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后,方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。處方量應當限于天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)填寫越級使用抗菌藥物申請表（詳見附件8。（六）落實抗菌藥物處方點評制度處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%師于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查外科、內(nèi)兒科、婦科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。三、監(jiān)督考核與獎懲（)醫(yī)務科藥劑科院感科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。（二)建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度(詳見附件9對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量使用率和使用強度等情況進行排名,對排名情況予以公示；對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報.對排名前三名且無正當理由者或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的臨床科室負責人和醫(yī)師進行誡勉談話。（三將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系;并將6評定、職務任命等重要參考條件。1、臨床醫(yī)務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格,扣績效工資50元。2、臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理用藥,接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，每降低1個百分點扣績效工資20元每上升一個百分點獎勵20元.抗菌藥物使用不合理例扣績效工資50元。3、門診不得使用特殊使用級抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)1例扣醫(yī)生績效工資50元；越級使用抗菌藥物未經(jīng)審批者，每例扣績效工資50元。藥師發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級抗菌藥物的處方,應拒絕調(diào)配并及時與殊級抗菌藥物的處方,每發(fā)現(xiàn)一張扣藥師績效工資50元。4檢驗科每月公布藥敏試驗結(jié)果,每季度進行細菌耐藥趨勢分析,供臨床醫(yī)師用藥參考。如未及時完成，扣罰績效工資100元.如因質(zhì)控問題對臨床科室出現(xiàn)誤導，扣罰績效工資100元。5、院感科應將檢驗科臨床微生物室提供的信息及時通報臨床科室。如未及時完成，由分管領(lǐng)導負責考核，扣罰當月績效工資100元.6、藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方7點評工作并根據(jù)藥事管理與藥物治療學委員會的要求及時調(diào)整抗菌藥物。如出現(xiàn)問題，由分管領(lǐng)導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰.7、醫(yī)務科應加強對各部門的抗菌藥物管理工作進行督導，定期領(lǐng)導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰.8、藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組和處方職責者，每次扣罰當月績效工資100元。9、對于分解到科室的抗菌藥物臨床應用指標(詳見附件10，每項超過一個百分點，扣罰科室當月績效工資100元。（四對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提方仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán)。有下列情況之一的,判定為超常處方：1、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的;4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應當取消其抗菌藥物處方權(quán):1、抗菌藥物培訓考核不合格的；2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；83、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；4、開具抗菌藥物處方牟取私利的.六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，其抗菌藥物調(diào)劑資格。（七醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后在6個月內(nèi)不得恢復。(八）加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本院促銷活動的監(jiān)管，并對抗菌藥物臨床應用異常情況時開展調(diào)查對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施.有下列情況之一的，判定為異常情況：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物;3、經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物;4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物.四、法律責任七報法追究刑事責任:1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；92、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；3、使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的;5、違反本辦法其他規(guī)定的.（二)藥師出現(xiàn)以下情形之一的,按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者暫停六個月執(zhí)業(yè)活動情節(jié)嚴重的,依法給予降級撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的;2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；4、