尿崩癥專題宣講煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?患者，女，52歲。主訴：口干、多飲、多尿五年，加重一月，嗜睡四小時現病史：患者五年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，體重下降，在當地醫院檢查發現血糖升高（具體數值不詳），經OGTT診斷為“2型糖尿病”，予門冬胰島素30及口服二甲雙胍片至今，目前胰島素用量早20u晚15u，二甲雙胍片每次0.5g，每日3次，平素血糖未檢測。一月前患者飲食控制不佳，經常進食甜食、飲料等，用藥不規律，口干、多飲、多尿癥狀逐漸加重，每日飲水2000～3000mL、尿量2000～3000mL，無多食、無易饑，未引起重視。兩天前患者出現食欲不振，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，約500mL。伴右下腹疼痛，無發熱，于當地醫院就診，檢測靜脈血糖值18.4mmol/L，血鈉146mmol/L↑，二氧化碳結合力降低（具體數值不詳），尿酮體（+++）。診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，給予靜脈胰島素持續靜滴、補液對癥治療，四小時前患者出現嗜睡，測血壓60/30mmHg，立即快速靜脈滴注膠體、多巴胺，至轉來我院前靜脈補充液體4000mL，意識逐漸好轉，目前癥狀煩渴、多飲、多尿，無惡心嘔吐，右下腹間斷隱痛。2尿崩癥專題宣講煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?既往史：無特殊病史。家族史：其弟弟患2型糖尿病。體格檢查：體溫35.8℃，脈搏110次/min，呼吸24次/min，血壓105/63mmHg，發育正常，營養中等，意識模糊，言語欠流利，煩躁，平臥位，查體合作。全身皮膚、黏膜干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率130次/min，律齊，腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：尿常規示酮體（++），尿糖（++++），尿比重1.005↓；血生化示血糖15.6mmol/L↑，血鈉147mmol/L↑，血氯115mmol/L↑，血鉀4.26mmol/L,(有效血漿滲透壓318.12mOsm/kg·H2O)；腎功能檢查示尿素氮23.3mmol/L↑，肌酐111μmol/L↑，二氧化碳結合率6.4mmol/L↓；血氣分析pH6.9↓；血常規示白細胞15.8×109/L↑，血紅蛋白173g/L↑，中性粒細胞12.6×109/L↑；心電圖示竇性心動過速。初步診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病酮癥酸中毒3、高鈉血癥查因3尿崩癥專題宣講

高鈉血癥？

濃縮性：失水（尿崩癥?）潴鈉性：腎排鈉減少、鈉攝入過多（原發性醛固酮增多癥?皮質醇增多癥?）特發性：AVP釋放的滲透壓閾值提高，體液明顯高滲時才釋放AVP

4尿崩癥專題宣講定義

尿崩癥

指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管重吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征。5尿崩癥專題宣講基本概念

正常人尿量：1000-1500ml/d多尿：>2500ml/d尿PH值：弱酸性尿比重：1.015-1.025尿滲透壓：600-800mOsm/(kg·H2O)血漿滲透壓：290-310mOsm/(kg·H2O)晝尿：夜尿=3～4:1血漿AVP:2.3～7.4pmol/L6尿崩癥專題宣講AVP的結構、合成與作用下丘腦視上核，室旁核AVP前體分子（信號肽、AVP序列、神經垂體素轉運蛋白II（NPII）、殘基多肽（39a）AVP-NPII分泌顆粒纖維束通路垂體后葉儲存降低血漿滲透壓血漿容量、血滲透壓感受器釋放入血水分重吸收

腎臟遠曲小管、集合管水孔蛋白2表達

AVP受體（G蛋白偶聯受體，加壓素/催產素受體家族）腺苷環化酶激活cAMP增多激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化7尿崩癥專題宣講ADH釋放的控制調節

滲透壓調節：下丘腦視上核細胞及附近的滲透壓感受器血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌血容量及血壓調節：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器8尿崩癥專題宣講ADH釋放的控制調節

神經調節：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變為立位，AVP水平上升2倍口渴糖皮質激素：提高AVP釋放的滲透閾值9尿崩癥專題宣講10尿崩癥專題宣講病因分類下丘腦-神經垂體分泌AVP不足：中樞性腎臟對AVP反應缺陷：腎性

－臨床綜合征

主要表現：多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿11尿崩癥專題宣講發病機制

中樞性尿崩癥腎性尿崩癥妊娠期尿崩癥12尿崩癥專題宣講中樞性尿崩癥

血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPII或異常軸突通路或垂體后葉受損

(1)原發性：1/3～1/2，神經元數目減少，AVP合成酶缺陷，神經垂體縮小(2)繼發性：外傷或手術后、鞍區腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病(3)遺傳性：滲透壓感受器缺陷20號染色體上編碼AVP-NPII基因突變，wolfrarn綜合征（尿崩癥、1型糖尿病、視神經萎縮和耳聾）13尿崩癥專題宣講腎性尿崩癥

腎臟對AVP反應的各環節損害

(1)遺傳性：X-連鎖隱性遺傳：編碼腎AVP受體基因突變（90%）常染色體隱性遺傳：編碼水孔蛋白2基因突變（10%）(2)繼發性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，代謝紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥），

藥物14尿崩癥專題宣講妊娠期尿崩癥

妊娠中期開始，分娩后終止可能原因：

（1）基礎血漿滲透壓降低，口渴閾值下降（2）腎小球濾過率增加（3）腎小管對AVP敏感性降低（4）前列腺素，孕酮，甲狀腺激素，拮抗AVP作用（5）腺垂體充血腫大，局部壓迫（6）胎盤產生AVP酶，AVP降解滅活加速15尿崩癥專題宣講臨床表現一、低滲性多尿多尿和失水：尿量2.5-20L/d（有報道達40L/d者）尿比重1.001-1.005起病緩慢或驟然，煩渴、多飲（喜冷飲）飲水和排水大致相等，體力下降可正常生活、學習和和工作

部分患者：失水、皮膚干燥、心悸、汗液和唾液減少，便秘、乏力、頭痛、頭暈、

失眠、焦慮、煩躁、記憶力減退，消瘦、電解質紊亂等16尿崩癥專題宣講臨床表現嬰幼兒的特殊表現

多飲、多尿（出生即有，尿布更換頻繁，如未及時發

現，多因嚴重失水、高鈉血癥、高滲性昏迷而夭折）智力遲鈍17尿崩癥專題宣講臨床表現二、原發病的表現腫瘤壓迫癥狀顱腦外傷或手術繼發性腎性尿崩癥18尿崩癥專題宣講輔助檢查尿量：血和尿滲透壓：血滲透壓正常或稍高，尿滲透壓50-200mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗：清晨排空膀胱，15分鐘內飲入1%氯化鈉溶液1000ml，記錄2小時尿量，尿崩癥者>650ml，尿比重<1.012，支持診斷。19尿崩癥專題宣講輔助檢查禁水-加壓素試驗：原理：20尿崩癥專題宣講輔助檢查方法：禁水前測體重、血壓、脈率、尿比重、尿和血漿滲透壓10PM開始禁水，第二天8AM開始。每2小時測上述指標（血漿滲透壓除外），持續8-12小時，若出現以下五項結束禁水試驗的指標：

（1）體重減少>3%～5%

（2）BP下降>20mmHg以上（3）體位性低血壓（4）連續2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O（平臺期）

（5）連續2次尿量和尿比重變化不大

21尿崩癥專題宣講輔助檢查

則顯示內源性AVP分泌已達最大值(均值)，此時測定血漿滲透壓，然后皮下注射水劑加壓素5u，2小時后留尿，重測上述指標（含血漿滲透壓）22尿崩癥專題宣講輔助檢查結果：正常人禁水后:尿量，尿液濃縮,尿比重>1.020，尿滲壓>800mOsm/kgH2O

尿滲壓>血滲壓

體重、血壓、脈率、血漿滲透壓（-）

23尿崩癥專題宣講輔助檢查尿崩癥患者禁水后:體重，血壓，脈率，血漿滲透壓>800mOsm/kgH2O

尿滲壓<血滲壓尿量、尿比重、尿滲透壓（-）反應遲鈍，煩躁不安

24尿崩癥專題宣講輔助檢查部分尿崩癥患者禁水后:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O尿滲壓>血滲壓25尿崩癥專題宣講輔助檢查26尿崩癥專題宣講輔助檢查血漿AVP測定：中樞性：低于正常。腎性：可測出或偏高，高滲狀態時AVP

尿液不能濃縮精神性多飲：偏低或正常，高滲狀態時尿滲透壓與血漿AVP成比例升高。27尿崩癥專題宣講輔助檢查其他檢查：血電解質，腎功能，甲狀腺激素、皮質醇、性激素眼底檢查

29尿崩癥專題宣講診斷流程

30尿崩癥專題宣講治療一般治療中樞性尿崩癥的治療腎性尿崩癥的治療

31尿崩癥專題宣講一般治療低鹽飲食，限制咖啡、茶類或高滲飲料口渴時飲用淡水，少量多飲

32尿崩癥專題宣講中樞性尿崩癥的治療AVP制劑（激素替代治療）（1）1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素（DDAVP)，增加抗利尿作用，

縮血管作用只有AVP的1/400，抗利尿與升壓作用之比4000作用時間達12～24小時，是目前最理想的抗利尿劑。

鼻腔吸入（10～20μg/次，2次/日）肌肉注射（1～4μg/次，1-2次/日）口服（商品名彌凝，0.1-0.4mg/次，3次/日）

33尿崩癥專題宣講中樞性尿崩癥的治療

（2）長效尿崩停:（鞣酸加壓素油劑）肌注，5U/ml，0.1~0.2ml

開始,使用量以尿量<2500ml為宜（3）垂體后葉素水劑:皮下注射，5~10U,bid/tid，手術時使用（4）其他激素替代治療：垂體后葉素噴霧劑、粉劑尿崩停、尿崩靈、抗利尿素紙片等。34尿崩癥專題宣講中樞性尿崩癥的治療非激素類替代治療

（1）氫氯噻嗪:利尿與抗利尿作用。25-50mg/次，tid，利鈉>利水，血容量減少刺激AVP釋放，使腎小球濾過率降低,

增加近曲小管水分吸收,進入遠曲小管原尿減少。（2）氯磺丙脲：0.125～0.25g/次，qd/bid，刺激下丘腦釋放

AVP，加強腎遠曲小管上皮細胞AVP受體作用。（3）氯貝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，tid，刺激下丘腦釋放AVP,延緩AVP的降解。

35尿崩癥專題宣講中樞性尿崩癥的治療

（4）卡馬西平：0.1g,tid，

機制與氯磺丙脲相似（5）吲噠帕胺：2.5-5mgbid/tid，機制與氫氯噻嗪相似

36尿崩癥專題宣講腎性尿崩癥的治療繼發性腎性尿崩癥：停藥，糾正代謝紊亂遺傳性腎性尿崩癥：限制鈉鹽攝入，氫氯噻嗪等37尿崩癥專題宣講繼續病例分析第一天，繼續大劑量補液，小劑量胰島素降糖治療，4h內共補充液體3000mL，尿量2800mL，后患者意識清楚。進一步輔助檢查：血糖11.0mmol/L，血鉀3.96mmol/L，尿常規酮體（－），二氧化碳結合率8.3mmol/L，血氣分析pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血鈉持續明顯升高，由入院時147mmol/L上升至158mmol/L。尿量增多，尿