護理程序在護理計劃書寫中的應用常州武進人民醫院肝膽十區周燕萍1PPT課件護理程序概念：護理程序（nursingprocess）是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，運用系統方法實施計劃性、連續性、全面整體護理的一種理論與實踐模式2PPT課件護理程序的步驟評估：收集資料、分析資料、整理資料診斷：確立護理診斷計劃：排列護理診斷順序確立預期目標制定護理措施計劃成文實施：實施前的準備實施記錄評價：收集資料對比標準重審護理計劃

是周而復始無限循環的過程3PPT課件護理程序分五個基本步驟即：二.診斷提出護理診斷一.評估1.收集主觀、客觀資料2.整理、分析資料五.評價1.目標實現與否的評價2.重審計劃二.實施1.驗證計劃2.實施護理活動（核心問題）三.計劃1.排列順序2.制定目標3.制定計劃重新評估重提診斷修改計劃4PPT課件評估護理評估資料來源收集資料方法收集資料內容存在問題總結5PPT課件護理評估評估是護理程序的開始，是一個系統動態地收集、組織、核實和記錄與護理對象相關的資料的過程。評估階段是提供高質量的個體化護理的基礎，為確定每個患者的護理診斷、制定護理目標實施護理計劃和評價護理效果提供了依據。因此收集資料很重要，除了入院時第一次總體評估外，在護理程序實施中對患者隨時評估也很重要。6PPT課件資料來源患者本人家庭及關系密切的成員其他保健人員病歷及各種檢查報告文獻資料7PPT課件收集資料的方法閱讀：查閱病歷及有關記錄、文獻資料觀察：正確地使用視、觸、嗅、聽全面了解患者情況，護理觀察按一定的順序來進行。交談：分正式交談和非正式交談測量：運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料，如生命體征、生化指標、尿量等等。8PPT課件收集資料的內容入院評估單包括（四史、五方面、六心理社會、七體檢）9PPT課件四史：現病史、既往史、過敏史、家族史五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況、保健措施與嗜好六心理社會：精神狀態、對疾病的認識、心理狀態、性格交往能力、家庭、經濟等情況七體檢：身高、體重、生命體征、一般狀況、頭頸胸腹、脊柱、四肢、神經系統10PPT課件存在問題缺乏護理診斷知識不重視護理體格檢查在護理評估中的應用思維局限缺乏溝通和交流技巧11PPT課件總結如果一個護士不能正確評估，找不準所護理患者的護理問題所在，患者就得不到護理措施的落實，那患者的問題就得不到解決，評估是護理程序的基礎，是護理程序中最關鍵的步驟。12PPT課件護理診斷護理診斷的定義護理診斷的步驟護理診斷的基本元素護理診斷的陳述方式護理診斷的排序醫療診斷與護理診斷的區別臨床上提出護理診斷容易存在的問題如何正確提出護理診斷NANDA確定的128個護理診斷臨床常用到的十八個護理診斷13PPT課件定義

護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。14PPT課件護理診斷的步驟分析資料做出判斷、設定健康問題診斷性命名識別健康問題相關因素形成護理診斷15PPT課件護理診斷的基本元素名稱：對護理對象的健康狀態或疾病反應的概括性描述，有現存的、潛在的、可能的、健康的。定義：對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。依據：做出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀體征及有關病史。有主要依據、次要依據相關因素：生理、心理、治療、年齡等。

16PPT課件護理診斷的類型現有的：指護理對象此時此刻正在經歷的健康問題的反應潛在的：指危險因素存在，如不加以處理就一定會發生的健康問題的反應?？赡艿模嚎梢梢蛩卮嬖?，但線索不足，需進一步收集資料以便排除或確認的暫定的護理診斷。17PPT課件健康的：指個人、家庭和社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷。綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現有的或有危險的護理診斷。需要協同處理的問題：潛在并發癥（非護理診斷）18PPT課件合作性問題——潛在并發癥何為合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士監測和及時發現其發生和變化的生理并發癥，是要護士運用醫生醫囑和護理措施共同處理以減少并發癥發生的問題。舉例潛在并發癥：出血但并非所有的并發癥都是合作性問題19PPT課件陳述方式3種方式三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實驗室檢查結果二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關。PS用于現存和高危的護理診斷一部分陳述：只有P，用于健康的護理診斷20PPT課件三部分陳述PES公式舉例

PSE氣體交換受損：紫紺、呼吸困難與阻塞性肺氣腫有關21PPT課件二部分陳述PE公式舉例有受傷的危險與頭暈有關22PPT課件P公式用于健康的護理診斷舉例母乳喂養有效23PPT課件書寫護理診斷的注意點盡量使用統一的護理診斷名稱相關因素陳述用與-----有關的形式相關因素盡量具體而明確避免將臨床表現誤做為相關因素24PPT課件舉例清理呼吸道無效與術后傷口疼痛有關活動無耐力與活動后心慌氣短有關睡眠形態紊亂與醒后不能入睡有關上述診斷哪些是對哪些是錯？25PPT課件醫療診斷與護理診斷的區別

護理診斷描述某個體對疾病過程的反應針對個體而言隨病人的反應變化而改變指導獨立的護理行為由兩部分組成目前尚無公認的分類系統

醫療診斷描述某一具體的疾病過程針對病理改變而言在整個患病期間基本不變指導治療行為有幾個字組成有發展完善被醫學專業公認的分類系統26PPT課件臨床上提出護理診斷容易存在的問題？用醫療診斷代替護理診斷將合作性問題視為護理診斷以患者癥狀、體征作為護理診斷工作太忙，評估不及時，已出現的問題來不及提出住院時間長的輕癥患者沒有護理診斷27PPT課件如何正確提出護理診斷

熟悉護理程序的工作方法，切實做好評估工作合理安排工作時間，勤巡視病房，了解病人的需求加強與病人的溝通，加強與醫生的溝通加強專業知識的學習28PPT課件NANDA確定的護理診斷

NANDA（北美護理診斷協會）通過的以人類反應型態(HumanResPonsePatterns)的分類方法列出9類共128個護理診斷。

交換：有皮膚完整性受損的危險等共45個溝通：語言溝通障礙1個關系：家庭作用改變等共14個賦予價值：共2個選擇：不合作等共16個活動：軀體移動障礙、活動無耐力等共24個感知：自我形象紊亂等共9個認知：知識缺乏等共6個感覺：疼痛、焦慮等共11個29PPT課件臨床常用到的十八個護理診斷知識缺乏疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養失調體溫過高清理呼吸道無效睡眠形態混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動障礙有受傷的危險潛在并發癥有皮膚完整性受損的危險30PPT課件計劃概念種類制定計劃的過程31PPT課件概念護理計劃是以護理診斷為依據，設計如何滿足病人的需要、增加病人的舒適、維持和促進病人的功能和促進病人康復的動態決策過程32PPT課件計劃的種類1．入院時護理計劃2．住院時護理計劃3．出院時護理計劃33PPT課件制定護理計劃的過程（一）排列護理診斷的優先次序（1）首優問題:威脅患者的生命安全，需要立即去解決的問題?？梢杂袔讉€首優問題同時存在。（2）中優問題:不直接威脅患者生命，但不處理會導致患者生理和情緒的變化（3）次優問題不屬于此次發病所反應的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護理工作時可以稍后考慮。34PPT課件

首優、中優和次優問題是互動的。首優問題處理得當，會下降為中優問題或次優問題。次優問題處理不當也會上升為首優問題。35PPT課件排序時的注意事項按需要層次排列排序時應考慮病人的需求應分析護理診斷之間的相互關系護理的重點應在首優問題上36PPT課件尤其要注意的是有危險但尚未出現的問題不一定都是不應首先考慮的問題，如白血病化療期間首先應該考慮的問題是有感染的危險，還應該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發展而變化。37PPT課件舉例疼痛軀體移動障礙有體液不足的危險知識缺乏38PPT課件制定目標概念種類原則陳述方式39PPT課件制定目標概念：是期望護理對象接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感的改變40PPT課件目標的種類（1）短期目標：指一周內病人可達到的目標，適合于病情變化快、住院時間短的病人24小時內患者能排出大便2天內患者能咳出痰液（2）長期目標：指一周以上甚至數月之久才能實現的目標。7天后患者能夠自我護理人工肛門41PPT課件制定目標的原則（1）目標主語必須是護理對象或護理對象的一部分（2）目標必須具有現實性、可行性（3）目標必須是可測量、可評價的（4）目標應是護理范疇內的，是通過護理措施可以達到的（5）一個目標中只能出現一個行為動詞（6）應讓護理對象參與目標的制定（7）關于潛在并發癥的目標42PPT課件目標陳述方式

評價時間主語條件狀語謂語行為標準4天后病人能借助拐杖行走100米出院前產婦能學會給新生兒洗澡住院期間患者的皮膚保持完整無壓瘡43PPT課件書寫護理目標注意主語是患者而非護士目標不是護理行動本身，也非護理措施舉例：出院前教會產婦給新生兒洗澡（錯）出院前產婦學會給新生兒洗澡（對）目標應該切實可行，在患者能力范圍內的舉例：患者能夠掌握有效咳痰的方法目標通過護理措施能夠達到的舉例：體溫過高與肺部感染有關目標：三日內患者體溫降至正常范圍目標應該可測量可評價舉例：1周后患者進食自理能力增強44PPT課件關于潛在并發癥的目標舉例：住院期間患者未發生出血（錯）

住院期間患者未發生上述并發癥，護士能及時發現出血的發生并積極配合。（對）45PPT課件制定護理措施概念護理措施的類型制定護理措施的原則及注意制定護理計劃成文：是指護理診斷、目標、護理措施以一定格式寫出來表格式標準護理計劃46PPT課件概念護理措施是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協助病人達到目標而制定的具體活動內容，這些措施可稱為護囑。組成要素有：日期與時間；行為動詞；具體內容和方法；制定者簽名。47PPT課件護理措施分類依賴性相互依賴性獨立性48PPT課件依賴性概念：護士執行醫囑的具體方法如醫囑“每周測體重3次”。護士執行如下：每周一、三、五早餐前測體重。49PPT課件相互依賴性概念：有醫護、技營養師、理療師共同合作，護士聯系醫囑共同執行。比如腎功能衰竭病人，醫囑“每24小時口服液體50ml”，靜脈補液5％葡萄糖700ml。在執行上述醫囑時，護士要與營養師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：①靜脈補液30ml／小時，由輸液泵控制輸入。②口服液體：7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時攝入。3:30pm—11:30pm總量195ml,120ml由食物攝入75ml服藥時攝入。11:30pm—7:30am總量100ml服藥時攝入50PPT課件獨立的護理措施

概念：完全由護士設計，不需要醫囑，是護士憑借自己的知識、經驗等來在職責范圍內，獨立思考、判斷決定的措施。幫助患者完成日常生活活動治療性的護理措施危險問題預防病情和心理社會反應觀察健康教育和咨詢心理支持制定出院計劃51PPT課件制定護理措施時的注意事項（1）護理措施應該有針對性（2）護理措施應切實可行（3）與其他醫務人員的措施相一致（4）護理措施應基于科學的基礎上（5）護理措施應具體、有指導性52PPT課件特別注意護理措施應該是和相關因素相對應的。53PPT課件護理計劃單的要求與內容（1）一級護理重癥病人或護士長指定的病人應書寫護理計劃單。（2）確定護理目標：根據護理問題或護理診斷，由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理結果。護理目標可分為近期目標和遠期目標。（3）制訂護理措施：按護理問題或護理診斷訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、認真、準確地執行醫囑。（4）責任護士的臨床護理活動應按護理措施進行，下班后交由值班護士繼續進行。54PPT課件（5）責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應予修訂。（6）病程中出現的新的護理問題或診斷，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上需求。（7）總責任護士（護師以上人員）、護士長應定期進行階段評價。55PPT課件護理計劃單格式56PPT課件實施及時、準確、真實、重點突出患者出現什么情況？護士做了什么？患者的反應？有無新情況出現？57PPT課件護理評價評價是有計劃地、系統地將病人的健康現狀與預期護理目標進行比較的活動。在護理程序的實施中，評價的重點是病人的健康狀況。58PPT課件評價內容組織評價：護理程序的運用和護理效果得到組織保證護理效果評價：提供護理狀況的護理實效的有力證明護理程序評價：評價護士在實施護理程序過程中的步驟的準確性59PPT課件評價方法目標已完成目標部分完成目標未完成如果未完成目標，我們應該考慮是否是資料收集不全，護理問題是否確切，所用護理措施是否有效。評價后不斷修訂計劃，以達到使患者達到最佳身心狀態。60PPT課件情景模擬病例1患者施某某，男，56歲，因不明誘因在家嘔血200ml，門診擬消化道出血收住入院，原來有“結核性胸膜炎”史，患者吸煙、飲酒，余無其他家族史、過敏史、疾病史。入院后完善各檢查，T36.50c、P78次/分、R19次/分BP110/70mmhg,心電圖、全胸片未見異常，胃鏡示胃角部腫瘤伴出血，HGB示70g/L,白蛋白示30g/L.入院后予一級流質，予補液、輸血、止血營養支持治療，評估到患者跌倒墜床危險因素評分為2分。61PPT課件患者入院第一天，護士在接待患者的時候發現患者精神萎靡，貧血貌，與其交談的過程中發現，患者一月來體重下降有10斤左右，患者熱衷于自配中藥調理，他的中醫知識全來自于自學，在家一有哪里不舒服，就會自己服用中藥調理，在家嘔血后，自己仍舊想服用中藥止血，在家人的勸說下才來院治療，其間多次發現患者有坐立不安的表現，剛入院時拒絕做胃鏡檢查。62PPT課件護士在了解到上述情況后，可以提出幾個問題？1、焦慮與嘔血、擔心手術及疾病情況有關2、知識缺乏與缺乏相關疾病知識及預防知識有關3、生命體征改變可能與嘔血有關4、營養失調低于機體需要量與腫瘤消耗、進食少有關63PPT課件護理問題1焦慮相關因素嘔血、害怕手術、治療、擔心疾病目標消除焦慮心理，表示接受并配合手術治療。護理措施

1、鼓勵病人說出自己的感受。2、詳細介紹住院環境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關系，幫助樹立信心。評價

X月X日病人情緒穩定。64PPT課件護理問題2知識缺乏

相關因素

缺乏疾病相關知識、預防知識目標患者能掌握相關疾病知識及預防知識3條護理措施

1告知患者引起胃部疾病的病因、誘因等2告知患者飲食注意事項3告知患者預防跌倒墜床的措施及原因評價

X月X日患者能掌握相關疾病知識及預防知識3條65PPT課件護理問題3有生命體征改變可能相關因素嘔血。目標病人生命體征平穩。護理措施

1、監測患者神志、生命體征變化。2、根據醫囑補液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱。4指導患者臥床休息5觀察患者尿量變化

評價

X月X日病人生命體征保持平穩。66PPT課件護理問題4

營養失調低于機體需要量相關因素與腫瘤消耗、進食少有關。目標病人生化指標保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤。護理措施

1遵醫囑予靜脈補液。2、根據醫囑指導進食指導其可以進食富含蛋白維生素食物。3、指導其少量多餐進食評價病人生化指標保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤67PPT課件患者在完善各檢查后準備手術治療我們和患者溝通后進行評估因此提出護理問題知識缺乏相關因素缺乏術前配合的知識目標患者能掌握術前相關知識4條護理措施

1、指導患者術前禁水4—6小時，禁食10—12小時2、指導其手術衣服的穿法3、練習床上翻身、大小便，指導其有效咳痰方法4、告知其置胃管的原因，術中麻醉的配合等等評價

X月X日患者能掌握術前相關知識幾條。68PPT課件患者完善術前準備后，予X月X日在連硬麻醉+全身麻醉下行遠端胃大部切除術，術后胃腸減壓引出暗紅色液體，腹腔硅球引出淡血性液體，保留導尿引出黃色尿液，鎮痛泵固定好、持續氧氣吸入，術后予補液抗炎營養支持等對癥治療，術后T37oC、P80次/分、R19次/分、BP120/80mmhg,術后復查HGB80g/L,白蛋白31g/L,D二聚體8.1mg/L。69PPT課件患者手術當天，我們應該重點觀察的內容是什么呢？因此我們提出護理問題生命體征改變可能

相關因素與手術和麻醉有關目標患者在嚴密病情觀察下未發生生命體征改變70PPT課件

護理措施1密切觀察患者的生命體征變化2觀察患者的神志、腹部體征、各引流管內顏色、性質、量及尿量的變化3觀察患者的傷口敷料有無滲血4持續氧氣吸入5血壓平穩后半臥位6靜脈補充液體維持水電酸堿平衡71PPT課件

評價

X月X日患者在嚴密的病情觀察下未發生生命體征改變72PPT課件患者術后第一天，護士在晨護時發現患者精神萎靡，痛苦貌，不肯翻身，觀察患者傷口敷料干燥，詢問后發現患者主要是傷口疼痛，給予疼痛評分達7分，夜間因傷口疼痛，睡眠時間減少。73PPT課件護士就以上情況提出兩個護理問題？疼痛

相關因素術后切口疼痛目標患者疼痛減輕，疼痛評分達3分以下睡眠型態紊亂

相關因素傷口疼痛，影響睡眠目標患者夜間睡眠時間達6-8小時74PPT課件護理措施1遵醫囑予鎮痛劑2隨時評估患者疼痛的程度、部位及緩解程度3觀察鎮痛泵內液體泵入情況、固定情況、有無滑脫等等4協助半臥位5使用一些注意力轉移的方法評價

X月X日患者疼痛減輕，疼痛評分為3分以下。

X月X日夜間睡眠時間達6—8小時。75PPT課件除了以上問題，那這個患者還存在哪些護理問題呢？76PPT課件針對患者的術后情況，我們首先要考慮的是如何有效地觀察患者的病情變化，如何在密切的監護下能夠及時的觀察到并發癥的發生，或者能夠做到及時的預防。因此我們提出了潛在并發癥出血、吻合口瘺、感染、靜脈血栓的護理問題目標患者在嚴密病情觀察下未發生上述并發癥或者是及時地發現了上述并發癥的發生并給予及時地處理77PPT課件護理措施1密切觀察患者的生命體征2密切觀察患者引流液的顏色、量、性質的變化3時刻觀察患者腹部體征4遵守無菌原則5做好基礎護理6讓患者配合做到雙下肢踝泵運動，達到1000次。評價

X月X日患者在嚴密病情監測下未發生并發癥。78PPT課件患者術后第三天，肛門排氣胃管拔除，遵醫囑給予流質飲食，仍予靜脈補充營養，針對患者現在的情況，因此我們提出了營養失調護理問題目標患者在住院期間白蛋白指數能保持在正常范圍，體重下降小于10斤。

相關因素

術前腫瘤消耗、禁食時間長、攝入量少79PPT課件

護理措施1進食流質時指導患者進魚湯、米湯、果汁等流質飲食，每次40ml，逐漸增加到100ml,每天5—6餐。2病情恢復情況下逐漸進食半流質再過渡到軟食。3指導患者進食易少量多餐，多補充富含蛋白質、維生素的食物如魚湯、魚肉、水果、蔬菜等，忌辛辣刺激食物。4靜脈補充營養，維持水電酸堿平衡。

評價

X月X日患者在住院期間體重減輕小于10斤，白蛋白指數在正常范圍。80PPT課件

為了能讓患者在術后能夠更好地恢復體力，我們給患者制定活動計劃因此我們提出了活動無耐力與術后患者體弱、無力有關護理問題目標術后幾天患者能下床活動一小時，活動期間無心率血壓改變。相關因素

術后患者體弱、無力81PPT課件護理措施1、術后當天協助患者床上翻身、抬臀2、術后第一天，協助患者床上坐起5分鐘，在家屬攙扶下下床站立1分鐘，臥床期間繼續在床上進行進行翻身、抬臀鍛煉。3、術后第二天，協助患者在床上坐起10分鐘，在家屬攙扶下在床旁坐5分鐘，同時詢問患者耐受情況比如觀察面色、搭脈搏等。4、術后第三天，鼓勵患者床上坐起半小時，下床活動10分鐘，告知家屬警惕患者是否有心慌、出冷汗等不適反應。5、術后第四天，鼓勵患者下床活動半小時，以后每天增加活動時間，耐受力因人而宜改變。

82PPT課件評價

X月X日患者能夠下床活動半小時，活動期間血壓、心率保持在正常水平。83PPT課件如何知道患者的耐受力呢？一般我們在協助患者下床活動前應先測量患者脈搏，如果發現患者有面色蒼白、出冷汗、脈搏次數比活動前加快20次/分，我們應該立即協助患者臥床休息。我們應該注意循序漸進地讓患者進行活動鍛煉，同時要告知患者及家屬活動的注意事項。84PPT課件患者術后第四天出現了咳嗽、咳痰，護士在巡視病房過程中發現患者咳嗽無力，因咳嗽懼怕傷口裂開、疼痛。護士在了解患者具體情況后，