激素和ARDS

PathologicallyARDS

diffusealveolardamagealveolarcapillaryleakageproteinrichpulmonaryoedema2激素和ARDS3激素和ARDSARDS病理分期滲出期：ARDS早期(7天)纖維增生期：發病7天以后進入纖維增生期纖維化期：3周后則進入纖維化期。

三個病理階段難以截然分開，常常交錯存在，即ARDS的早期就可以存在肺纖維增殖改變。4激素和ARDSEurRespirJSuppl2003Aug;42:57s-64s5激素和ARDS理論與臨床實踐的矛盾糖皮質激素(簡稱激素)具有抑制炎癥反應、減輕細胞因子對組織的損傷和抑制纖維化等作用，理論上來說，對各期ARDS激素治療均應有較好的效果臨床實踐則是一個非常有爭議的問題！6激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockAprospective(PartI)andaretrospective(PartII)1、InPartI,172:eithersteroidorsaline.43DXM,43MPS,86saline.2、double-blind,randomized,mortality:saline-treated：38.4%(33/86)steroid-treated:10.4%(9/86).AnnSurg.1976Sep;184(3):333-417激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockretrospective(PartII)160withoutsteroid168withsteroidMortality：withoutsteroid:42.5%(68/160)withsteroid:14%(24/168)AnnSurg.1976Sep;184(3):333-418激素和ARDSEarlyMPSStreatmentforsepticsyndromeandtheARDS時間：1982–1985中心：19；受試者：304方法：隨機、雙盲、前瞻、安慰劑對照MPSS30mg/kgorPLAARDS：MPSS50/152(32%)；PLA38/152(25%)p=0.10Chest1988Aug;94(2):4489激素和ARDSIneffectivenessofhigh-doseMPSSinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock時間1983-198630mg/kg，q6h,orPLA受試者：87ARDS：MPSS13；PLA14肺實質損傷無差異AmRevRespirDis.1988Jul;138(1):62-810激素和ARDS全身和局部的炎癥反應是ALI／ARDS發生和發展的重要機制血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關大劑量糖皮質激素既不能預防ARDS的發生，對早期ARDS也沒有治療作用11激素和ARDS12激素和ARDS糖皮質激素能抑制ARDS晚期持續存在的炎癥反應，并能防止過度的膠原沉積。對晚期ARDS可能有保護對晚期ARDS(患病7d~24d)應用糖皮質激素治療并不降低60d病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者的休克持續時間和機械通氣時問

ARDS發病>14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率13激素和ARDSNEnglJMed，2006，354：1671—168414激素和ARDSCorticosteroidsinARDS

一個有爭議的問題MP縮短使用機械通氣的時間，但也出現神經肌肉乏力的副作用目前尚無證據支持在早期或晚期ALI/ARDS使用MP15激素和ARDSARDS中晚期小劑量激素治療效果EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64sLoadingdose2?mg·kg?1IVbolusfollowedby:1–14d2?mg·kg?1·day?1as0.5?mg·kg?1IVpushevery6?h15–21d1?mg·kg?1·day?1as0.25?mg·kg?1IVpushevery6?h22–28#d0.5?mg·kg?1·day?1as0.125?mg·kg?1IVpushevery6?h#:Fromdays29–32,methylprednisolonewasgiveninasingleperosdoseof0.25?mg·kg?1·day?1for2daysand0.125?mg·kg?1·day?1for2days

16激素和ARDS1980strials1990strialsTimingofARDS<2days7–14days(unresolved)Dosage120?mg·kg?1·day?12?mg·kg?1·day?1Duration1dayAverage30daysUnderstandingoftheHIRinARDSMassive,short-livedProlonged,initialintensityaffectsdurationUnderstandingofGCTinARDSReversibilitylostearlyReversibilitylostwithend-stagefibrosisGCTMassive,short-courseLowerdose,prolongeduntilresolutionEurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s17激素和ARDSARDS中晚期小劑量激素治療效果：延長激素的補充性治療對ARDS可能是有益的改善肺功能降低肺纖維化程度EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s18激素和ARDS也許有一定的借鑒激素對多數重癥ARDS治療是必要的綜合治療l周無效，炎癥反應持續、或激素水平下降，可給予適當激素治療，并應維持較長時間19激素和ARDS成功的疑惑樣本少RCT設計不夠規范，嚴謹20激素和ARDS2006中國ARDS指南推薦意見不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS(推薦級別：B級)21激素和ARDS人感染高致病性禽流感A(H5N1)診斷和治療建議22激素和ARDS目前尚未證實應用糖皮質激素對人禽流感患者預后有任何有益的效果，尤其是大劑量激素還可誘發感染，故一般不推薦使用。糖皮質激素應用指征：（1）短期內肺病變進展迅速，出現氧合指數<300mmHg，并有迅速下降趨勢（2）合并膿毒血癥伴腎上腺皮質功能不全23激素和ARDS劑量？氫化可的松200mg/d或甲基潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，在臨床狀況控制好轉后，及時減量停用24激素和ARDS指征的來源？非典期間的應用激素治療的經驗若干研究報道休克伴相對腎上腺功能不全（盡管給予復蘇治療SBP<90mmHg，依然需要血管活性藥物治療）應用激素取得一定的效果

Chest.2006;129(6):1441-1452

25激素和ARDS相對腎上腺功能不全2000年，Annane等用ACTH刺激試驗評價膿毒性休克患者腎上腺皮質功能：多數依賴升壓藥的高皮質醇血膿毒癥患者，給予ACTH250μg后腎上腺皮質反應降低，首次提出RAI概念RAI是處于嚴重應激狀態時血皮質醇水平升高仍不能滿足機體應激需要，是腎上腺皮質功能代償不足的表現。26激素和ARDS研究者藥物用法結果Bollaertetal氫化考的松100mg,iv,3次/d，如果休克不能逆轉則停藥，如果休克逆轉，再給3d1/2量，3d1/4量后停藥?？s短休克逆轉時間，提高28d生存率，不增加并發癥Briegeletal氫化考的松負荷量100mg.30min內給完，接著以0.18mg.kg-1.h-1,靜脈泵入持續6d，然后每天以24mg總量遞減直到停藥縮短休克逆轉時間，縮短逆轉器官功能不全的時間Annaneetal氫化考的松氫化考的松50mg6hiv+氟氫化可的松50μg，口服1次/天，持續7d提高休克逆轉率，提高28d生存率，關于糖皮質激素替代療法的某些研究28激素和ARDS替代劑量激素小劑量皮質激素可明顯改善血管活性藥物依賴性的血流動力學指標，提高感染性休克的逆轉率CritCareMed，1998,26：645-65029激素和ARDS推薦劑量的理論依據小型臨床試驗報道延長的，低劑量的甲強龍在早期ARDS的應用是有益的，盡管沒有增加長期的生存率30激素和ARDSEffectofDXMonARDSinducedbytheH5N1virusinmice5d5dDXM8d8dDXMEurRespirJ.2009Apr;33(4):852-60.Epub2009Jan7.CorticosteroidsinH5N1一個有爭議的問題31激素和ARDSIntensivecaremanagementoflife-threateningavianinfluenzaA(H5N1)

UseofcorticosteroidsiscontroversialforbothearlyandlateARDSandalthoughoftenusedforavianinfluenza,beneficialeffectsonoutcomeshavenotbeendemonstratedforcorticosteroidsRespirology.2008Mar;13Suppl1:S27-3232激素和ARDSCorticosteroidsinSARS

也是一個有爭議的問題目前尚無直接證據說明激素對SARS有益靜脈給予激素的第二、三周病人的血漿SARS-CoVRNA濃度明顯增高33激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一個有爭議的問題隨機對照臨床試驗證實激素延遲了RSV和鼻病毒的清除股骨頭壞死和精神異常的并發癥高劑量激素導致繼發感染和增加病死率的風險34激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一個有爭議的問題早期使用激素減少移植術后的巨細胞病毒肺炎向ARDS發展可能有效甲流肺炎應用激素?早期使用激素有益，停用導致加重1H1N1所致的ARDS早期使用就是不僅無益，而且有害21、Nihon

Kokyuki

Gakkai

Zasshi.2011Dec;49(12):955-632、AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6.Epub2011Mar435激素和ARDS應用激素療效比較肯定的疾病脂肪栓塞吸入性肺炎神經原性肺水腫高原性肺水腫有毒氣體吸入PCP36激素和ARDS中毒吸入高濃度氧氣、濃煙或刺激性氣體如氨氣、光氣、臭氧、氮氧化物、硫氧化物等，有機磷農藥、除草劑中毒ARDS37激素和ARDS吸人性中毒導致ALI：2個時相第一時相