精細護理在危重癥病人

觀察中的應用

馬艷麗精細護理的意義精細即精密細致之意。危重癥患者不論是在哪一科，都存在，并且都是危及生命隨時有發生生命危險，需要立即搶救的患者，而此時生命是非常脆弱的，我們稍有疏忽就可能造成患者死亡，通過我們精細的觀察和護理，可能會使患者轉危為安。護士在思想上應深刻認識10000—1=0的含義：護理人員的失誤可能是萬分之一，但對服務對象卻是百分之百。這就要求我們的工作要更加具體、更加細致、更加有效，所以我們在觀察護理危重患者時更能體現出我們工作的重要和神圣。下面我就以危重癥患者需要觀察的要點為線索，重點談談精細護理在觀察中的重要作用。觀察重點---危重癥病人病情觀察包括：

一般情況、意識、生命體征、瞳孔、各種管路、用藥觀察、?？瓢Y狀體征等方面。一、一般情況

1、發育與體型：病人入室時檢查患者皮膚完整性,評估患者發育情況，可以了解有無消瘦、肥胖或發育畸形等出現壓瘡的危險因素。交接班重點環節工人醫院ICU護士工作做得細致嚴謹，包括手術病人、轉科病人入室時護士不是簡單查看受壓部位，而是將全身皮膚逐個檢查，包括會陰、肛門、足跟、耳廓。其他科室護士往ICU轉病人時都會犯怵，因為查的太細了。當然他們在這之前也是有過經驗教訓的：術后病人沒有查看肛周，病人轉出ICU時，家屬投訴護士工作不到位，認為沒有及時清理大小便造成病人肛周紅腫，經過了解情況發現是醫生在手術中有擴肛行為，一再和家屬解釋才解決了這次沖突。2、飲食與營養：臨床一般根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況進行綜合分析，常用營養良好、中等、不良三個等級對營養狀態進行描述。營養狀態異常包括營養不良和營養過剩。觀察飲食時有時對疾病的診斷、治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。通過觀察營養情況了解家庭經濟、和睦情況，間接了解護患溝通難易程度和出現糾紛的概率。比如：病人營養不良、衛生狀況差，家屬對治療明顯不積極，不舍得花錢，這時候護士就更應提高警惕，注意言語、服務，注意與家屬溝通，避免家屬將費用矛盾轉嫁到護士身上，造成不必要糾紛發生。3、體位：有效的主動與被動體位，可以起到積極配合治療的作用?；杳院蜆O度衰竭的病人呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛的病人，在腹痛發作時，常輾轉反側，坐臥不寧；心肺功能不全患者常采用不同的強迫坐位亦稱端坐呼吸。危重病人及時翻身拍背、體位引流在臨床護理中是一項重要的操作，但護士要注意個體差異：一位心衰病人剛喂完飯不久趕上翻身了，我們就給他翻到左側臥位，壓迫心臟，造成患者喘息，出現心率加快等癥狀，如未及時查找護理原因，單純用藥，無形中增加了病人不必要的負擔。這時就應注意飯后一小時之內避免翻身動作,如需翻身盡量給予右側臥位。4、面容與表情：對于失語或使用人工氣道的患者，面容與表情可以讓我們得到有效的溝通。作為護士要及時有效地與病人溝通，及時滿足病人的需求。具體可準備小白板供病人寫字、建立小圖片、小卡片供病人選擇。有時病人只不過是因面部發癢這些小問題需我們解決,如不及時溝通解決患者會非常痛苦。如一位患者表情痛苦，心率加快，大汗，血壓增高，護士未找護理原因，一味地通知醫生，降心率、降血壓，都無濟于事，其實患者只是由于翻身時尿管打折造成憋尿出現的癥狀，打開尿管后癥狀就消失了。還有我們實際接觸過的一個病例：失血性休克患者后夜兩個小時沒尿，病人痛苦表情，訴憋尿感，護士確認管道通暢，通知醫生后醫囑要求更換尿管，這時候我們就不能盲目執行醫囑，而是要和醫生共同找原因：（1）通尿管后確認管道通暢（2）觸診膀胱不充盈（3）詳細詢問病人訴陰莖部憋尿感（4）病人后夜為維持液，兩小時入量150毫升。最后找出原因：入量不足造成無尿。尿道刺激造成病人憋尿感。通過擴容再利尿，病人問題解決，減少了因更換尿管對病人造成感染的機會。5、皮膚粘膜：皮膚顏色：觀察有無蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。注意皮膚彈性、有無水腫。有無皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。有無皮下出血。觀察有無皮膚破損或易損因素。對于應用抗凝或溶栓藥物的患者應特別注意，因為此類藥的最大副作用就是出血，一旦出現腦出血幾乎是要命的，但在出現腦出血之前肯定會先有皮膚粘膜的出血點或瘀斑，我們如果能夠及時發現，通知醫生就可能挽回病人的生命，將病人的損傷降到最低。6、大小便：大便顏色觀察：柏油樣便提示消化道出血；白陶土色提示膽道梗阻；暗紅色血便提示下消化道出血；果醬樣便提示腸套疊、阿米巴痢疾；白色米泔水樣便提示霍亂、副霍亂；糞便表面有鮮紅色血液提示痔瘡或肛裂。尿量異常多尿：24小時尿量超過2500毫升。見于尿崩癥、糖尿病等。應注意監測血壓，以防血容量不足；監測血鉀以防低鉀。少尿：24小時尿量少于400毫升。見于休克、發熱、肝腎功能衰竭。應注意監測血鉀防止高血鉀癥。無尿：24小時尿量少于100毫升或12小時無尿者。應及早進行透析治療。尿色異常血尿：見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染。血紅蛋白尿：見于溶血、惡性瘧疾。乳糜尿：見于絲蟲病。膽紅素尿：見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。氣味：新鮮尿有氨臭味時，疑有泌尿系感染；糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。我們在接收新病人時，首先應觀察患者有無大小便失禁，先在平車上處理完畢如下尿管、擦凈皮膚上的大便等，再將病人搬到床上，防止病床污染反復更換床單位，加重病情并且增加護士工作量。7、睡眠：注意觀察患者有無睡眠顛倒，以便觀察患者的意識。如晚上由于監護室長期照明，定時翻身拍背，不斷的有監護儀報警，使患者不能睡眠，等到白天患者極度缺覺，才開始睡覺，這時我們如果單純認為病人意識加重，盲目通知醫生就可能造成病人不必要的檢查和增加護士負擔。二、意識

正常人意識清晰、反應敏捷、思維連貫、語言流暢、動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。一般意識障礙分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、中度昏迷、深昏迷）。特殊類型的意識障礙

去皮質綜合征：病人能無意識的睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射和角膜反射恢復，但無自發動作，對外界刺激不能產生有意識的反應，大、小便失禁，存在覺醒和睡眠周期，四肢張力增高，病理反射陽性。主要見于缺氧性腦病，其次為皮質損害較為廣泛的腦血管病及外傷。無動性緘默癥：病人能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但又不能言語，不能活動；病人出現大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此，又叫睜眼昏迷。主要見于腦干部或丘腦的網狀激活系統受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。鎮靜狀態：由于患者應用鎮靜劑或麻醉未完全清醒時的意識狀態，患者表現為呼之不應，似昏睡或昏迷，觀察患者生命體征平穩，雙側瞳孔縮小。你注意了嗎當煩躁的病人突然安靜下來，你應注意什么？當病人特別煩躁時你應采取什么措施？涉及：疾病問題，麻醉鎮靜藥物應用問題。躁動的護理引起躁動不安的因素很多，常見原因主要包括：1、腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫2、呼吸道不暢所致的缺氧3、尿儲留引起的膀胱過度充盈4、大便干結引起的強烈排便反射5、嘔吐物或大小便浸漬衣服6、癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素。7、休克早期當病人突然由安靜轉為躁動，或自躁動轉為安靜嗜睡狀態時，應該提高警惕，觀察是否有傷情惡化，特別是應排除呼吸道梗阻和顱內壓高所致的躁動。切勿輕率給予鎮靜劑，以防混淆病情觀察。對于躁動病人不能強加約束四肢，以防造成病人過度掙扎使顱內壓增高，加重消耗能量?？杉哟矙n以防墜床，必要時專人守護。注射鎮靜劑時，要有人相助，以防斷針。另外，要勤剪指甲以防抓傷；加強衛生護理，保持床被平整，以防皮膚擦傷。三、生命體征：1、體溫1）體溫過高：低熱37.3-38℃，中等熱38.1-39℃，高熱39.1-40.9℃，超高熱41℃以上。及時行降溫處理。2)體溫過低：輕度32-35℃，中度30-32℃，重度30℃以下，致死溫度23-25℃。馬上行保暖處理及環境升溫。意識不清或不合作的患者測量體溫時，護士應守候在患者身旁,測腋溫時及時將汗液擦凈，以免影響結果，尤其是休克病人。應用物理降溫時及時查看降溫部位有無凍傷。2、心率正常60-100次/分。心率小于60次/分，正常時見于運動員、老年人、睡眠時；異常可見于顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。心率大于100次/分，見于發熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運動時。動態觀察心電圖變化，根據病情和其他信息來判斷是否存在異常。比如說心率增快，有可能是壓迫心臟引起、有可能是尿管不通暢病人憋尿感引起，護士應先排除干擾因素，再通知醫生。3、呼吸系統最重要的：及時有效吸痰，保持呼吸道通。正確判斷痰色異常：黃膿痰見于化膿性感染。紅棕色痰見于肺結核、肺癌、肺梗死出血。鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫痰提示急性左心衰。血樣膠凍樣痰提示克雷白桿菌肺炎?；液谏虬祷疑狄娪趬m肺或慢性支氣管炎。咳嗽與咳痰術后病人常因傷口疼痛不敢咳嗽或無效咳嗽，導致痰液儲留誘發或加重肺部感染，護理工作應重點：指導病人有效排痰；輔助做霧化吸入；間斷叩背排痰；定時翻身，體位引流；適當增加飲水量。4.血壓測量時排除干擾因素：血壓袖帶太緊測得數值偏低，太松測得數值偏高。袖帶過窄測得數值偏高，袖帶太寬測得數值偏低。袖帶滑到肘正中位置或前臂，造成血壓數值不準。翻身、活動、情緒激動、體位都會影響血壓數值。作為護士排除了這些干擾因素，才能為醫生提供準確的信息。四、瞳孔

正常雙側瞳孔直徑2-5mm，對光反射靈敏，新生兒和乳幼兒瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，以后隨著年齡增大而逐漸縮小。雙側瞳孔散大：見于顱內壓增高、瀕死狀態、癲癇大發作、顱腦損傷、阿托品藥物中毒、CO\CO2中毒。雙側瞳孔縮小：見于有機磷農藥中毒等。一側瞳孔散大1、動眼神經損傷：患側瞳孔散大，直接和間接反射均消失，患者意識清醒。2、小腦幕切跡疝：早期患側瞳孔暫時縮小，繼而瞳孔散大光反射消失。3、視神經或視網膜損傷：表現為患側瞳孔散大并失明，對光反射消失。雙側瞳孔縮小1、針尖樣瞳孔是橋腦損傷的典型表現。2、蛛網膜下腔出血：血液直接刺激動眼神經致雙眼縮瞳肌收縮，引起瞳孔縮小。3、嗎啡類或冬眠靈類藥物也可使雙瞳縮小。通過護士精細的病情觀察可以輔助判斷患者意識情況。五、各種管路：危重癥病人特點之一就是管路多，管路包括外周液路、中心靜脈、尿管、胃管、各種引流管、氣管插管、氣管切開套管等。要求護士保持管路通暢，避免移位、打折、脫出，接收新病人時，將各種管路貼上膠布，注明開始日期，以便更換。建立人工氣道時注意：氣管插管、氣管切開前應將口咽部的分泌物完全吸凈。有胃管的病人應給予開放胃管。擇時切開的患者避免在飯后立即行手術切開，防止造成返流誤吸。鼻飼置管注意鼻飼注意事項有一點就是鼻飼前要觀察胃儲留量，超過150毫升就不能盲目注食。但我們以往是不是真正去觀察胃儲留量了？翻身時注意保持管道通暢：（1）評估病情（2）確認管道通暢（3）夾閉引流管，妥善放置（4）實施翻身（5）盡量翻到帶管一側（6）開放引流，確認管道通暢準確觀察引流情況注意觀察引流液的量、顏色、性狀，遇有異常情況先排除干擾因素，再通知醫生，比如上面講到休克病人兩小時無尿的情況。六、用藥觀察：作為藥物治療的執行者和直接監護者，護士在藥物治療的過程中都站在第一線，起著至關重要的作用。1、嚴格遵守給藥時間，充分理解不同給藥時間的目的，如：3/日與8小時一次的區別，時間誤差不應過多，一般不超過半小時。2、應用脫水藥物時，注意觀察病人入量是否不足，準確記錄尿量，必要時記錄每小時尿量，注意與膀胱沖洗避開。3、應用減慢心率藥物（氨酰心安、地戈辛、慢心律、倍它樂克等）時監測心率情況，心率低于60次/分，應通知醫生減量或停止用藥。4