病例對照研究CaseControlStudyEpidemiology

isthestudyofthe

distribution

and

determinants

ofdisease

frequencyinhumanpopulation.Epidemiology:PrinciplesandMethodsby

BrianMacMahon

1996DescriptiveEpidemiologyHypothesisAnalyticalEpidemiologyJudgingCausalityPreventionStrategiesConceptMapCase-ControlCohortstudyExperimentalEpidemiology

c.s.EcologyscreDescriptiveEpidemiologicProcess}

WHO

wasaffected?WHERE

weretheyaffected?WHEN

weretheyaffected?HOW

andWHY?DescriptiveStudies:UsesHypothesisgeneratingSuggestingassociationsEvaluatinginterventioneffectStudyinghealthsituationofpopulationAnalyticalEpidemiologicProcess}HOW

theway?WHY

reason?Causalinference第一節根本原理BasicPrinciple根本原理研究特點研究史應用BasicPrincipleCharacteristicsHistoryApplication

CasecontrolstudyisalsocalledCase-comparisonstudy,Case-referentstudyandRetrospectivestudywhichstudytherelationshipbetweenexposureanddisease.Comparingwithcohortstudy,casecontrolstudyissavingontime,works,cheapandquickinobtainingtheresults.

Thismethodissuitabletoexploreriskfactorofdisease,effectoftreatmentandsideeffectofmedicineandsoon.

第一節基本原理Cases,diagnosed“somedisease〞Control,withoutdiseasebutcomparabletocasesCollectingexposurehistorybyrecall,labtestorreviewmedicalhistory.

第一節基本原理根本原理病例，確診患某種特定疾病的病人對照

不患該病但具有可比性的個體

通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史根本原理測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯Measuringandcomparingtheexposureproportionin2groupsand

statisticaltestingIfthereisstatisticalassociation“病例〞是以現在確診的患有某特定疾病的病人，或是研究者所感興趣的事件如健康、有效、痊愈、死亡、藥物副作用等，也可以是某一疾病的病癥或體征。

CASEisIndividualswithaneventorconditionofinterest,suchasdisease,health,effect,cure,death,sideeffect，orsignorsyndromeofadisease.第一節基本原理

對照：是未患該病或不具有所感興趣的事件但具有可比性的個體。CONTROLS：

areindividualswithouttheeventorconditionofinterest.第一節基本原理“暴露〞研究對象曾經接觸過某些因素，如化學的、生物的或物理因素或具備某些特征，或處于某種狀態，它可以是有害的，也可以是有益的。“Exposure〞

Astateofcontactorcloseproximitytoachemical,pathogen,radioisotope;exposuremaybeinastatesuchashypertension.Theymaybeharmfulorbenefit.第一節基本原理時間(time)病例組case對照組control研究開始studybegin

暴露exposure暴露exposure

非暴露Non-exposure

非暴露

Non-exposure

調查方向directionofsurvey圖5-1病例對照研究示意圖(Demographofcaseandcontrolstudy〔Greenberg2002〕注：陰影區域代表暴露于所研究的危險因素的研究對象Note:greyareasisforthesubjectexposedtoriskfactor第一節基本原理研究示意圖〔demonstrationgraphofstudy)表1病例對照研究資料整理表Table1dataanalysisforcasecontrolstudy

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc回憶性根據結果分類由果因研究觀察法一般不能驗證病因第一節基本原理病例對照研究特點

CharacteristicsRetrospectiveCategorybyoutcomeFromoutcometocauseObservationalmethodCouldnotverifyhypothesisingeneral1843年Guy向統計學會報告-最早病例對照研究

分析職業暴露與肺結核發生的關系1844年Louis的著作

最早出現病例對照研究的概念1926年LaneClaypon報告

生殖因素與乳腺癌關系研究研究簡史History第一節基本原理1843GuyreportedStatisticsAssociation--theearliestcasecontrolstudy

Analyzedtheassociation:occupationalexposure

&TB1844worksofLouiscasecontrolstudyappearedfirsttime.1926LaneClayponreported

association:reproductionfactor&breastcancer

1947年Schreck和Lenowitz

包皮環切和性衛生與陰莖癌的關系1947年Hartwell

輸血與肝炎關系的研究1950年Doll和Hill

吸煙與肺癌的研究第一節基本原理1947SchreckandLenowitz

peritomy,sexhealthandcarcinomaofpenis

1947Hartwell

Transfusionand

hepatitis1950Doll和Hill

smokingandlungcaner

20世紀60年代以來Since60sof20Century第一節基本原理孕婦服用反響?！瞭halidomide〕與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥Thalidomide&phocomeliaMothersmoking&congenitaldeformity;

Prematurinhalehighccoxygen&retrolentalfibroplasia;RLF20世紀60年代以來Since60sof20Century小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系經期使用月經棉與中毒性休克綜合征LowdoseionizationradiationandLeukemiaEstrogenusingpregnancyandadenocarcinomaofvTampon&toxicshocksyndrome應用Application

1、廣泛地探索疾病或事件的可疑危險因素2、深入檢驗某個或某幾個病因假說3、為進一步前瞻性研究提供依據ExploringthepossibleriskfactorwidelyDeeplytestaorseveralhypothesisProvidebasisforcohortstudyfurther應用Application4、治療方法或藥物有害作用的研究5、疾病預后因素的研究6、診斷試驗、防治措施的效果的評價4.Studyontheeffectoftreatment,sideeffectofdrug5.Studythefactorofprognosis6.Theevaluationofdiagnostictestingandpreventionmeasure第二節研究類型Classification

按研究目的分類按病例、對照的來源分類按病例與對照是否匹配分類衍生的研究類型BasedonpurposesBasedonsourceofcaseandcontrolBasedonmatchingornotNewderivedtypes一、按研究目的分類

Basedonpurpose

1、探索性病例對照研究

2、驗正性的病例對照研究ExploringcasecontrolstudyTestingcasecontrolstudy

二、按病例、對照的來源分類

Classificationonsourceofsubjects醫院根底上的病例對照研究病例和對照均來自醫院或診所社區根底上的病例對照研究病例和對照均來自于事先界定的目標人群社區

Hospital-basedcase-controlstudycasesandcontrolsareselectedfromapre-determinedgroupofhospitalsorclinicsPopulation-basedcase-controlstudy

casesandcontrolsareselecteddirectlyfromana-prioridefinedtargetpopulation

Incidencetypecase-controlAllcasesareincident(new)casesarisingfromanidentifiabletargetpopulationinspecifiedperiodoftime.Controlsareallorarandomsamplefromthesametargetpopulation.Prevalencetypecase-controlAllcasesareprevalentcases(newandexisting)fromanidentifiabletargetpopulationinaspecifiedperiodoftime.Controlsareallorarandomsamplefromthesametargetpopulation.第二節研究類型1、病例與對照不匹配從設計所規定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象對照組人數≥病例組人數

對照應代表產生病例人群三、按病例與對照匹配與否分類：ClassificationbasedonmatchingCCareunmatched

samplingcandcrespectivelyfromtargetpopulationNo.ofcontrolgroup

≥No.of

casegroupControlcanrepresentpopulationinwhichcasescomefrom

病例與對照不匹配Caseandcontrolnotmatching病例組Casegroup對照組Controlg目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation＝<第二節研究類型第二節研究類型

2、病例與對照匹配Matchedcasecontrolstudy

匹配/配比要求：對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的：對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾分類頻數匹配個體匹配MatchingRequirement：controlsaresimilartocasesincertaincharacteristics

Purpose：toeliminatetheinterferenceofmatchedfactorsTypingfrequencymatching,Individualmatching第二節研究類型頻數匹配(成組匹配〕

匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致

frequencymatching(Groupmatching)

selectionofcontrolsinproportiontothedistributionofcertaincharacteristicsofthecases.個體匹配以病例和對照個體為單位進行匹配,給每一個病例選擇一個或幾個對照，使對照在某些因素或特征方面與病例相同或根本相同.individualmatching

selectionofoneormorecontrolsforeachcase,whohavethesameorsimilarspecifiedcharacteristicsasthatcase.病例與對照匹配Matched

1:1個體匹配(individualmatching)某些特征Somecharacteristics配對(pairmatching)目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation第二節研究類型病例與對照匹配

Matched1:R個體匹配(1:Rindividualmatching)目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation某些特征Somecharacteristics1:2,1:3…1:R第二節研究類型匹配matching定性指標qualitativeindicator第二節研究類型匹配matching定量指標quantitativeindicator(1)53yearsold(50~59agegroup）50～59years第二節研究類型53533匹配matching定量指標

quantitativeindicator(2)第二節研究類型第二節研究類型匹配法本卷須知慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:4防止“匹配過度〞Notesformatchingcarefullyselectmatchingfactorsuspectcauseshouldn'tasmatchingfactorgenerallytheoddsforis1:1,itbetternomorethan1:4avoidingovermatching

提高研究效率控制混雜因素

increasingefficiencycontrolconfunding匹配的目的Purposeofmatching

“匹配過度〔overmatching〕〞把不必要的工程列入匹配,力圖使病例與對照盡量一致,就可能陡然喪失信息.增加工作難度,結果反而降低了研究效率。referstotheunnecessaryorinappropriateuseofmatchinginacohortorcase–controlstudy，whichincreases.三、衍生的研究類型derivedstudydesign病例對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優勢與缺乏，而且這些優勢與缺乏相互補充，因此，提出了一些新的研究類型，結合使用這兩種方法，揚長避短。第二節研究類型

casecontrolstudyandcohortstudyarethemainmethodforetiologystudy.Boththe2methodshaveadvantageandlimitation.Thereforenewmethodsaredevelopedtoadoptgoodpointsandavoidshort-comingsNestedcasecontrolstudyCasecohortstudyCasecasestudyCasecrossoverstudyCasetimecontrolstudy巢式病例對照研究病例隊列設計單純病例研究病歷交叉研究病例時間對照設計根本原理按隊列研究方式進行選擇一隊列，收集基線資料，采集所研究的生物學標志的組織或體液標本儲存備用Basicprinciple第二節研究類型巢式病例對照研究〔nestedcasecontrolstudy〕InthewayofcohortstudySelectacohort，

collectbaselinedata，

collectbiologicaltissueorbodyliquidspecimen，storethemfortestlate隨訪隨訪到出現能滿足病例對照研究樣本量的病例數為止。Followup

Followupuntilenoughcasesoccurringforcasecontrolstudy

匹配

按病例進入隊列的時間、疾病出現時間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1個或數個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標本MatchingBasedonthetimeofentercohort,occurringdisease,ageagenderofcases,oneormorecontrolsareselectedandwithdrawthedataandspecimenofcaseandcontrolofbaseline.資料處理

按匹配病例對照研究方法處理資料

DataanalysisDataanalysismethodsaresameascasecontrolstudy

1992年Ross用巢式病例對照研究:①上海地區肝癌與尿中黃曲霉素生物學標志關系②18244名中年男性隊列中發現22例肝癌③每例配5或10個對照檢測研究開始時的尿樣：發現黃曲霉素B1及其代謝產物和DNA加成物的OR值經調整混雜因素后，為3.8(1.2～12.2)。

黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據第二節研究類型病例-隊列研究〔case-cohortstudy〕根本原理研究開始時，在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組觀察結束時，隊列中出現被研究疾病所有病例作病例組與隨機對照組進行比較

Basicprinciple

Controls:arandomsamplefromthecohortatriskatthestartofstudy.

Cases:allincidentcasesinagivenriskperiod

Comparingtheabove2groups第二節研究類型

這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對照組都是同一組隨機樣本

Thisstudymethodcanresearchseveraldiseaseinthesametime,therearedifferentcasesforeachdisease,howeverthecontrolgroupisthesame,therandomsample.病例--隊列與巢式病例對照研究的區別

Differencebetweencasecohortandnestedcasecontrolstudy

對照是隨機選取，不與病例進行匹配隨機對照組中成員如發生被研究疾病，既為對照，又同時為病例1個隨機對照組可以同時和幾個病例組比較分析ControlsarerandomandnotmatchedwithcaseIfthediseaseoccurinthecontrolgroup,itwillbeboththecaseandcontrolinthesametimeOnecontrolgroupcanbeusedforseveralcasegrouptocompareandanalysis第二節研究類型病例--隊列與巢式病例對照研究的優點

Advantageof

casecohortandnestcasecontrolstudy因果關系清楚資料可靠論證強度高省時省力省錢適合于分子流行病學研究ClearlyCausalrelationshipDataisreliableThehighstrengthenofevidenceSavingontime,worksandfundSuitabletomolecularEpi第二節研究類型背景1994年Piegorseh、Begs等提出遺傳與環境的關系交互作用病例對照研究和隊列研究的效率費用Background

1994Piegorseh,Begsetalproposedgeneticenvironmentinteractiontheefficiencyandexpenseofcaseandcontrolstudy

病例病例研究〔casecasestudy〕第二節研究類型

應用前提條件在正常人群中基因型與環境暴露各自獨立發生所研究疾病為罕見病(此時可用OR來估計RR值)PrerequisiteThedistributionofgenotypeandenvironmentalexposureareindependentingeneralpopulationthediseaseisrare(OR≈RR)根本原理第二節研究類型第二節研究類型研究示意圖Demonstrationgraph單純病例研究環境暴露exposure基因型genotype病人patient+-+-+-第二節研究類型

OR=ad/bc當ORge>1時,有正相乘模型交互作用positiveinteraction當ORge=1時,無相乘模型交互作用nointeraction當ORge<1時,有負相乘模型交互作用negativeinteractionE+E-G-G+badc表2環境暴露與基因型

Table2environmentalexposureandgenotype解決問題1991年美國Maclure提出病例交叉設計日常生活中一些突發事件之后,常會伴隨某些結果的發生。究竟是這些突發事件導致了結果的發生,還是僅僅由于時機所致?

病例交叉研究(case-crossoverdesign)第二節研究類型Question

Thecasecrossoverdesignwasintroducedin1991byMaclureMTostudythetransienteffectofbriefexposureontheoccurrenceofarareacute-onsetdisease.Istheonsetduetoaccidenceorchance?暴露與某急性事件有關比較同一研究對象暴露情況在急性事件發生前一段時間與未發生事件的某段時間如果暴露與少見的事件(或疾病)有關,那么剛好在事件發生前一段時間內的暴露頻率應該高于更早時間內的暴露頻率。

Exposureisrelatedtosomeacute–onsetdiseaseComparingtheexposuresituationinthesamesubject

Theseeventsshouldoccurmuchmorefrequentlyduringaperiodimmediatelypriortotheonsetofdiseasethanatasimilarperiodwhichismoredistantfromthediseaseonset根本原理basicprinciple第二節研究類型研究對象Studysubject病例和對照,兩局部的信息均來自于同一個體“病例局部〞危險期,疾病或事件發生前的一段時間“對照局部〞對照期,危險期外特定的一段時間研究是對個體危險期和對照期內的暴露信息進行比較StudysubjectsTheinformationofcaseandcontrolcomesfromonindividual.The“casepart〞isduringthehazardperiod,thatispriortheonsetofdiseaseorevent.The“controlpart〞isinformationoutsidethehazardperiod.Itisactuallytheinformationcomparisonbetweenhazardperiodandgeneral.第二節研究類型例如據報道某種藥物可以引發猝死，如果該報道正確，那么應該可以觀察到服用此藥物后一段時間內猝死增多，或者說在猝死前幾天或幾周內應有服藥增多的報道。第二節研究類型第三節研究設計與實施Thedesignandimplement

研究步驟病例與對照的選擇樣本含量的估計資料的來源與收集方法

StepsTheSelectionofcaseandcontrolTheestimationofsamplesizeDataresourceandcollectionmethod提出假設根據以往疾病分布的記錄或現況調查得到的結果，結合文獻資料，提出病因假設FormulatingHypothesis

Basedonthepastrecordsorresultsofcross-sectionalstudy，combinedtheliteraturetoformulatehypothesis一、研究步驟Steps明確適宜的研究類型〔Decidestudytype〕選擇病例與對照比較的方法：匹配或成組比較法，或兩者同時使用如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件Comparingmethodofcaseandcontrol：pairmatching，groupingmatchingorbothIfmatching，definetheconditionofmatching

如果研究目的是廣泛地探索疾病的危險因素，可以采用不匹配或頻數匹配的方法罕見病，或符合規定的病例數很少時，那么用體匹配方法。Forexploringstudy，usenonmatchigorfrequencymatchForraredisease，useindividualmatching病例與對照的選擇

Selectionofcaseandcontrol

對照的選擇是整個研究的關鍵之一研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。SelectionofcontrolisthekeyofastudyIftheconclusionisreliableofstudydependsonthereasonabilityoftheselectionofcontrol病例與對照選擇的根本原那么代表性可比性〔往往更重要〕選擇方法抽樣配比Basicprincipleofcontrolselection：representativeness

comparability〔moreimportant〕Selectionmethodsamplingmatching

病例的選擇SelectionofCase選擇病例的要求診斷可靠

使用金標準選擇確診的新病例

回憶偏倚小

代表性好

容易合作

被調查因素改變少

Requirementforcaseselectionreliablediagnosis

goldenstandardSelectionnewcases

fewrecallbias

representiveness

cooperation

fewchangeofexposure來源Resource總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部

Totalcaseortotalsamplingcasesinstudypopulation代表性好工作開展比較困難消耗人力物力病例caseBetterrepresentivenessDifficultytoconductTime,workingconsuming醫院住院或門診的病例Casesofinpatientoroutpatient比較合作資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差CooperationDataeasycollectionandreliableComparabalityWorserepresentiveness對照的選擇

ControlSelection原那么候選對象必須來自于產生病例的總體意味著對照一旦發生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。Principle

Candidateshouldcomefromthesamepopulationwithcases

Thismeans

thatcontrolbecomecaseincasehe/shesufferedthediseaseofcases.

對照與病例比較的方法

成組比較法

匹配法

Comparingmethodofcaseandcontrol

groupcomparisonmatching

頻數匹配個體匹配FrequencymatchingIndividualmatching來源

研究的總體人群

或抽樣人群醫院中患有其它

疾病的病人親屬、鄰居、同事、

同學等SourceTotalstudypopulationorsamplingpatientwithotherdiseaseinhospital

Relatives,neighbor,colleague,classmate

樣本含量的估計

Estimationofsamplesize有關參數人群中被研究因素的暴露率RR的近似值,OR值〔查閱文獻或預調查獲得〕α值把握度

ParametersExposurerateinpopulationApproximateRRorOR(Literature,orpilotstudy)αvaluepower方法method查表法(tablemethod)公式法：(formula)病例組與對照組相等的公式〔No.case=No.control〕或近似公式(approximateequation)病例組的暴露率Exposurerateincase對照組暴露率Exposurerateincontrol例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%OR=5.0α=0.05

把握度＝0.90

問需要多少病例與對照?α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28代入公式得：病例組與對照組，各需28人。如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近(n=29.5)第三節研究設計與實施病例組與對照組例數不等時的公式：〔No.case≠No.control〕病例數〔case〕:對照數〔control〕=1:c對照組例數為〔No.ofcontrol〕：c*n1:1匹配設計〔pairedmatch〕總對子數〔totalpair〕m為暴露狀況不一致的對子數

thetotalpairsfordifferentexposuresituation研究因素的選定與測量根據研究的目的或具體的目標，確定調查變量的數目和每一個變量的具體工程。Theselectionandmeasureofexposure

BasedonpurposeanddetailaimtodecidetheNo.ofvariableanditemsforeachvariable每項變量都要有明確的

定義。研究中應盡可能地采用定量或半定量的量度。Eachvariableshouldhaveitscleardefinition

Usequantitativeorsemi-quantitativevariableasmuchaspossible資料來源與收集資料的收集在病例對照研究中十分重要方式方法不恰當，收集的資料就不可靠統計處理無法糾正的系統誤差

Dataanalysisisveryimportantincaseandcontrolstudy.UnsuitablemethodofdatacollectionwillresultinunreliabledataThereisnostatisticsmethodthatcancorrectthebias資料來源醫院病案記錄疾病登記報告等摘錄致病因素數據需檢測病人的標本或環境獲得詢問調查獲得Dataresourcesmedicalrecordsdiseaseregistermeasureofriskfactororspecimenofpatientinterview

第四節資料的整理與分析Datasortandanalysis資料整理資料分析

描述性統計

統計推斷

DataSortDataanalysis

DescriptivestatisticsStatisticsinference描述性統計描述一般特征均衡性檢驗Descriptivestatistics

Descriptionofgeneralfeatures

Testofhomogeneous均衡性檢驗檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發病有關

Testsforhomogeneity

Testthecomparabilityofothermainfeaturesin2groupsOnlyothermainfeaturesarehomogenous,thedifferenceofoddsofexposureisrelatedtodisease均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗Homogenoustestcompareeachfeatureandcarryoutsignificanttestifnecessary.統計性推斷成組比較法資料的分析1:1配對資料的分析混雜因素作用的估計與分層分析Statisticsinference

dataanalysisforgroupcomparisondataanalysisfor1:1matchtheestimateofconfundingandstratifiedanalysis

Dataanalysisforunmatchedstudyχ2testtestifthefactorisstatisticallyassociatedwithdisease2X2tableＭantel-Haenszelmethod

成組比較法資料的分析χ2檢驗是檢驗研究因素與疾病之間有否統計學聯系？可用傳統的四格表公式也可用Mantel-Haenszel(M-H)方法

四格表法2X2tablemethod

M-Hmethod

兩種方法計算結果一致，說明吸煙與食管癌有聯系，但聯系強度如何，要計算OR。Theresultsofχ2testandM-HMethodaresame.Smokingisassociatedwithesophaguscancer.HoweverstrengthofassociationisneedtocalculateOR.

OR計算及意義

病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值

Theoddsratiosisthattheoddsofexposureinthecasestotheoddsofexposureinthecontrols.與RR一樣，優勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。前提條件所研究疾病的發病率〔死亡率〕很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，那么OR值就很接近甚至等于RR值SimilartoRR,ORreflecttheriskofdiseaseforexposedtounexposed.Prerequisitetheincidence(mortality〕isverytherepresentativenessofsubjectisgood

結果說明吸煙口服避孕藥患心肌梗死的危險性是不口服避孕藥2.20倍，95%的可信范圍是在1.26～3.84之間χ2=6.63,1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結合成對子，分析結果時不應把對子拆開分析先將資料列成表5-4的格式注意表內的數字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數χ2=11.28,OR=4.33說明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍OR95%可信限Table4Smokinghistoryin93pairsmaleesophaguscancerandcontrol

混雜因素作用的估計與分層分析配比法分層分析TheestimationofeffectofconfounderandstratifiedanalysisMatchingStratifiedanalysis按飲酒與否分層計算OR值年齡小于40歲與大于40歲口服避孕藥的OR分別為2.80，和2.78，均高于不分層OR(2.20)說明年齡是混雜因素，年齡似可掩蓋口服避孕藥的作用進行齊性檢驗齊性檢驗合并χ２與OR值OR值無明顯差異，那么年齡是混雜因素合并OR值OR值有顯著差異，那么年齡是明顯混雜?合并OR值本例齊性檢驗無顯著差異，計算合并OR與χ2計算合并OR與χ2值公式〔M-H法〕：合并合并第五節資料的整理與分析=2.79經年齡分層調整后，OCχ2與OR〔即合并χ2與合并OR〕雖較未調整的χ2(6.60)與OR(2.20)為高，且統計學上的顯著性。年齡與心肌梗死之間有顯著的關聯年齡是口服避孕藥與心肌梗死之間的混雜因素，似能掩蓋口服避孕藥的作用=11.792M-H

選擇偏倚Selectionbias

信息偏倚Informationbias

混雜偏倚Confoundingbias第五節常見偏倚及其控制

Biasandcontrol一、選擇偏倚SelectionBiasSubjectshavedifferentprobabilityofbeingselectedaccordingtoexposuresoroutcomesofinterest,creatingabiasedmeasureofassociation(i.e.oddsratio,relativerisk).研究對象的選擇由于暴露〔或結局〕不同，被選擇的時機不同，使得測量暴露與結局的關系時產生偏倚。伯克森偏倚Berkson’sBias指以醫院為根底的病例對照研究中，目標疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在與否或暴露水平的不同而存在差異，由此而引起的誤差。Ifhospitalbasedcases/controlsstudy，theofrateofadmissionoftargetdiseasedifferwithexposedsituation，ORwillbebiased.現患病例—新發病例偏倚Neymanbias檢出證候偏倚Detectionsignalbias時間效應偏倚Timeeffectbias選擇偏倚的控制Controlofselectionbias盡量合理地選擇病例與對照

Selectioncaseandcontrolappreciate

盡可能地從多家(類)醫院選擇病例與對照

Selectcontrolsfrommorehospitals二、信息偏倚informationbias回憶偏倚recallbias病例對照研究的主要弱點，很難完全防止Themainweaknessofcasecontrolstudyanditisdifficulttoavoidtotally.三、混雜偏倚Confoundingbias

病例對照研究遇到很多混雜因素不易識別noteasytorecognize不易確定noteasytoconfirm

控制Control

混雜因素作為匹配因素matching限制restriction分層分析stratifyanalysis多因素分析multivariateanalysis第六節研究實例Example

研究背景Background

研究方法StudyMethod

研究結果Results研究背景美國波士頓Vincent紀念醫院婦產科醫生Herbst發現

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例在15～22歲之間7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見第三節研究實例ArthurL.Herbst,M.D.,Assistant，ClinicalProfessorofObstetricsandGynecology,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts,isinterviewedbySidneyL.Arje,M.D.,VicePresidentforProfessionalEducation,AmericanCancerSociety,Inc.,NewYork,N.Y.乙烯雌酚陰道腺癌第二節研究類型

Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索

7例患者加上另一個醫院１例患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經統計學處理后的主要結果見表5-2研究方法Method第三節研究實例Herbststudiedtheriskfactorofvaginaadeicarcinoma7patientplusedanotherdiagnosedinotherhospitalascasesEachcase4controlswerematched

Investigatorinvestcasesandtheirmotherstilbestrol研究結果Results研究結果Results在比較的因素中，只有三個因素有顯著差異母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)Only3riskfactorshowedsignificantdifferencemotherusedofstilbestrolduringpregnancy(P<0.