病毒性腦膜炎病毒性腦炎病毒性腦膜炎病毒性腦膜腦炎

能引起腦膜炎、腦炎的病毒很多。最常見腸道病毒，占60％—70％較常見其它病毒病毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的途徑：1、血行播散為主：呼吸道淋巴器官病毒消化道系統(tǒng)入血蚊蟲叮咬增殖CNS2、其它：病毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷：病毒對神經(jīng)組織:直接損傷免疫反應(yīng)病理

腦膜和/或腦實質(zhì)廣泛性炎癥反應(yīng)。神經(jīng)纖維脫髓鞘。病變：大多彌漫分布，亦可限局性，如單皰病毒常引起顳葉。臨床表現(xiàn)腦炎、腦膜炎共同表現(xiàn)起病急，多有前驅(qū)感染史。一般無明顯全身中毒癥狀。大多伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡等。

臨床表現(xiàn)以腦膜炎為主者無嚴(yán)重意識障礙及驚厥；腦膜刺激征陽性；無NS局灶性體征；病程約2周。以腦炎為主者意識障礙：NS興奮或抑制癥狀；驚厥：全身性或局灶性；高顱壓；局灶性體征：肢體癱瘓、失語、顱神經(jīng)障礙等；病理征和腦膜刺激征；病程:2—3周或更長，部分留有后遺癥。臨床表現(xiàn)病毒性腦膜腦炎同時具有腦膜炎和腦炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)某些伴隨癥狀伴有腮腺腫大－腮腦；口周或角膜皰疹－單皰腦炎；皮膚水痘疹－水痘病毒腦炎；各種皮疹,心肌炎－腸道病毒腦炎。血象腦脊液病原學(xué)檢查腦電圖影像學(xué)診斷與鑒別診斷診斷

主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及病原學(xué)。鑒別診斷

化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌腦膜炎瑞氏綜合征腦腫瘤和腦膿腫一、一般治療二、對癥治療

1、高熱、驚厥；

2、降顱壓三、病因治療

1、皰疹病毒;2、其它病毒。四、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素的應(yīng)用。五、康復(fù)治療化膿性腦膜炎講課主要內(nèi)容

病因?qū)W(熟悉）病理與發(fā)病機制(熟悉）臨床表現(xiàn)（掌握）診斷與鑒別診斷（掌握）常見并發(fā)癥（掌握）（抗生素）治療（掌握）概述定義：各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥臨床特點：急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變冬春季多見，病死率仍在5%--15%,約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,<6月患兒的預(yù)后尤為嚴(yán)重。為什么嬰幼兒容易發(fā)生化腦？小兒機體免疫、防御功能不完善BBB功能較弱機體存在解剖學(xué)的先天畸形

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、三種菌占小兒腦膜炎2/3以上不同年齡小兒感染的致病菌不同

新生兒及

大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌、2～3個月嬰兒：和葡萄球菌3個月～5歲：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌

5歲以上：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌1.與病人的年齡相關(guān)2.機體的免疫狀態(tài)3.有否先天發(fā)育畸形4.醫(yī)源性機體免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良（重度）惡性腫瘤（白血病）先天免疫缺陷長期應(yīng)用激素條件致病菌病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數(shù)）；

●鄰近感染擴散；

●異常通道直接入侵。有否先天發(fā)育畸形：

脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道

腦外科手術(shù)、腰穿等醫(yī)源性發(fā)病率高的原因：免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%（母供）

最低60%屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。腦脊液循環(huán):CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生側(cè)腦室三腦室四腦室蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收大靜脈竇室間孔導(dǎo)水管中央孔，馬、路氏孔側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖

感染灶→菌血癥→血腦屏障（細(xì)菌）↓

鄰近病灶側(cè)腦室脈絡(luò)叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓

炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩C.S.F、蛛網(wǎng)膜下腔組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓

穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細(xì)菌迅速繁殖2、直接感染

中耳炎、乳突炎、頭顱外傷、腦膜膨出破損腦積水“落日征”

病理

腦膜充血、滲出→腦水腫、

(早期以腦頂部為主)顱內(nèi)壓增高？

治療不及時→慢性→粘連→CSF循環(huán)受阻→腦積水

腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎

腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下積液。纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞

↓

炎性粘連→蛛網(wǎng)膜顆粒腦積水萎縮

↓C.S.F回吸收障礙90%的化腦患兒為5歲以下兒童<1歲為患病高峰年齡一年四季均有化腦發(fā)生流感嗜血桿菌2個月~2歲春、秋季節(jié)腦膜炎球菌春、秋季節(jié)肺炎鏈球菌冬、春多見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：取決于患兒的年齡年長兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型

感染顱壓高腦膜ST癥

臨床表現(xiàn)——年長兒、兒童

全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、

瘀斑、休克

腦膜刺激征：頸強直，克、布氏征陽性

顱內(nèi)壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、

囟門隆起、腦疝

大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷、驚厥

新生兒及3個月內(nèi)嬰兒：

（表現(xiàn)不典型）

全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯,

主要表現(xiàn)：尖叫、拒乳、嘔吐、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷、三不（不吃、不哭、不動）

囟門隆起、緊張凝視

意識障礙

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

非典型

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥。可能有休克體溫正常或不升；不吃、不哭、不動；驚厥不典型，僅見抽動或眨眼，呼吸不規(guī)則、屏氣等不顯性發(fā)作急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝不明顯，僅尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸強直、Kernig’s、Brudzinski征不明顯（與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)、肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)）確診：病史、癥狀和體征及腦脊液的改變，并結(jié)合治療反應(yīng)做腰穿的適應(yīng)癥：

1.發(fā)熱伴NS異常癥狀和體征2.嬰兒感染中毒癥狀重伴嘔吐、凝視、尖叫、前囟膨隆、激惹等

●早期診斷，早期治療

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）鑒別診斷(一）病毒性腦炎（二）結(jié)核性腦膜炎（三）隱球菌腦膜炎腦膿腫、熱性驚厥、顱內(nèi)出血、腫瘤性腦膜炎相鑒別與其他腦膜炎鑒別

●病毒性腦膜、腦炎：

感染中毒癥狀不突出、CSF改變；

●結(jié)核性腦膜炎：

亞急性起病及緩慢進(jìn)展、CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。化腦CSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高。結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征：

外觀清亮糖正常WBC正常或輕度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體

臨床表現(xiàn)腦脊液其他檢查

發(fā)病急、外觀混濁、WBC↑WBC↑

中毒癥狀重以中性為主、可見中毒顆粒腦膜刺激征明顯蛋白增高糖、氯化物降低涂片培養(yǎng)（+）

發(fā)病急、中毒癥狀輕、外觀清亮或微混WBC正常意識障礙明顯、WBC正常或輕度增高、伴隨病毒感染癥狀以淋巴為主蛋白質(zhì)正常或輕度增高糖、氯化物正常病毒抗體（+）

發(fā)病緩慢、外觀毛玻璃樣混濁、WBC正常或輕度增高有結(jié)核病接觸史、WBC↑以淋巴為主、胸X線異常、結(jié)核中毒癥狀蛋白增高結(jié)核菌素試驗+

糖、氯化物降低涂片培養(yǎng)結(jié)核菌（+）結(jié)核抗體（+）

化腦病腦結(jié)腦●硬膜下積液（積膿）●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（一）硬腦膜下積液（subduraleffusion）

積液2ml，蛋白定量400mg/l以上以流感桿菌和肺炎球菌腦膜炎最多常發(fā)生于病后7-10天，1歲以下，發(fā)生率30-60%

其機制：

1、腦血管壁通透性明顯增加

2、橋靜脈炎性栓塞，局部滲透壓下列情況時，應(yīng)疑有硬腦膜下液：

腦膜炎呈慢性經(jīng)過好轉(zhuǎn)后，又高熱驚厥、嘔吐等前囟持續(xù)或反復(fù)隆起頭圍進(jìn)行性增大或有顱壓增高癥有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征

在治療過程中

如遇：病程遷延、體溫不退、顱內(nèi)壓增高或出現(xiàn)局部定位體征應(yīng)做顱骨透照、頭CT及相應(yīng)檢查

正常透照硬膜下積液透照（二）腦室膜炎

G－桿菌所致者尤其多見(常與診治不及時有關(guān)）感染途徑：血行播散、脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延、腦脊液逆行擴散診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、腦室液培養(yǎng)（＋）

2、腦室液WBC50×106/L，多核為主

3、腦室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4、腦室液炎性改變較腦脊液明顯

（三）腦積水

見于：肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎治療不當(dāng)或過晚的病人，新生兒和小嬰兒（四）腦膿腫

以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見因治療不徹底或未及時控制感染（五）腦性低鈉血癥：血鈉<120Meq/L：惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110Meq/L：昏迷,驚厥（六）其它：

顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、動脈炎、繼發(fā)性EP

顱神經(jīng)損害：視神經(jīng)—失明面神經(jīng)—面癱聽神經(jīng)—耳聾（一）腦脊液檢查外觀混濁甚至膿性細(xì)胞數(shù)：數(shù)百-數(shù)萬X106/L多核為主常規(guī)糖<2.8mmol/L

氯化物<110mmol/L

蛋白>400mg/L

常>1g/L生化LDH常>100u/dl涂片培養(yǎng)找病原菌特異性細(xì)菌抗原檢測壓力增高（二）血液檢查：

1、周圍血象：WBC，中性核比例增多

2、血培養(yǎng)：常陽性

3、CRP（三）腦電圖檢查

EEG可有改變，但非特異性（四）頭CT檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥治療(Treatment)強調(diào)：早期診斷、及時、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用原則1.針對病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、分次靜脈給藥

Ⅰ.病原菌未明確者：目前臨床選用三代頭孢：

1頭孢噻肟（Cefotaxime）用法：100～200mg/kg.d，Q12h～Q8h

重癥：200mg/kg.d，靜滴or靜推

對嬰幼兒和圍產(chǎn)期感染也安全有效

抗菌譜：1、對G－桿菌活性較其它頭孢菌素強2、對肺炎、溶鏈也有較強的抗菌活3、對多數(shù)耐-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌有較大的穩(wěn)定性4、對綠膿桿菌療效亦優(yōu)于羧芐青霉素

2頭孢曲松用法：嬰兒：80～100mg/kg.d，新生兒：20～80mg/kg.d

早產(chǎn)兒：50mg/kg.dQ8h或Q12h，靜滴or靜推，總量4g/dⅡ.已知病原菌，藥敏結(jié)果作參考肺炎球菌：半數(shù)以上對“青”耐藥，應(yīng)選三代頭孢

青霉素20-40萬U/Kg.d（藥敏提示“青”

敏感時才用）

流感桿菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨芐青）