中醫內科胃痛第1頁，課件共44頁，創作于2023年2月

一、概述

定義：

胃痛又稱胃脘痛，是指心窩部以下、臍以上的胃脘部疼痛為主癥，或伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥的一種病證。第2頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述

病名：

古代醫籍中對本證的稱謂較紛雜，如《內經》稱為“胃脘痛”、“胃心痛，《傷寒論》和《金匱要略》稱為“心下痛”、“心下痞硬”，其他醫籍中還有稱為“心腹痛”、“心胃痛”等。第3頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述

歷史沿革：

《內經》：闡明主要病變部位、癥狀及治法。說明與脾、肝有關。《靈樞?經》：“脾，足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛……”《素問?六元正紀大論》“木郁之發，……民病胃脘當心而痛。”

第4頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述漢代張仲景：

提出“按之不痛為虛，痛者為實”的辨證法則。

擬定大柴胡湯和建中湯等常用方劑。唐代孫思邈：

九痛丸治九種心痛，其中大部分系指胃痛。第5頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述金元時期：

李東垣認為“皆因勞役過甚，飲食失節，中氣不足，寒邪乘虛而入客之”，多采用益氣溫中與理氣和胃之法。

朱丹溪認為有熱、痰、食、氣之郁，采用越鞠丸治療。并認為“久郁則蒸熱，熱久必生火”，因此特別注意用清熱瀉火的山梔等。第6頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述明清：重點論述了胃痛的病因病機及辨證治療。

龔廷賢《壽世保元》闡明了飲食不節在胃痛發病中的意義和病變過程。

張景岳著重強調了氣滯這一病理因素，主張理氣為主。并對胃痛和真心痛作了鑒別。第7頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述明清：葉天士認為胃痛不僅和氣滯有關，久則必致血行不暢，治療當明在氣在血，而施理氣活血之法。“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則知其治氣治血之當然。”林珮琴《類證治裁》概括了胃痛之寒、熱、虛、實及在氣在血的病機、主癥、治法，從而使本病的辨證論治更趨完善。第8頁，課件共44頁，創作于2023年2月概述

范圍：

西醫學中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂癥、胃癌等疾病以胃痛為主癥時，均可參照本篇辨治。第9頁，課件共44頁，創作于2023年2月

二、病因病機外感寒邪客于胃腑寒凝氣滯不通則痛飲食失調：

?

飲食過量，胃納過盛宿食停滯食積氣滯不通則痛

?

過食肥甘，辛辣烈酒釀濕生熱濕阻熱郁不通則痛

熱傷胃陰胃失濡養氣機不和不通則痛第10頁，課件共44頁，創作于2023年2月病因病機飲食失調：

?過食生冷，寒涼藥物耗傷中陽胃失溫養氣機不和不通則痛

?饑飽失常，進食無規律損傷脾胃氣機不和不通則痛第11頁，課件共44頁，創作于2023年2月病因病機情志失調：惱怒傷肝肝氣郁結橫逆犯胃氣不機通郁久化火郁火乘胃阻則滯通血行不暢瘀血內結

第12頁，課件共44頁，創作于2023年2月病因病機勞倦體虛久病脾胃受損脾胃虛寒

胃陰虧虛

氣機不和，不通則痛第13頁，課件共44頁，創作于2023年2月病因病機

小結：

共同病機：不通則痛。胃稟受沖和之氣，其氣宜宣通，不宜郁滯，凡因寒因熱因食滯因氣滯因虛諸種原因導致胃氣失于和降，氣機不暢，均可產生胃痛。病理性質：以虛實為常，而演變多異。初起多實，久病多虛，虛實之間可以兼夾和轉化。

注意：脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃功能的失常勢必影響到氣的升降，故臨床多見氣機失暢的病理變化。

第14頁，課件共44頁，創作于2023年2月病因病機

病變臟腑：病位在胃，與肝脾關系密切。

胃與脾：互為表里，共主升降。兩者在生理上相輔相成，在病理上往往也互相影響。

胃與肝：肝胃之間，木土相乘，肝氣郁結，易于橫逆犯胃。第15頁，課件共44頁，創作于2023年2月

三、類證鑒別

1、胃痛與胃痞：脹與痛。

2、胃痛與腹痛、脅痛：部位。

3、胃痛與真心痛：部位、疼痛性質、伴隨癥狀。

第16頁，課件共44頁，創作于2023年2月

四、辨證論治

1、辨證思路

首先分清虛實

實證分清寒、熱、食積、氣滯與瘀血

虛證區別陰虛與陽虛（氣虛）

第17頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治

2、四診合參

問診：

問起病：時間、病程、以往病史。

問疼痛：部位、性質、持續時間、誘發與緩解因素。

問兼癥：

（1）脹滿、噯氣、泛酸、呃逆、嘈雜、惡心、胃納、大便等常見消化系癥候。（2）寒、熱、氣、血、陰、陽。第18頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治

望診：面色、體形、舌象

聞診：口氣

切診：按腹、切脈

3、輔助檢查胃鏡、GI、B超、CT

第19頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治

4、治療原則

理氣和胃，為其大法

辨證以通，不泥一法

第20頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治

5、分型論治（1）寒邪客胃

主癥：胃痛暴作，得溫痛減，遇寒痛增+實寒象。

治法：溫胃散寒，理氣止痛。

方藥：良附丸加味。第21頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治（2）飲食停滯

主癥：胃脘脹滿疼痛+食滯證。

治法：消食導滯，和胃止痛。

方藥：保和丸加減。

（3）肝氣犯胃

主癥：胃脘脹痛+氣滯證。

治法：疏肝理氣，和胃止痛。

方藥：柴胡疏肝散加味。第22頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治（4）肝胃郁熱

主癥：胃脘灼痛，泛酸嘈雜+肝火證。

治法：疏肝泄熱，理氣和胃。

方藥：化肝煎合左金丸加減。

（5）濕熱中阻

主癥：胃脘灼痛，嘈雜+濕熱證。

治法：清熱化濕，理氣和胃。

方藥：清中湯加味。第23頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治（6）瘀血停滯

主癥：胃脘刺痛+血瘀證。

治法：活血化瘀，行氣和胃。

方藥：失笑散合丹參飲。（7）胃陰虧虛

主癥：胃脘隱痛+陰虛證。

治法：滋養胃陰，涼潤和中。

方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加味。第24頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治（8）脾胃虛寒

主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減

+脾陽虛證。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

方藥：黃芪建中湯加減。

第25頁，課件共44頁，創作于2023年2月辨證論治

6、常見癥狀的治療

?疼痛：

?噯氣：

?腹脹：

?泛酸：?辨病治療：第26頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論一周某，女，41歲，工人。患者有胃病史2年余，曾反復發作胃脘部脹痛，經治療后近半年來未有明顯胃部不適感。三天前因貪食柿子，而出現胃部疼痛難忍，熱敷可減輕，受涼加重，時有惡心，并伴有脘腹脹滿不適，噯氣較多，身重，精神不振，食欲較差，無發熱，無嘔吐，無腹瀉。舌淡紅，苔白膩，脈弦小滑。第27頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論一診斷分析：診斷最關鍵的是疼痛的部位，以此與脅痛、腹痛作主要鑒別。本案患者發病以胃脘部疼痛為主，故胃痛診斷無疑。

第28頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論一證型分析：患者雖有兩年反復發作胃痛病史，但近半年來未有發作，臨床又無癥狀，目前也無虛象，故判斷為實證。從病因分析，患者貪食生冷柿子，以致寒濕阻遏，胃氣郁滯，故胃痛發作，脘腹脹滿；寒得溫則散，遇寒則增，故熱敷痛減，受涼加重；濕阻中焦，脾失健運，胃失和降，故惡心、身重、神萎、納差；寒凝濕遏而氣滯，故噯氣頻作，并見苔白膩，脈弦小滑。辨證當為寒濕阻胃，兼有氣滯。第29頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論一立法處方：溫中散寒燥濕，理氣和胃止痛。厚樸溫中湯加減。厚樸9克陳皮9克甘草6克蔻仁（后下）4.5克茯苓12克木香6克香附9克高良姜6克藿香9克蒼白術（各）9克第30頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論一處方分析：厚樸溫中湯溫中行氣，燥濕除滿，方證相符，方中干姜改用高良姜，其性味辛熱，專入脾胃，溫中散寒止痛之力更佳。并加香附理氣止痛；蒼術、白術燥濕運脾；藿香芳香化濕醒脾。藿香正氣散和厚樸溫中湯均有溫化寒濕的作用，但兩方作用有所差別。前方解表化濕，理氣和中，用于外感風寒，內傷濕滯；后方溫中行氣，燥濕除滿，用于脾胃傷于寒濕。第31頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論二陳某，男，45歲，工人。7月26日就診。患者上腹劍突下隱隱作痛，悶脹不舒，反復發作有3年余。每于饑餓時尤甚，得食則疼痛稍減，但食后悶脹難受，曾服用嗎叮啉、泰胃美等藥物，效果不顯。伴有神疲乏力，四肢困重，惡心，納呆，便溏。舌質淡，苔白膩，脈濡細。曾查GI示：胃竇炎、十二指腸球炎。第32頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論二診斷分析：患者主癥為上腹劍突下疼痛，從部位來看正處心窩部，又伴有腹脹、惡心、納差等消化系癥狀，故應診斷為胃痛。由于患者疼痛位置較高，處于劍突下心窩部，容易與胸痹心痛相混淆，需注意兩者區別。第33頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論二證型分析：患者胃脘隱痛反復發作，饑餓尤甚，得食痛減，面色萎黃，神疲乏力，舌淡脈細，均為脾胃虧虛之征，但無明顯寒象。同時又有食后胃脘脹悶難受，四肢困重，惡心，納呆，便溏，苔膩脈濡，時值盛暑，暑多夾濕，故又兼濕阻中焦，但無熱象。故辨證屬脾胃虛弱，濕阻中焦。第34頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論二立法處方：健脾化濕，補氣和胃。香砂六君子湯合平胃散加減。黨參9克炒蒼白術（各）12克茯苓12克半夏10克陳皮10克煨木香9克砂仁（后下）6克厚樸9克藿佩（各）9克炒六曲9克甘草6克第35頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論二處方分析：香砂六君子湯功在健脾化濕，平胃散功在燥濕運脾，同時兩方又均能理氣和胃。配合藿香、佩蘭芳化濕濁；炒六曲消食健脾開胃。患者大便溏薄，故蒼白術用炒、木香用煨，以收止瀉之功。本案脾虛與濕阻同在，故應注意補氣與化濕之間的關系，做到健脾而不礙脾助濕，化濕而不傷脾敗胃。第36頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論三葛某，女，57歲。患者近半年余來反復出現上腹胃脘部脹痛不適，時有攻撐感，伴有噯氣，情緒不暢時癥狀尤甚，曾服用胃蘇沖劑等，癥狀時發時止。近一月來患者又出現近劍突處疼痛，可放射至背部，并有燒心感，伴有泛酸，嘈雜，噯氣，稍口苦而干，胃納一般，大便偏干。舌暗，苔薄黃，舌底脈絡迂曲，脈弦小數。第37頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論三診斷分析：患者主要癥狀為半年來上腹胃脘部疼痛，近一月來雖表現為劍突處疼痛，從部位來看，仍在心窩胃脘處，故診斷當屬胃痛。第38頁，課件共44頁，創作于2023年2月病案討論三證型分析：患者病初表現為胃脘脹痛，有攻撐感，且與情志相關，辨證當屬肝氣郁結，橫逆犯胃。但由于病程經久，以致肝郁化火，火邪犯胃，故近一月出現胃脘部灼痛；肝胃郁熱，逆而上沖，故見泛酸嘈雜，噯氣，口干口苦；熱傷津液，腸道失潤，故大便偏干；苔薄黃，脈弦小數，均為肝胃郁熱之象；舌暗，舌底脈