病例姓名：蘇紅性別：女年齡：36歲。主訴：左上腹被汽車撞傷后疼痛，頭暈、無力半小時。病史摘要：患者騎自行車時被汽車撞傷左上腹，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無力，半小時后被汽車司機送到醫院。體格檢查：T35℃、P115次/分、R24次/分、BP80/55mmHg、CVP1cmH2O、SpO292%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，其他查體未見異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽搐不凝固血液。問題1.患者被送急診室，作為接診護士，應立即采取的護理措施是什么？2.該患者存在的主要護理問題有哪些？3.患者擬轉手術治療，術前準備工作有哪些？第三章

外科休克病人的護理學習目標1.掌握外科護理患者的護理評估和護理措施。2.熟悉外科休克患者的臨床表現、輔助檢查和處理原則3.了解休克患者的護理問題4.了解外科休克患者的病因、分類、病理生理。5.在護理過程中主動關心、體貼患者，建立良好的護患關系。休克概述概念：機體受到強烈的治病因素侵襲后，有效循環血量銳減，微循環灌注不足、細胞缺氧及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急臨床綜合征。分類：低血容量性休克心源性休克神經源性休克過敏性休克感染性休克（高排低阻型、低排高阻型）

外科以低血容量性和感染性休克最為常見。病理生理休克的共同特點：有效循環血量的急劇減少及組織灌流不足。有效循環血量的概念：充足的血容量；有效循環血量依賴有效的心排量；良好的周圍血管張力。微循環變化微循環收縮期（缺血缺氧期）機制：代償調節反應，非生命器官微循環灌注率先減少。特點：少灌少流（毛細血管前后括約肌收縮、動靜脈短路開放）。結果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。微循環擴張期（瘀血缺氧期）機制：微循環缺血缺氧、酸性產物積聚，血管前松后緊。特點：多進少出結果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內液的外滲丟失、回心血量減少、心搏量減少、血壓下降、心腦灌注量不足、休克加重進入抑制期。微循環衰竭期（彌散血管內凝血期）機制：血管內皮受損血液酸化血液濃縮、血細胞聚集血流緩慢淤滯特點：不灌不流結果：DIC形成、繼發纖溶代謝改變能量生成減少血糖升高水鈉潴留代謝性酸中毒尿素氮、肌酐、尿酸含量增加細胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常內臟器官繼發性損害1肺：內皮細胞損傷引起血管壁通透性增加和肺間質水腫；肺泡上皮細胞繼發肺泡萎陷并出現局限性肺不張。臨床表現為進行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。

2腎：腎血管收縮、血流量減少，腎小球濾過率銳減?？梢鸺毙阅I衰竭，表現為少尿。

3心：舒張期過短或舒張壓下降時，冠脈血流減少，缺血缺氧導致心肌損害。

4腦：腦缺氧，酸中毒會引起腦細胞腫脹、血管通透性增強，繼發腦水腫和顱內壓增高。

5肝：微血栓導致肝壞死，解毒及代謝功能障礙，出現轉氨酶升高、黃疸、肝性腦病。護理評估健康史外科休克的高危因素評估臨床表現輕度（休克代償期）神志：清楚，煩躁皮膚粘膜：開始蒼白，正?；虬l冷脈搏：100次/分以下，尚有力血壓：正常，脈壓〈20mmHg呼吸：增快。尿量：未見異常或稍少。中度（休克抑制期）神志：淡漠，遲鈍皮膚粘膜：發紺，發冷脈搏：100~120次/分，很弱血壓：下降呼吸：深快尿量：﹤30ml/h

重度（休克抑制期）神志：意識模糊，昏迷皮膚粘膜：淤點、淤斑；厥冷（肢端尤其明顯）脈搏：﹥120次/分，很弱或摸不清血壓：測不到呼吸：淺快、潮式尿量：﹤20ml/h或無尿輔助檢查血尿糞常規：紅細胞計數、血紅蛋白值和血細胞比容：血液稀釋或濃縮，失血（降低）或失液（升高）。白細胞計數增多、中性粒細胞比例增高：感染。尿比重增高：血容量不足。黑便或糞便隱血試驗陽性：消化道出血。動脈血氣分析：PH降低。PaO2降低。PaCO2升高。血電解質測定DIC的監測：（1）血小板計數低于80×109/L；（2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；中心靜脈壓（右心房或胸腔段靜脈壓力）正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功能不全。（3）＞20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。

肺毛細血管楔動壓反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。肺毛細血管楔壓正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。<0.8kPa（6mmHg）示血容量不足。﹥2.4kPa(18mmHg)，提示肺水腫。治療要點（一）急救措施：1.控制出血：加壓包扎、止血帶、抗休克褲2.吸氧：呼吸道通暢，用鼻導管給氧，6~8L/min缺氧嚴重，面罩給氧或機械通氣痰多、肺部感染嚴重或呼衰，氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸3.體位：中凹位或平臥位避免多搬動4.保暖或降溫失血體溫偏低，注意保暖感染性休克體溫過高注意降溫（二）補充血容量擴容為抗休克基本措施首選平衡鹽液配合使用膠體液（三）控制原發疾?。ǜ敬胧┐蟪鲅?，積極抗休克同時迅速手術止血嚴重感染，盡快恢復有效循環血容量，再手術切除原發感染病灶（四）使用血管活性藥物1.血管擴張藥物①多巴胺：擴張內臟血管，尤其是腎血管②酚妥拉明③莨菪堿類：大劑量直接擴張血管，增加冠脈流量，疏通微循環，防血栓2.血管收縮藥物①去甲腎上腺素：升高血壓；擴張冠狀血管，改善心肌供血②間羥胺：增加心排量③腎上腺素：搶救過敏性休克最有效藥物，1mg深部肌注（五）糾正酸中毒首選5%碳酸氫鈉（六）維護重要器官功能1.增強心排血功能：毛花苷C2.預防急性腎衰竭3.防治呼吸窘迫綜合征（七）抗凝治療肝素、丹參注射液、雙嘧莫達等（八）皮質激素及其他主要用于感染性休克，其作用：1

增加心排出量2使血管擴張，改善微循環3穩定溶酶體膜，防止細胞自溶壞死4增進單核-吞噬細胞系統功能。5中和毒素休克患者的護理一、護理評估（一）健康史（二）身體狀況1.意識與表情2.皮膚色澤與溫度3.血壓與脈壓4.脈搏5.呼吸6.體溫7.尿量及尿比重

二、護理措施（一）一般護理1.休克體位：中凹位2.保持呼吸道通暢3.調節體溫①保暖：棉被、毛毯等②庫存血復溫③降溫：物理、藥物4.預防意外損傷（二）病情觀察每15~30min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次意識和精神（腦組織血液灌注和全身循環狀況的反映）。生命體征。皮膚色澤和溫度。尿量。（三）治療配合1.補充血容量，恢復有效循環血容量①建立靜脈通路：1~2條，監測中心靜脈壓②合理補液：先晶后膠，根據中心靜脈壓調整速度③記錄出入量CVP與補液的關系CVPBP

原因處理原則

低低

高