江西省腫瘤醫院臨床(línchuánɡ)藥學組2013-6一例胃癌術后腸梗阻病例(bìnglì)討論第一頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件主要(zhǔyào)內容討論診療(zhěnliáo)過程病例(bìnglì)介紹總結第二頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件基本(jīběn)情況病史(bìnɡshǐ)診療(zhěnliáo)方案病例介紹第三頁，共三十二頁。編輯課件病史女性(nǚxìng)，53歲。

2013-3-5胃癌根治術（畢I式吻合(wěnhé)），術后病理：胃小彎近胃角中-低分化粘液腺癌（潰瘍型），部分為低分化腺癌，浸潤至漿膜外，找到小彎側淋巴結2/4枚及另送第7、8及9組淋巴結2/5枚見癌。臨床分期（pT4aN2M0ⅢB期）。2013-3-22腹脹、腹瀉，水樣便，5-6次/天，處理(chǔlǐ)后好轉，但反復發作。2013-2-20胃鏡及活檢病理：胃體癌。第四頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件

基本(jīběn)情況有輸血(shūxuè)史，否認藥物食物過敏史，已絕經。無吸煙、飲酒嗜好(shìhào)，性病冶游史不詳。BP:108/82mmHgKPS：70分T:36.5℃P:80次/分R:20次/分W：50kgH：155cmBSA：1.44m2入院診斷：胃粘液腺癌術后（T4aN2M0ⅢB期）第五頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件1、完善相關檢查，全面了解腫瘤情況。2、明確腹瀉原因，對因、對癥治療。3、制定個體化化療(huàliáo)方案。

診療(zhěnliáo)方案第六頁，共三十二頁。2023/7/22入院d1（2013-4-2）：

患者精神軟，納差，出現水樣便，5-6次/天，量多，伴乏力，口干，完善相關檢查給予護胃、調節腸道功能止瀉對癥，補充電解質及生理(shēnglǐ)需要量等處理。診療(zhěnliáo)過程VB60.2+VC2.0+KCl10ml+5%GNS500mlivgttqd林格氏液500mlivgttqdKCl15ml+NS500mlivgttqd醋酸(cùsuān)奧曲肽注射液0.1mg皮下注射bid口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌膠囊0.63gpobid（0.21g×36粒×1盒）蒙脫石散3gpoTid（3g×10包×1盒）鹽酸洛哌丁胺膠囊2mgpost硫酸慶大霉素注射液16萬U（4ml/次），po，bid奧美拉唑鈉40mg+NS100mlivgttqd第七頁，共三十二頁。2023/7/22藥師(yàoshī)建議：雙歧桿菌三聯活菌膠囊與制酸藥、抗菌藥物合用時，療效減弱，應錯時分開服用。醫生(yīshēng)采納！蒙脫石散具有收斂作用，急性腹瀉服用(fúyònɡ)本品時，首劑加倍。與其他藥物同服時，需要間隔一段時間為宜。患者依從！第八頁，共三十二頁。2023/7/22入院(rùyuàn)d2（2013-4-3）：

各項檢查結果：提示胰頭前方及胃小彎旁腫大淋巴結，腫瘤指標CA125高于正常，腫瘤復發，病情進展，診斷考慮胃粘液腺癌術后腹腔轉移（T4aN2M1Ⅳ期），已向患者及家屬交代病情晚期及不良預后。繼續補充氯化鉀電解質及生理需要量，給予奧曲肽針皮下注射改善腸道功能，奧美拉唑護胃，硫酸慶大霉素口服腸道消炎。診療(zhěnliáo)過程劉軍慶，陳海燕，口服慶大霉素注射液治療急性(jíxìng)腸炎59例[J].人民軍醫，2007,50（5）：299-230第九頁，共三十二頁。2023/7/22入院d2（2013-4-3）：20：45

患者訴中下腹絞痛明顯，肛門停止(tíngzhǐ)排氣、排便，大汗淋漓，惡心，查體：下腹稍隆，未見胃腸型及蠕動波，中下腹叩診鼓音，腸鳴音亢進。急查腹平片：囑咐患者禁食，胃腸減壓，心電監護，吸氧，左氧氟沙星腸道抗炎，鹽酸布桂嗪、654-2針止痛，補液對癥等綜合處理，腹痛較前好轉，病情尚平穩。診療(zhěnliáo)過程結腸擴張(kuòzhāng)積氣，以左下腹明顯，無液氣平面，不排外腸梗阻，隨診。由于抑制腸蠕動可能導致腸梗阻，如發生便秘、腹脹和腸梗阻，應立即停用腸梗阻禁用；與當班醫生溝通，表示采納

第十頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件加用：KCl10ml+10%GS500mlivgttst香菇多糖(duōtánɡ)注射液1mg+NS100mlivgttst碳酸氫鈉注射液12.5givgttst鹽酸左氧氟沙星0.6givgttqd鹽酸布桂嗪注射液100mgimst地塞米松注射液10mg+NS10mlivst鹽酸雷尼替丁膠囊150mgpobid奧美拉唑鈉40mg+NS100mlivgttqd復方氨基酸注射液（18AA-II）250mlivgttqd消旋山莨菪堿注射液10mgimst（1:30am；19:30pm）停用：鹽酸(yánsuān)洛哌丁胺膠囊2mgpo雙岐三聯活菌0.63gpobid藥物使用情況第十一頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件入院d3（2013-4-4）：患者出現乏力、頭暈，活動后加重，腹脹，未解大便，肛門排氣1次，小便正常。停用：腸梗阻基礎，腸道感染可能，給予頭孢呋辛鈉聯合左氧氟沙星抗感染治療。囑患者多活動，促進腸蠕動，給予胃腸減壓，胃管入輕質液體石蠟油，清潔灌腸等潤腸通便處理，復方氨基酸、20%脂肪乳營養(yíngyǎng)支持，補充水、電解質及生理需要量。診療(zhěnliáo)過程醋酸(cùsuān)奧曲肽注射液0.1mg皮下注射bid

加用：頭孢呋辛鈉1.5g+NS100mlivgttbid中長鏈脂肪乳注射液250mlivgttqd注射用還原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttst余少鴻.術后早期炎性腸梗阻37例診斷及治療分析[J].重慶醫學,2004,33(12):1860AugustDA，ASPEN,clinicalguidelines；Nutritionssupporttherapyduringadultanticancertreatmentandinhemato-poieticcelltransplantation.JPEN，2009,33（4）：472-500第十二頁，共三十二頁。2023/7/22入院d5（2013-4-6）：患者肛門排氣、排便，腹痛、腹脹癥狀緩解，進少量米湯、菜湯等流質飲食(yǐnshí)，腸鳴音正常。相關檢查結果示：腸梗阻已解除，病情好轉。

診療(zhěnliáo)過程停用：林格氏液500mlivgttqd中長(zhōnɡchánɡ)鏈脂肪乳注射液250mlivgttqd加用：鹽酸甲氧氯普胺注射液20mgimqd（4.5）輕質液體石蠟500mlpost注射用胸腺肽α11.6mg+NS1ml2次/周(4.5-4.21)注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400mlivgttqd(4.5-4.10；4.16)藥物使用情況第十三頁，共三十二頁。2023/7/22入院d8（2013-4-9）：患者精神、食欲及睡眠好轉，活動可，進軟食(ruǎnshí)，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，大小便正常。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。患者感染控制良好，一般情況好轉。停用：囑患者補充高蛋白、低脂肪、富含維生素及易消化食物，改善機體營養狀況，提高機體免疫力，擇期行全身化療。

診療(zhěnliáo)過程停用：頭孢呋辛1.5g+NS100mlivgttbid（4.8）鹽酸(yánsuān)左氧氟沙星0.6givgttqdKCl7ml+NS2500mlivgttqd奧美拉唑鈉40mg+NS100mlivgttqd加用：香菇多糖注射液1mg+NS100mlivgttst

第十四頁，共三十二頁。2023/7/22入院d10（2013-4-11）：患者一般情況(qíngkuàng)良好，病情平穩，行DF方案全身化療1周期，告知患者及家屬化療的必要性及可能出現的不良反應，其表示理解，簽署化療知情書，密切觀察化療可能出現的不良反應。診療(zhěnliáo)過程DF方案(fāngàn)：多西他賽0.1gd1+5-FU0.5giv3.0gciv48h骨髓抑制;過敏反應;體液潴留;胃腸道反應等。第十五頁，共三十二頁。2023/7/22停用：

加用：

藥物使用(shǐyòng)情況：丙氨酰谷氨酰胺20mg+10%GS400mlivgtt，bid注射用還原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttqd鹽酸(yánsuān)甲氧氯普胺注射液20mgimqd昂丹司瓊注射液8mg+NS20mlivqd西咪替丁注射液400mg+NS100mlivgttstNS250mlivgtt沖管用地塞米松注射液5mg+NS5mlivst5%GS250mlivgttqdVB60.2g+NS500mlivgttqd苯海拉明注射液20mgimqd多西他賽注射液20mg+NS50mlivgttst多西他賽注射液80mg+NS200mlivgttstNS10mliv沖管用(guǎn〃yòng)氟尿嘧啶注射液3.0g+NS150mlciv48h氟尿嘧啶注射液0.5g+NS20mlivstCF0.3g+5%GS250mlivgttqd第十六頁，共三十二頁。2023/7/22入院d13（2013-4-14）：化療第三天，患者精神、食欲(shíyù)及睡眠可，稍感頭暈、乏力，其他情況可，腸鳴音正常。囑患者注意休息，加強營養，補充高蛋白、富含維生素及纖維素食物，改善機體營養狀況，輔助止嘔、護胃，護肝，提高免疫力，補液水化等綜合治療。診療(zhěnliáo)過程停用：昂丹司瓊注射液8mg+NS20mlivqd（4-13）CF0.3g+5%GS250mlivgttqd（4-13）鹽酸(yánsuān)小檗堿3片，po（4-12）加用：VC2.0g+KCl15ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd第十七頁，共三十二頁。2023/7/22入院d16（2013-4-17）：

化療結束(jiéshù)，患者一般情況良好，活動后乏力，腹瀉，水樣便5-6次/天，量不多，給予奧曲肽皮下注射調節腸道功能，口服蒙脫石散保護腸粘膜，雙岐三聯活菌調節腸道菌群等綜合處理，癥狀減輕，大小便正常。查體無明顯改變。化療結束(jiéshù)，復查血常規：白細胞偏低，給予G-CSF升白細胞處理，待血象恢復正常后擇期出院，密切觀察病情變化。診療(zhěnliáo)過程2013-4-17

WBC3.72×109/L

Neu%75.5%RBC3.38×1012/LHGB94g/L↓PLT158×109/L。第十八頁，共三十二頁。2023/7/22藥物使用情況(qíngkuàng)：停用：VB60.2g+NS500mlivgttqd加用：重組人粒細胞刺激因子注射液100μg皮下注射（4.16-4.17；4.21）醋酸甲地孕酮片800mgpo（160mg×5片）4.17艾司唑侖片1mg×10片（2mg）po4.17

診療(zhěnliáo)過程第十九頁，共三十二頁。2023/7/22入院d19（2013-4-20）：患者精神、食欲(shíyù)及睡眠可，腹瀉緩解，活動后易疲倦，給予G-CSF升白細胞處理后復查血常規。診療(zhěnliáo)過程2013-4-20WBC4.25×109/LNeu%48.6%RBC3.46×1012/LHGB95g/L↓PLT252×109/L。第二十頁，共三十二頁。2023/7/22入院d21（2013-4-22）：患者一般情況良好，食欲可，能少量活動(huódòng)，無特殊不適，大小便正常。患者機體情況良好。出院帶藥及指導：G-CSF100μg×1支診療(zhěnliáo)過程rhG-CSF，100μg×1支，貯存于冰箱保鮮層。出院后每周到當地醫院查血常規1-2次，白細胞低于4.0×109/L時用rhG-CSF皮下注射治療，出院后加強營養，避免勞累著涼，以便(yǐbiàn)能準時開始下次化療。第二十一頁，共三十二頁。2023/7/22住院期間(qījiān)藥物使用情況1時間范圍使用藥物4.2-4.4；4.14-4.18醋酸奧曲肽注射液0.1mg皮下注射bid4.2--4.10VB60.2+VC2.0+KCl10ml+5%GNS500mlivgttqd4.2;4.14口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌膠囊0.21g×36粒×1盒po即時4.2-4.9；4.11-4.16奧美拉唑鈉40mg+NS100mlivgttqd4.2；4.14蒙脫石散3g×10包×1盒4.2鹽酸洛哌丁胺膠囊2mg×6粒po備用4.2-4.3；4.13（250ml）林格氏液500mlivgtt4.2-4.6KCl15ml+NS500mlivgttqd4.3；4.14KCl10ml+10%GS500mlivgtt4.7-4.9KCl7ml+NS2500mlivgttqd4.11-4.16KCl10ml+VB0.2givgttqd4.2-4.3硫酸慶大霉素注射液8萬U，2ml×4支，po；4ml/次；bid4.3；4.5；4.9;4.12；4.15香菇多糖注射液1mg+NS100mlivgttst4.3碳酸氫鈉注射液12.5givgttst4.3-4.7；4.13-4.15復方氨基酸注射液（18AA-II）250mlivgttqd4.3-4.9鹽酸左氧氟沙星0.6givgttqd4.3鹽酸布桂嗪注射液100mgimst4.3地塞米松注射液10mg+NS10mlivst第二十二頁，共三十二頁。2023/7/22住院期間(qījiān)藥物使用情況2時間范圍使用藥物4.4消旋山莨菪堿注射液10mgimst（1:30am；19:30pm）4.4-4.8頭孢呋辛鈉1.5g+NS100mlivgtt4.4；4.11-4.16；注射用還原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttqd4.4肝水解肽注射液100mg+GS250mlivgtt4.4-4.6；4.13-4.14；4.16中長鏈脂肪乳注射液250mlivgttqd4.5；4.11-4.13；4.15鹽酸甲氧氯普胺注射液20mgimqd4.5-4.10；4.16注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400mlivgttqd4.5輕質液體石蠟500mlpo4.5-4.21注射用胸腺肽α11.6mg+NS1ml2次/周4.10開塞露20ml外用4.11-4.13昂丹司瓊注射液8mg+NS20mlivqd4.10醋酸地塞米松片0.75mgpo（共30片）4.3；4.10鹽酸雷尼替丁膠囊150mgpo（0.15×1瓶）4.11西咪替丁注射液400mg+NS100mlivgtt4.11NS250mlivgtt沖管用4.11地塞米松注射液5mg+NS5mlivst4.11多西他賽注射液20mg+NS50mlivgtt4.11多西他賽注射液80mg+NS200mlivgtt4.11NS10mliv第二十三頁，共三十二頁。2023/7/22住院期間藥物(yàowù)使用情況3時間范圍使用藥物4.11氟尿嘧啶注射液3.0g+NS150mlciv48h4.11氟尿嘧啶注射液0.5g+NS20mliv4.11-4.135%GS250mlivgttqd4.11-4.16VB60.2g+NS500mlivgttqd4.11-4.13；4.15苯海拉明注射液20mgimqd4.16苯海拉明注射液40mgim4.11-4.13CF0.3g+5%GS250mlivgttqd4.14-4.15VC2.0g+KCl15ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd4.12鹽酸小檗堿3片，po4.145%GNS500mlivgtt4.16-4.17；4.21重組人粒細胞刺激因子注射液100μg皮下注射4.17醋酸甲地孕酮片800mgpo（160mg×5片）4.17艾司唑侖片2mgpo（1mg×10片）第二十四頁，共三十二頁。2023/7/22討論(tǎolùn)醋酸甲地孕酮用于腫瘤患者放化療后引起(yǐnqǐ)的食欲下降是否合適？第二十五頁，共三十二頁。2023/7/22該患者為胃粘液腺癌術后20余天，腹瀉入院。入院后完善相關檢查并給予對癥支持治療，癥狀好轉給予DF（DOC100mgd1；5-Fu3.5gd1；CF0.3gd1-3）方案進行化療，在患者整個治療過程中，嚴密(yánmì)監測患者相關指標變化并觀察患者用藥后反應。在用藥方面，及時與醫生、患者和護士進行溝通后，患者治療順利出院。總結第二十六頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件江西省腫瘤醫院藥劑科臨床(línchuánɡ)藥學組請批評指正！謝謝(xièxie)大家！第二十七頁，共三十二頁。編輯課件2013-4-3血常規：WBC6.33×109/LNeu%86.9%↑RBC3.32×1012/LHGB90g/L↓PLT262×109/L。A型，RH陽性。肝、腎功能：TBIL8.0umol/L，IBIL3.9umol/L，AST16U/L；ALT10U/L,A45.0g/L,A/G1.39，BUN3.4mmol/L,Cr69umol/L。K3.45mmol/L↓，余電解質及血脂正常。凝血四項：D-Dimer3.69ug/ml，余正常。大便常規：WBC2+，余正常。尿常規：蛋白3+，酮體2+，尿膽原2+，余正常。腫瘤指標：CEA0.84ng/ml，CA1997.65u/ml，CA7241.17u/ml，CA12566.9u/ml↑彩超：雙鎖骨上未見腫大淋巴結。胸腹盆CT：胃癌(wèiái)術后改變；升結腸及橫結腸壁水腫；胰頭前方及胃小彎旁結節，考慮腹腔淋巴結腫大；肝周及右胸腔少量積液；肝臟囊腫。心電圖：竇性心律，正常心電圖。相關檢查第二十八頁，共三十二頁。2023/7/22編輯課件2013-4-4血常規：WBC6.71×109/LNeu%90%RBC3.73×1012/L

HGB99g/L↓PLT273×109/L。肝、腎功能：TBIL6.7umol/L，I