骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防第1頁，課件共27頁，創作于2023年2月先嘮叨幾句第2頁，課件共27頁，創作于2023年2月第3頁，課件共27頁，創作于2023年2月思考1：如何避免此類事情的發生？2：對于VTE的認識你又了解多少？3：對于相關的指南，你認識如何？第4頁，課件共27頁，創作于2023年2月相關概念骨科大手術后易發生深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及遠端DVT，腘靜脈以上部位為下肢近端深靜脈血栓PTE:血栓阻塞肺動脈或其分支導致肺循環及呼吸功能障礙

DVT與PTE統稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）骨科大手術特指人工髖關節置換、人工膝關節置換、髖部骨折手術第5頁，課件共27頁，創作于2023年2月靜脈血栓形成的三個條件:凝血功能亢進、血流停滯、靜脈壁損傷術后發生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手術對局部組織包括血管的損傷術后臥床、制動可能存在先天性或獲得性血液高凝狀態下肢、下腔靜脈系統內血流的加速度，是促進靜脈血栓回流到肺動脈內的原動力，如回流血栓為大塊的團狀，可發生致死性PE第6頁，課件共27頁，創作于2023年2月手術本身是深靜脈血栓形成的高危因素

手術造成靜脈壁損傷、靜脈局部挫傷、輕微的撕裂傷均可導致DVT的發生;手術本身會引起高凝狀態,手術期間血小板受到許多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、腎上腺素和膠原等,使血小板發生集聚,這種過度刺激并可使血小板變態,導致凝集。

靜脈血流滯緩特別是患者手術后制動,術后長期臥床,使小腿靜脈流速相對緩慢;第7頁，課件共27頁，創作于2023年2月骨科手術患者VTE的危險分度第8頁，課件共27頁，創作于2023年2月流行病學資料－外科手術后VET發生率（％）*第6屆ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美國胸內科醫生學會危險度DVTPTE小腿近端臨床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0極高危>40歲，既往有VTE病史的大手術；髖膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～0.5第9頁，課件共27頁，創作于2023年2月流行病學資料－骨科大手術后VTE發生率（％）DVTPTE總發生率近端發生率總發生率近端發生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髖部骨折手術46～6023～303.0～11.02.5～7.5術式*第7屆ACCP第10頁，課件共27頁，創作于2023年2月

癥狀：下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要臨床表現體征：1：患肢可凹性水腫，皮膚青紫或潮紅，皮溫略升高。

2：深靜脈走向可有深壓痛。

3：Neuhof氏征陽性（腓腸肌壓痛），Homan氏征陽性（膝關節自然屈曲，使患足背曲時疼痛）。

4：周圍型及混合型DVT患者典型癥狀是腓腸肌僵直。DVT的診斷－臨床特點第11頁，課件共27頁，創作于2023年2月DVT的診斷－臨床特點第12頁，課件共27頁，創作于2023年2月多普勒超聲技術對外周靜脈檢查已很成熟,方法簡便其診斷下肢DVT敏感性可達76.1%.特異性100%,陽性預測值100%,且無創,安全,價廉。西方國家多數DVT流行病學調查也采用此項技術。因此,對DVT的檢查基本是可靠的。螺旋CT靜脈造影(computedtomovenography,CTV)

是近年出現的新的DVT診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是診斷DVT的金標準,但由于操作的復雜性、設備條件及費用高等原因,臨床上較少采用。D-D（D-二聚體）是膠聯纖維蛋白被纖溶美水解的特異性降解產物，其含量增高反應體內繼發性纖溶活性增高，是體內血栓形成的標志物，其陰性結果可以排除DVT的診斷（D二聚體<500μg/L可以除外診斷）。DVT的診斷－輔助檢查第13頁，課件共27頁，創作于2023年2月PET的診斷－臨床特點胸膜炎樣胸痛迅速出現的單純呼吸困難暈厥和休克：見于合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE患者第14頁，課件共27頁，創作于2023年2月PET的診斷－輔助檢查胸片：常見兩肺紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出血氣分析：低氧血癥心電圖：右心室負荷過重的心電圖表現放射性核素肺掃描：特異性不強螺旋CT肺動脈造影敏感性及特異性可達95％，為急性PTE一線篩選方法：直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損.間接征象包括肺野鍥形密度增高影條帶狀的高密度區或肺不張肺血管造影：非侵入性檢查無明確結果的可疑患者超聲心動圖血漿D二聚體測定：鑒別價值不大

第15頁，課件共27頁，創作于2023年2月骨科手術后DVT的預防措施臨床上尚不能根據臨床、遺傳、免疫等預測確定高危病例不能根據個體危險因素進行分層次預防應對所有下肢大型骨科手術患者進行積極預防基本預防措施機械預防措施藥物預防措施第16頁，課件共27頁，創作于2023年2月基本預防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍時操作精細術后抬高患肢，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕鼓勵患者早期進行足、趾主動活動、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐級加壓彈力襪第17頁，課件共27頁，創作于2023年2月機械預防措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置逐級加壓彈性襪用于有高危出血因素患者或與抗栓藥聯合應用適應征第18頁，課件共27頁，創作于2023年2月藥物預防措施(4種方法選1種)術前12h或術后12－24h（硬膜外腔導管拔出后2～4h）皮下注射常規劑量低分子量肝素；術后4～6h給常規劑量的一半，次日增至常規劑量戊聚糖鈉：2.5mg術后6～8h維生素K拮抗劑（華法林）：術前或術后當晚，出血危險較高，必須監測INR，在2.0-2.5左右拜瑞妥（利伐沙班）：10mg術后10h給予，口服兩周，骨科大手術后延長至30-35天。任一種抗凝方法用藥時間不少于7～10天第19頁，課件共27頁，創作于2023年2月藥物預防措施對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊第20頁，課件共27頁，創作于2023年2月阿斯匹林對DVT

沒有預防作用,而且對凝血酶原及血小板的抑制作用可導致圍手術期出血量增加;固定劑量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者還容易出現容量負荷過大、心衰、過敏反應、出血等并發癥。

華法令可降低DVT發生率約60%,近端DVT約70%,但和普通肝素一樣需多次抽血檢查凝血酶原時間,并根據凝血酶原時間調整用藥劑量,不僅使用復雜,而且與許多藥物有相互作用

低分子肝素類藥物低分子量肝素的平均分子量為6000,抗凝效果較好,出血的并發癥較普通肝素少，目前臨床上廣泛應用。

拜瑞妥：2009年進入中國，臨床驗證較好，目前受各個醫院推廣。藥物方式第21頁，課件共27頁，創作于2023年2月藥物預防禁忌癥1.絕對禁忌癥：A:近期有活動性出血及凝血障礙；B：骨筋膜室綜合征；C：嚴重頭顱外事或者急性脊髓損傷；D：血小板低于20X109/L;E肝素誘發血小板減少癥，禁用肝素和低分子肝素者；F：孕婦禁用華法林。 2.相對禁忌癥：A：既往顱內出血；B：既往胃腸道出血；C：急性顱內損傷或腫物;D血小板減少至（20~100）X109/L;E：類風濕視網膜病患者第22頁，課件共27頁，創作于2023年2月矛盾骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24小時內，所以預防應該盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險和收益第23頁，課件共27頁，創作于2023年2月預防開始時間及時限第24頁，課件共27頁，創作于2023年2月注意事項DVT高危患者：采用基本預防、機械預防和藥物預防措施聯合應用高出血患者以機械預防措施為主，輔以基本預防措施根據患者肝腎功能、血小板計數決定抗凝藥血小板減少癥和嚴重凝血障礙禁用低分子量肝素不宜聯合用藥：增加出血危險第25頁，課件共27頁，創作于