慢性病毒性肝炎治療現狀與展望復旦大學附屬華山醫院鄔祥惠概要11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。慢性病毒性肝炎治療現狀與展望復旦大學附屬華山醫院鄔祥惠概要慢性病毒性肝炎治療現狀與展望復旦大學附屬華山醫院鄔祥惠概要11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。慢性病毒性肝炎治療-現狀與展望復旦大學附屬華山醫院鄔祥惠乙型肝炎研究的大事記1965Blumberg等發現“澳大利亞”抗原1970Dane等發現HBV的病毒顆粒1973Kaplan發現HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性內切酶技術闡明分子結構1975制備血源性乙肝疫苗、HB|G1976α干擾素用于治療慢性乙型肝炎1977Rizzetto小組肝細胞核內發現δ抗原1978發展了嗜肝病毒科1982Summers闡明了HBV的復制過程1986重組乙肝疫苗問世1993開始拉米夫定臨床試驗1999拉米夫定上市2002PEG<干擾素用于慢性乙肝的治療讓課堂教學各環節均圍繞到課堂重心這一點來開展，達到“綱舉目張”的效果。如何確定課堂重心以及如何突出課堂重心，通過聚焦課堂重心的探討，達到高效課堂的目的。筆者做了以下探索：一、課前引入中突出重心課伊始，教師即可從課題入手，讓課題直擊課堂重心，盡快進入主題，教學緊緊圍繞課堂重心展開。比如《平行四邊形的面積》教學中，教師依次出示了三個圖形：一般平行四邊形、長方形、正方形，提問學生，這個是平行四邊形嗎？學生通過對第二個圖形――長方形進行思辯，明白長方形也是特殊的平行四邊形！則正方形自然也順利納入特殊平行四邊形的范疇。既然都是平行四邊形，接著教師提問：這些圖形中，哪些已經會算？哪些不會算？將知識的生長點連接在了長方形上，根據圖形之間的轉換，直接進入探究平行四邊形面積的主題，掃除了其他內容對本節課的干擾。在教學中，我們有意回避孩子原來所常犯的錯誤：有的孩子由于受長方形面積計算的影響，直接將底和鄰邊相乘，教師花費了大量的時間去推翻這個結論，然后再去探討正確的面積公式，就讓孩子思維上受到干擾，對面積公式的掌握就花費了較多時間。所以我們有意在課前引入中就直奔主題，將教學聚焦在課堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通過新舊知識的聯系，突出重心蘇霍姆林斯基認為：教給學生借助已有知識去獲取新知識，是啟發學生思考積極性的教學技巧。小學數學是一門系統性很強的學科，每項新知識往往既是舊知識的延伸和發展，又是后繼知識的基礎。這些新知識和舊知識節節相連，環環相扣，縱橫交錯，形成知識網絡。學生只有認識新舊知識之間的聯系，才能深刻理解，融會貫通。教學時，要引導學生以舊知識為生長點，從舊知識的復習中發現新問題。2.通過主動探究，突出重心布魯諾說：探索是數學的生命線。在探究新知的這個教學環節中，教師大膽的放手，讓學生自己動手把長方形和平行四邊形進行轉化，放棄數格子的方法，集中精力在平行四邊形面積公式的推導上。讓學生動手操作想辦法把圖形進行轉化，可以把平行四邊形變成長方形，也可以把長方形變成平行四邊形。學生在動手操作環節，有的剪的地方不一樣、有的沿高線剪開，將平行四邊形中剪下的一個三角形平移到另一邊，就拼成了一個長方形；有的孩子將平行四邊形分成兩個直角梯形就拼成了長方形。接著教師追問學生為什么要沿這條線剪？剪拼以后哪些沒變，哪些變了？這中間有什么聯系？這一環節的安排，既強化了學生的動手能力和思維訓練，也發展了學生的空間觀念，為進一步探究平行四邊形的面積公式積累了感性經驗。從而真正將學生的精力聚集在平行四邊形的面積公式的推導上來。3.通過重點內容的歸納概括，突出重心重點內容的歸納和概括是整節授課內容的高度概括，是教學總體思路最明確、最深刻、最集中的闡述，即整節課教學的精華所在。重點內容的歸納和概括是為了使學生對課堂所學習的內容有一個完整而深刻的印象，在一節課概括出知識的脈絡與主線，深化主題，強化重點，明確關鍵性知識，對所學知識的認識形成條理，起到突出主題的作用。如在《三角形的認識》教學中，教師引導學生分析得出三角形的共同特點是：都有三條邊、三個角和三個頂點；而不同的地方在于，邊有長有短，角有大有小。由于邊有長有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各種形狀的三角形。在這樣分析的基礎上，抽取出三角形的本質屬性是“由三條線段圍成的圖形（每兩條線段的端點相連）”。這里的“三條線段”是指三角形都有三條邊，而“圍成圖形”必然就有三個角，三個角肯定有三個頂點。所以這段話反映了三角形的本質特征。這樣抓住了課堂重心進行教學，從中抽取和舍棄，不僅能很好地讓學生掌握知識的本質屬性，還能從中讓學生掌握抽象的方法，從中發展學生的抽象概括能力。三、練習應用中突出重心課堂教學中，練習的設計要做到由淺入深，由易到難，從模仿性→再造性→創造性發展，做到環環緊扣，逐步提高。既要設計一定數量的基本練習，又要有一些變化式習題，以利于新舊知識的溝通，拓展學生思路，還要設計一些綜合性比較強的思考性練習，以利于學生加強實踐，促進知識向技能、智能方面轉化。通過練習和應用，特別是通過變式練習來讓學生深入理解知識，比如在梯形的認識中，要通過梯形的大小、位置、形狀的變化讓學生深入理解梯形的本質屬性，還可以通過梯形的下底不變，不斷縮短梯形上底的長度，最后縮短為一個點的方式，了解梯形和三角形的聯系，當然也可以通過延長上底來了解梯形與平行四邊形的關系，通過這樣一些練習，加深學生對梯形的理解，提高學生對梯形的掌握水平；同時要及時通過教學評價，了解學生對基本概念和基本規律的理解和掌握情況，如果在哪方面的學習有問題，要及時采取相應的補救措施。四、課堂評價中突出重心課堂評價包含多個方面：有教師對學生的評價，也有對教學效果的評價……著名的教育評價家斯塔佛爾姆強調：“評價不在于證明，而在于改進。”因此，有效的課堂教學評價要求教師在對學生進行評價時不只是簡單的判斷或褒獎，而應從關注課堂重心出發，注重具體引導，更多的從內容、方法等方面去引導和啟發。教學效果的評價，主要看其效果是否明顯，可以從兩個方面來判別：一是看教學目標的達成度情況，從知識教學的落實情況及學生參與情況；二是學生知識掌握情況來評價。在對學習效果的評價中，我們應更多地關注學生對重點知識的掌握，這就要求我們在不脫離課本，不脫離重點知識的前提下，評價試題的呈現上要突出重心。這樣既保證學生發展的底線，又要激勵優秀學生的個性發展。比如在檢測單位之間的換算時，一般的測查方式為：1立方分米=（）立方厘米。而我們覺得，如果將測查方式更改為：一個1立方分米的大正方體可以切成（）個1立方厘米的小正方體。題型變化以后，學生單純靠死記硬背直接得分的題越來越少，一般的測查只要記住1立方分米和1立方厘米之間的進率就行了，而現在需要學生真正理解透徹1立方分米和1立方厘米的意義，掌握1立方分米和1立方厘米之間的關系并能建立正確的空間觀念才能解決問題。由單純考查記憶知識向考查學生對學科綜合能力的運用上發展，看學生能否靈活運用所學知識，來解決問題。【小學數學課堂教學中，通過創設有效的問題情境，一方面，可以激發學生的學習興趣，充分調動其積極性和主動性，從而產生內驅力，使其智力活動達到最佳激活狀態，并主動參與學習活動；另一方面，可以激活學生的思維活動，誘發思維、引導思路，掌握思維的策略和方法，進而提高問題解決的能力。因此，教師在課堂教學活動中必須以學生為主體，為學生創設良好的問題情境，使數學課堂以問題為中心，揭示矛盾，解決學生“欲達彼岸”的心理困境，使數學課堂真正活起來，營造一種“韻味無窮”的教學情境。教學是一門藝術，數學課堂教學中創設問題情境則更是一門藝術。“問題情境”是‘人化’的，需要創設才能生成，如何創設問題情境，創設怎樣的問題情境是數學教學實踐中不朽的話題。一、問題情境創設的趣味性，提高學生的學習興趣興趣是最好的老師。教師所創設的問題情境應根據教學內容和學生的年齡特點，力求體現趣味性，充分展示數學的魅力，激發學生的興趣，提高學習的積極性。如教學《圓的認識》，在課末用電腦動畫顯示：唐老鴨坐在一輛車輪是正方形的車子上顛簸，并設問：唐老鴨舒服嗎？為什么？學生憑借生活經驗提出車輪應做成圓形的。接著再用動畫顯示：唐老鴨坐在一輛車輪是圓形但車軸不在圓心上顛簸，設問：車輪已改成圓形的，為什么唐老鴨還不舒服？學生依據剛剛所學的知識很容易想到：要使汽車不上下顛簸，必須使車軸至車輪的距離處處相等，因此車軸必須裝在圓心處。最后再用動畫顯示：唐老鴨坐在經過學生改進后的汽車上“嘎嘎”直叫，教師語言配合：唐老鴨在謝謝我們大家呢！這個問題情境具有強烈的趣味性，讓學生在笑聲中鞏固了所學知識，并體驗到了知識運用在實際生活中的成功感。二、創設“親歷”情境，化解知識難點在教學中，如果教師在教學中借助現代信息教育手段創設一種使兒童仿佛“身臨其境”的活動，讓他們在活動中掌握知識的要點，化解知識難點，能使教學收到事半功倍的效果。網絡進入課堂，能將多姿多彩的生活情景帶入課堂，創設虛擬的真實情境，體現生活數學的教學理念。如，一位教師開展數學實踐活動“節約用水”的過程中，學生們不僅學會了測量、繪制等知識，還從網上了解到了有關我國水資源的概況等，真正體會到一滴水的價值，受到了良好的養成習慣教育和國情教育，可謂受益匪淺。三、創設具有挑戰性的問題情境，提高學生的綜合能力心理學研究表明，學生的思維活動總是由問題開始的，并在解決問題中得到發展。學習的過程是一個不斷創設問題的過程。具有挑戰性的問題情境能激起學生的認知沖突，激發學生的求知欲望，使學生的思維在問題思考與探索中得到發展。在教學過程中，要把學生的質疑解難貫穿于課堂的始終。教師要布疑、集疑、辯疑，學生要動腦、動口、解難。如教學“四舍五入取近似值”這一內容時，我說：“今天老師有一道非常難的題，請同學們一起與老師解決這一難題：小松的媽媽是鴻運商店的售貨員，商店規定一捆鉛筆10枝賣9.75元，可是小松的媽媽昨天賣一枝鉛筆收了9.80元，這是為什么？”同學們被老師這一挑戰性的問題難住了。這時老師恰到好處地誘導：“如果不知道，大家認真聽講，學完這節課同學們一定能解決這個問題。”同學們懷著好奇心迫不及待地投入學習。很快，學生通過主動探究找到了答案，李敏舉手回答：“小松的媽媽昨天是這樣賣那捆鉛筆的，每枝0.975元，四舍五入每枝收0.98元，賣10枝的錢就是9.80元。”可見，教師設計問題要有一定的挑戰性，為學生提供主動發現和探索問題的條件，通過動腦、動口和動手操作，從而真正掌握知識，提高綜合能力，學生的創造性思維也才能得到發展，最終達到全面提高學生創新素質的目的。四、創設緊密聯系現實生活的問題情境，啟迪學生的創造性思維數學知識來源于生活，生活本身又是一個巨大的數學課堂。我們的數學教學要盡可能貼近學生的現實生活，讓學生認識到生活中處處有數學，數學中處處有生活。教學時，千萬不要把自己和學生都死死地捆綁在教科書里，死記那些小學生感到枯燥的概念和公式。因此，我在教學中十分注重把教學內容和生活實際聯系起來，加強數學的實踐性，給數學找到生活的原型。教學中創設的問題情境，應力求讓學生認識到數學與實際生活的密切聯系，并在應用知識解決問題的過程中，認識到數學的價值。如教學“比例的意義”時，我創設這樣的問題情境導入新課。提問：“同學們已經學過有關‘比’的知識，你們知道人的身體各部分有許多有趣的比嗎？”學生積極發言，有的說，人的身高與兩臂平伸長度的比大約是1∶1。有的說，人的胸圍與身高的比大約是1∶2。有的說，人的身高與腳長的比大約是1∶7。我繼續提問：“知道了這些有趣的比，在生活中有什么用處嗎？”學生興趣濃厚，認真聽老師介紹，若你到商店買襪子，把襪底在拳頭上繞一周，就知道自己是否合穿；公安人員破案時，如果發現罪犯的腳印就能推測出他大約有多高，為破案提供重要線索。學生學習積極性很高，老師順勢引導：“我們在日常生活中要用到許多數學知識，這里是應用了什么數學知識來計算的，同學們想知道嗎？其實，這里是應用了‘比例’的知識。今天我們就一起來學習‘比例’的知識。”這樣就使學生從數學與生活緊密聯系的問題情境中受到了啟迪。五、問題情境創設的創造性，培養學生的創新能力沒有創造性的教就沒有創造性的學，沒有創造性的問題，激發學生的創新意識和培養學生的創新能力也就成為空談。問題不同于常規的可以簡單模仿例題的習題，也不同于起反饋作用的考題，不能光靠熟練程度來解決，它應是知識的升華，具有新異、變化、創造性的問題情境才能挖掘學生的創新潛能。如教學《平均數應用題》，設計這樣一個問題：有一個池塘平均水深1.2米，一個身高1.3米一點也不懂游泳的小孩不慎掉進池塘里，會不會淹死？這個創造性的問題，不能光憑學生對平均數的求法的熟練程度來解決，而要靠對“平均數”概念的深刻理解。總之，數學教學過程中不斷地創設問題情境，使學生有“一波未平，一波又起”之感，將學生引入“不平衡――探究發現――問題解決――平衡”的探究過程，讓學生自始至終積極主動地參與數學的學習。慢性病毒性肝炎治療-現狀與展望復旦大學附屬華山醫院鄔祥惠乙型肝炎研究的大事記1965Blumberg等發現“澳大利亞”抗原1970Dane等發現HBV的病毒顆粒1973Kaplan發現HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性內切酶技術闡明分子結構1975制備血源性乙肝疫苗、HB|G1976α干擾素用于治療慢性乙型肝炎1977Rizzetto小組肝細胞核內發現δ抗原1978發展了嗜肝病毒科1982Summers闡明了HBV的復制過程1986重組乙肝疫苗問世1993開始拉米夫定臨床試驗1999拉米夫定上市2002PEG<干擾素用于慢性乙肝的治療HBV分子病毒學嗜肝DNA病毒科,基因長3.2kb4個開放讀碼框架:Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、ⅩCorepromoter和Precore區變異X蛋白與肝癌的發生有關CCCDNA是HBV復制的模板大多數抗病毒藥物對CCCDNA的作用小或無作用病毒清除與血清轉換慢性HBV感染可以分為三個連續性的階段(I)免疫耐受期(i)免疫清除期;(i后期在免疫清除期,可能最終出現乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉換血清轉換一般伴有臨床緩解病毒的清除是減輕或阻止肝損和疾病進展的關鍵因素。HBVandHcvCharacteristicsHBVHCVDoublestrandeddnaSinglestrandedRNAvirusvirusHepadnaviridae1openreadingframe4openreadingframesLowviremia·HighviremiaLowinfectivityHighinfectivityNointegrationintohostIntegratesintohostgenomegenomeCytotoxicity(?)Nocytotoxicity乙型肝炎的流行病學現狀在亞洲、非洲、中東和太平洋島嶼,HBV的慢性攜帶率可達10%~20%HBV感染大多數在嬰、幼兒期獲得在歐洲HBV的慢性攜帶率為2%~5%,圍生期獲得的HBV僅占1/5全球約有3億以上HB∨慢性攜帶者,其中,中國約有1.