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事業單位工傷認定申請表事業單事業單位工傷認定申請表全文共3頁，當前為第1頁。工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：郵政編碼：聯系電話：填表日期：勞動和社會保障部制填表說明1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位類別4．傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫不是職業病的不填7．受傷害經過簡述，應寫清楚事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果屬于下列情況應提供相關的證明材料：事業單事業單位工傷認定申請表全文共3頁，當前為第2頁。由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填寫情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋公章10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見職工姓名身份證號碼工作單位聯系電話職業、工種或工作崗位事故時間時間診斷時間接觸職業接觸職業病危害時間家庭詳細地址受傷害經過簡述：性別出生年月參加工作視同工傷傷害部位或事業單事業單位工傷認定申請表全文共3頁，當前為第3頁。申請工傷或病危害崗位職業病名稱受傷害職工或親屬意見：簽字：年月日用人單位意見：法定代表人簽字：印章

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