腸內營養概念:人工營養:指管飼的腸內營養和胃腸外營養。非自愿地體重減輕是人工營養的指征。

代謝營養：提供代謝所需的營養素。免疫營養（immunutrition）：提供免疫所需的營養素。Immunutrition1、glutamine缺乏影響快速生長細胞如免疫T細胞、腸粘膜細胞，間接影響抗氧化劑谷胱甘肽（glutathion）的合成,腸道粘膜損傷，通透性增高，細菌移位。谷氨酰胺和胃腸道

1、為腸道細胞提供能源2、促上皮細胞生長3、維持腸粘膜的完整性，減少通透性4、嘌呤合成的前體，是快速分裂細胞（腸上皮細胞、免疫細胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡Immunutrition2、精氨酸(arginine):刺激免疫*增加Th細胞的生成，*促胸腺素作用，*促IT-2的產生和釋放,*核糖核苷酸類似作用，促T細胞成熟。Immunutrition3、短鏈脂肪酸3：抑制增生，抗腫瘤及抗炎，減少UC的活動度、CD的復發率。

上述物質促進傷口愈合，減輕SIRS，降低感染率和死亡率，縮短住院時間。-3脂肪酸(-亞麻酸)-6脂肪酸(亞油酸)EPA與DHA花生四烯酸PGI3,PGE3,TXA3LTB5等PGI2,PGE2,TXA2LTB4等免疫刺激免疫抑制增強機體免疫力抑制機體免疫力環氧化酶碳鏈去飽和及延長在花生酸代謝中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用環氧化酶,減少有免疫抑制作用的PGE2產生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸的作用

腸內營養(EnteralNutrition)蛋白質分類：整蛋白型、肽類、氨基酸;糖類的組成：單糖、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、紅花油等植物油；-3短鏈脂肪酸（魚油）；單酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質大部分高于RDA(推薦每日需要量)標準。纖維素脂肪乳劑與脂質過氧化：

PUFA在氧自由基（缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣，新生兒、移植、長期用脂肪乳）的作用下發生自我氧化反應，產生大量的環內過氧化物和不飽和醛，引起膜的功能障礙。抗氧化劑：谷胱苷肽、維生素E（8種，最多是-tocopherol，但是從膽汁中排泄，-tocopherol可循環被肝臟利用），抗氧化劑首先被氧化,經Vit.C還原，再參與下一輪的抗氧化。補充200mg/d.EnteralNutrition要素飲食：由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質等組成，無須消化酶的作用，可直接吸收。EnteralNutrition的優點：腸內營養制劑代謝壓力低，感染少，直接胃腸道粘膜營養更符合人體生理，經濟方便，發生并發癥更少。長期腸外營養，

1）缺乏谷氨酰胺、有機酸，導致粘膜萎縮、消化酶分泌減少、腸淤積及細菌過度生長，從而破壞腸道的屏障作用，增加細菌移行的危險。

2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損，腹瀉。

未消化淀粉+厭氧菌

H2+CH4短鏈脂肪酸乙酸鹽、丙、丁酸鹽（68%）（15%）供能（80%供結腸細胞）3脂肪酸

(魚油)PGE2LTB4PGE3LTB5調節腸粘膜生長抑制腫瘤形成+未消化淀粉和魚油的抗腫瘤生成作用

腸內營養配方

普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶

勻漿奶

豆漿(ml)

牛奶（ml）

雞蛋（個）

白糖（g）

鹽

其他

700

300

1

100

少許

300

700

2

100

少許

800

150

少許

米湯

200

600

1

100

少許肉25g菜泥100g油10g成份蛋白質

脂肪

CHO(mg/l)熱卡（Kcal)(g/1000ml)28-30

20

110760

38-40

36

177980

25

26

1241100

45-50

45

1221110

自制混合奶的配方及成份配方制劑與自配營養劑比較

1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

2、低滲透壓，可不含乳糖。

3、粘稠度低，不易堵管。

4、調制簡單，不易污染。

液體制劑的優點1、滅菌處理，污染最小；2、避免調制上出現差錯；3、減少護理者的操作時間。

管飼途徑

鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。飼管的選擇長度：100cm，125cm直徑：用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位(Fr)表示，

1單位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、

聚氨酯管：柔軟、易彎曲，耐酸腐蝕，放置6-8周。2、

聚氯乙烯管：柔軟性差，有刺激性，放置7天。3、

硅膠管：易彎曲，需要導絲，內徑小易堵塞。管飼方式的選擇

1、持續滴注：50ml/h,6hr后檢查患者耐受性（胃潴留：上次喂養后2hr,胃內容物有100ml或1hr后有50%的喂養液在胃內），漸增至125ml/h。適合空腸營養、昏迷、并發神經系統病、嚴重胃腸疾病、老年人、嬰幼兒，建議用營養泵。優點：少胃潴留和肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充足營養，減少護理時間。2、間歇輸注：500ml/h,tid-qid，可自由活動，但易發生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。3、大劑量輸注：注射器推入200-250ml,缺點多，不能用于小腸營養。鼻飼管的插管方法1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋插管的目的和步驟。2、測量應插管長，+耳后到鼻尖的距離（45-55cm）。3、選擇通氣較好的一側鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。4、插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。5、達正確位置后，拔除導絲。6、檢查位置方法：注氣，抽胃液pH<7，

x線透視檢查。7、每次喂養后，至少50ml水沖洗管道。不能將藥物加入營養液中給藥。

常用腸內營養制劑的種類營養物要素膳能全素安素能全力富力康百普素愛倫多蛋白質

xxxx

水解蛋白x

X鍛鏈乳清蛋白

氨基酸

x植物油xxxxxx

低脂肪

X限定到最低必須量中/長鏈

XLCT/MCT=1:1

蔗糖

x

x

葡萄糖x

xx

麥芽糖

x

x

糊精xx

xxxx乳糖xx

XDM適用

纖維素

x

谷氨酰胺

x礦物質11111415141211維生素12131314141311滲透壓

320470250

410610正常腸道滲透壓：300–450mOsm/kg?H2O

瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，

MCT占脂肪的24%，直接供能，必須脂肪37%，提高免疫力。滲透壓250，不易腹瀉。瑞代：含果糖，纖維素，含鈉低，0.9kcal/ml，適合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性維生素，1.3kcal/ml，抑制腫瘤生長，提高免疫力，去除氧自由基，保護腸粘膜屏障。士強：免疫增強型懸液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺

1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率

LCT/MCT(40%)，含6種纖維，促傷口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6種纖維，整蛋白，適合胃腸道耐受性差的患者。

鼻飼喂養計劃

計劃

ml/hrdrop/min

第1天0-6hr6–12hr12-24hr5075100152535

第2天0–6hr100-12535-40

第3天12–24hr125-15040-50手術期連續腸內營養術前禁食12hr術后24hr開始腸內營養理由：禁食腸道分泌、運動受抑制、益生菌腸粘膜萎縮細菌移位，增加感染。ECN應用的注意事項1、需要消化道有一定功能，小腸長度>100cm2、需要有一個適應過程，1-3周的過渡期3、急性腸梗阻、急性腹瀉和廣泛腹膜粘連應禁用4、常見并發癥是腹脹、腹瀉，與營養液的高滲性滴速過快、污染有關。5、注意體位、插管位置和輸入速度，防止吸入。可晚間進行。腸內營養實例討論急性重癥胰腺炎（SAP）

SAP死亡率10-20%,死亡存在兩個高峰期,

第1周內-SIRS,第2周后-感染(89%)。

胰腺組織感染的可能途徑：體循環，經結腸壁直接遷徙，經結腸通過淋巴途徑，經腹水途徑，經主胰管十二指腸途徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑。導致SAP患者腸屏障功能衰竭的原因：腸道氧供下降，腸道基本營養物質缺乏，腸道細菌過度繁殖。TPN促使腸道功能衰竭：降低腸道動力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發腸道G+細菌、霉菌繁殖。SAP

1、早期應用可減少SIRS.2、EN管應達到Treiz韌帶遠端30cm，避免食物反流至十二指腸刺激分泌。

3、保證能量供應，注意血糖變化。

4、予glutamine。肝硬化營養良好僅占20%1、線粒體供能差，糖代謝減低。葡萄糖供能不應超過最大氧化率（葡萄糖的氧化速率為5mg/kgd-1，既70kg者約為500g/d），

25Kcal/kg，過量導致脂肪肝和淤膽。2、單核-巨噬細胞功能下降，脂肪過量導致脂肪肝和淤膽。肝性腦病者脂肪乳應1g/kgd-1，間斷用MCT/LCT。3、嚴重肝功能不全者蛋白質1.0/kgd-1，避免血氨過度產生。限制蛋白不宜過久，從增0.5g/kgd-1起逐步達到耐受量。腸外給予支鏈氨基酸(BCAA)可降低肝性腦病的發生率，但不能過分強調。建議用于III-IV級（2002年ESPEN會議）同時補充維生素、補充磷酸鹽。4、門體分流術后，氨主要來源于小腸代謝釋放，而不是結腸細菌產生，故從高血氨角度看，PN優于EN。5、門脈高壓EV并不是插鼻胃管的禁忌癥，插至十二指腸下，防誤吸。ICU營養支持與器官支持同等重要

高糖與感染率有關，有報告血糖控制在110mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，補充胰島素，低供能。

腫瘤癌根治術后短期使用生長激素。MCT/LCT，補充精氨酸，增強免疫，高脂供能，抑制腫瘤細胞增殖。

健康人腫瘤患者腫瘤組織脂肪利用碳水化合物利用神經科半臥位，檢查胃潴留量，防誤吸。胃造瘺術糖尿病EN可刺激胰島素釋放，多聚糖為主，優于TPN。腎功能衰竭一項多中心實驗包括500例表明蛋白質0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比較，對腎功能沒有影響。因此，現在已不再非常嚴格地限制蛋白質。無透析者0.8-1g/kg/d,透析者1-1.2g/kgd，嚴重腎衰1.5-1.7g/kg/d。供能35Kcal/kg/d(C:F=1:1)

腸內營養在腸道功能允許時，首選腸內營養營養風險評價法

nutritionalriskscreening，NRS歐洲腸外腸內學會（ESPEN）于2002年推出住院患者的營養評定，其中突出對是否存在營養不良的風險進行評價，并由此確定是否需要進行營養支持。NRS（2002）的特點為簡便、易行、無創、費用低。NRS（2002）對于營養狀況降低的評分及其定義：0分：正常營養狀態輕度（1分）：3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）：2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常量25－50％重度（3分）：1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15％）或BMI<18.5或者前一周食物攝入為正常量0－25％總評分3（或胸水、腹水、水腫且血清白蛋白<35g/L者）表明患者有營養不良或有營養不良風險，即應該使用營養支持；總評分<3分：每周復查。以后復查的結果如果3分，即進入營養支持程序。如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養支持（3分）。NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即：

(1)疾病嚴重程度評分＋(2)營養狀態低減評分＋(3)年齡評分（若70歲以上加1分）腸內營養適應征

經口攝食不足或禁忌－不能經口攝食、經口攝食不足、經口攝食禁忌。胃腸道疾病－短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰臟疾病、結腸手術與診斷準備、憩室炎，膽鹽腹瀉，吸收不良綜合征等。其他－術前或術后營養補充，心血管疾病，肝功能與腎功能衰竭，先天性氨基酸代謝缺陷病。腸內營養的禁忌征年齡小于3個月嬰兒，不能耐受高張腸內喂養。小腸廣泛切除后：先采用PN6-8周。胃部分切除后。空腸瘺的病人。處于嚴重應激狀態，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，頑固性嘔吐，腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內營養。嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人。癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內營養的高糖負荷。先天性氨基酸代謝缺陷病兒童不能采用一般的腸內營養。腸內營養的并發癥

機械性并發癥；胃腸性并發癥－最常見；代謝性并發癥；吸入性肺炎－最嚴重。腸內營養制劑的分類要素型制劑(elementaldiet)

－不含有膳食纖維 氨基酸型，短肽型（2-3AA）非要素型制劑(non-elementaldiet)

短肽(4AA及以上),水解蛋白，整蛋白，自制勻漿組件型制劑(modulediet) (1)蛋白質(2)糖類(3)脂肪(4)維生素(5)礦物質特殊應用制劑 肝衰、腎衰、肺病、創傷、糖尿病等腸內營養制劑的基本成分-脂肪長鏈甘油三酯(longchaintriglyceride,LCT)型中鏈甘油三酯(mediumchaintriglyceride,MCT)型經門靜脈入肝臟，不經淋巴系統，吸收速度更快。在線粒體內進行β氧化并產生乙酰輔酶A，可很快通過線粒體膜進入基質內，不需要肉毒堿(carnitine)存在。已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系統異常及乳糜微粒合成障礙者。生酮作用強于LCT，故不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。腸內營養制劑添加的特殊營養素

谷氨酰胺Glutamine

精氨酸Arginine

中鏈甘油三酯MCTn-3多不飽和脂肪酸n-3PUFA

膳食纖維DietaryFiber

核糖核酸RNAGlutamine

現已被人們認識的有關功能增加蛋白質的合成，防止或減少肌肉分解小腸細胞的首選燃料結腸細胞第二重要的燃料協助水、鈉在小腸內的轉運促進胰腺的生長維持和支持谷胱甘肽的功能免疫細胞復制的必需原料抗憂郁作用促進傷口的愈合腸內營養制劑的評價(1)

主要參數-對所有病人均應考慮

(1)熱量密度

0.9kcal/ml,1kcal/ml,1.5kcal/ml,2kcal/ml

(2)蛋白質含量 高氮22-24%En，標準<20%En (3)蛋白質來源 整蛋白，水解蛋白,氨基酸+短肽

(4)投給途徑管飼,造瘺或口服腸內營養制劑的評價(2)

次要參數:對腸道/代謝上有特殊問題者，需考慮滲透壓---------等滲、高滲 (2)脂肪含量 (3)脂肪來源------------------LCT,LCT+MCT(4)膳食纖維含量------------有渣,少渣,無渣(5)糖類含量------------------特別是乳糖含量(6)電解質、礦物質含量---相差甚微(7)劑型------------------------液體(即用型),粉劑(8)臨床驗證------------多中心,前瞻,隨機,雙盲研究(9)價格

腸內營養制劑的選擇依據

(1)病人年齡(2)臨床診斷及治療(包括藥物與營養素配伍禁忌等)(3)病人營養狀況(性質和程度)(4)病人代謝狀況，其熱量及營養素需要量(5)能影響胃腸道功能的膳食物理性質(如滲透壓等)(6)病人胃腸道功能(7)能引起變應性的蛋白質原料(8)有無乳糖不耐受癥(9)有無脂肪吸收不良(10)投給途徑(口服/管飼)肝功能衰竭用EN制劑肝衰患者：血中芳香族AA(苯丙氨酸、酪氨酸等)增高，而BCAA(纈、亮、異亮)降低肝衰EN：支鏈氨基酸(BCAA)含量較高，而苯核氨基酸及蛋氨酸等芳香族AA較低BCAA/AAA＝14.0(標準型為3.0-3.5)腎功能衰竭用制劑

腎衰病人：血中EAA降低，NEAA偏高，呈現“EAA缺乏癥”腎衰EN：強化EAA，減少NEAA。可減輕氮血癥又有助于合成體蛋白

糖尿病用腸內營養制劑糖類含量較低，多為復合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，供能比可增至50%添加可溶性膳食纖維呼吸病用EN制劑能量密度高(1.5kcal/ml)、脂肪比例高(55.1%)、碳水化合物低(28.2%)；顯著減少CO２生成，降低肺部排出CO２的所需通氣量。腸內營養制劑的投給途徑與方法輸注途徑—取決于疾病狀況,EN持續時間,胃腸功能經口/鼻-胃途徑鼻-十二指腸,鼻-空腸,空腸造瘺食道造瘺胃造瘺輸注方法一次投給(注射器)----每次250-400ml,每日4-6次間歇重力滴注(塑料袋)-每次250-400ml,每日4-6次連續經泵輸注(泵)-----持續16-24h,勻速腸內營養的禁忌征年齡小于3個月嬰兒，不能耐受高張腸內喂養。小腸廣泛切除后：先采用PN6-8周。空腸瘺的病人。處于嚴重應激狀態，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，頑固性嘔吐，腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內營養。嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人。癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內營養的高糖負荷。先天性氨基酸代謝缺陷病兒童不能采用一般的腸內營養。濃度和速度從低值逐步增加,兩者不可同時增加

開始:濃度10%,速度40-60ml/h,每日增加25ml/h至最大液體量.再每日增加濃度5%,至滿足營養素需要.

最大:濃度25%,速度125ml/h.腸內營養制劑輸注的濃度與速度

一些常用的營養制劑1、瑞代：糖尿病專用型配方，低血糖指數，能夠促進糖尿病患者或應激性高血糖患者的血糖控制。適用于：1、嚴重創傷或嚴重感染合并應激性高血糖；

2、腦外傷合并應激性高血糖的患者；

3、神經科腦卒中合并應激性高血糖的患者

4、普外科或胸外科圍手術期血糖控制不良的患者；

5、各種原發病合并應激性高血糖的患者；

6、有糖尿病合并營養不良得患者，特別是中老年患者。

營養素來源和三大營養素物質組成：

1、蛋白質占供熱比15%，來源于大豆蛋白。

2、脂肪占供熱比32%，來源于大豆油。

3、碳水化合物占供熱比53%，來源于緩釋淀