醫患溝通醫務科

一、首先明確醫患關系

傳統的醫患關系定位在“以疾病為中心”的醫學模式之上。而現代的醫患關系建立在“以病人為中心”的新型醫學模式之上——醫生是服務---征得患者的同意；醫療服務合同關系---醫患關系的法律化，雙方約定權利義務，共同參與的醫患關系。

二、法律的規定法律規定:《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》是醫療機構的法律法規文件，病人的知情同意權，履行告知義務診斷治療所必需。告知法律依據《中華人民共和國執業醫師法》第二十六條：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。”

《醫療機構管理條例》第三十三條：

“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”

《醫療事故處理條例》第十一條：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”

醫療機構在注意履行告知義務實現患者知情同意權的同時，應把握告知盡可能書面化的原則，在緊急情況下無法實現書面告知時，醫務人員或其他相關醫療服務人員應忠實、盡可能詳細地進行記錄并簽字說明，作為醫學證明材料。告知內容入院病情狀況、準備做什么檢查、檢查狀況如何對人體有侵入性的治療檢查，均需告知病人檢查目的、方式、后果等問題，履行簽字手續后方能進行；轉送病人時應詳細告知轉送行為可能產生的后果，并在病歷上記載病人轉送時的情況及相應的告知內容，請病人家屬簽字；對患者拒絕治療的后果告知告知內容在臨床醫學實踐中，下列診療活動進行前也應當現行告知、在征得患者或患者家屬的同意后進行，如：■會使患者感到痛苦的檢查項目；■使用藥物的毒副作用和個體差異；■需要患者暴露隱私部位；■從事醫學科研和教學活動的；■需要對患者實施行為限制的……。告知內容用藥的特殊副作用、自費藥、醫保不給報銷內容;醫療物品需要自費部分;患者有權選擇治療與否、詳細告知拒絕治療后果;具有合法代理身份的人簽字;死亡時告知解剖查死因；解剖時告知解剖部位和解剖器官如何處理家屬授權。據中華醫院管理學會調查：顯示全國有73.33％的醫院出現過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫務人員。59.63％的醫院發生過因病人對治療結果不滿意，糾集多人在醫院內圍攻、威脅院長人身安全；35.56％的醫院發生過因病人對治療結果不滿意，糾集多人到醫務人員或院長家中威脅醫務人員或院長人身安全；76.67％的醫院發生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，不交納住院費用；61.48％的醫院發生過病人去世后，病人家屬在院內擺設花圈、燒紙、設置靈堂等。目前我院醫療糾紛現狀麻醉意外死亡，索賠50萬；醫生搶救不及時死亡，索賠50萬；漏查血糖，酮癥酸中毒，索賠34萬；雙側輸卵管結扎再懷孕，索賠1萬4；眼部異物未清除干凈，索賠7千元；藥物過量，患者出現精神癥狀，索賠4萬；120急救醫生未常規診查、搬運患者，索賠2萬；其他醫院醫療糾紛現狀湖南省株洲市第二人民醫院一患者因外傷在皮試顯陰性后做了破傷風抗毒素注射，護士要求患者留院觀察，但患者自行起身離開。患者大約離開注射室10米左右，因過敏性休克倒在地上，經積極搶救無效死亡。事發當晚，患者家屬就在急診科大廳擺設靈堂，鳴放鞭炮，堵塞醫院急救通道，并對當班醫務人員進行扣押毆打，直接導致值班醫生寰樞關節脫位、腎挫裂傷，顏面部血腫。百余人圍堵醫院致門診癱瘓

廣深路附近一家紅會醫院遭到一百余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家屬，懷疑醫生處置不當導致患者死亡，他們分布在門診部各個角落，對前來就診的病人進行阻攔。七八名女子并排堵在門診樓的大門口，對前來就診的患者齊聲高喊“醫院無良醫.醫院醫死人”，“來一個死一個，來兩個死一雙”。福建省南平市第－醫院“醫鬧”事件一位“腎積水并尿毒癥”的重癥患者，在做完腎經皮穿刺引流術后10小時余，因呼吸功能衰竭、心臟驟停，經搶救無效死亡。醫鬧組織召集了200多名社會勢力，手持木棍及匕首沖至醫院，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見到穿白大褂的醫務人員即大打出手，有一名醫生身中6刀，另外有10余名醫生、護士全部有不同程度砍傷。北京、哈爾濱等也發生多起殺醫事件，性質極其惡劣。

上述舉例只是冰山一角.在當前的社會風氣.目前的醫療環境下:

我們急需做什么呢？－學會防范.學會溝通!!－保護醫院!!－保護自己!!

醫患溝通的重要性在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當。都在不同程度上加劇了醫患之間的緊張對立情緒。一名優秀的醫生除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。世界醫學教育聯合會《福岡宣言》指出“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現。”現階段醫患關系緊張的主要有幾個方面：1、由于患者對醫療工作和醫學知識的不了解，對診療的效果期望值過高，普遍認為有病到醫院就應當能治好，治不好就是醫院有過錯。

2、醫療費用自付比例的增高也是一根導火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺，醫療費用與期望療效不相符。

醫患關系緊張3、醫務人員的服務態度不好，態度冷淡或醫生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。4、有一些醫院確實存在著因醫務人員工作過錯，導致患者出現損害事實的情況醫患關系緊張5、輿論和媒體的報道偏重于患者，報道時武斷的認為醫院存在過錯，引起社會公眾對醫院信譽的質疑。6、相關法律法規不健全，使得在醫療糾紛案件處理過程中，常常出現醫患雙方對法律規定.理解上出現偏差。7、有一些醫療糾紛.完全是患者因經濟利益的驅動。醫鬧、黑社會性質的團伙也介入其中，將其視為掙錢的手段。

三、首先明白什么是溝通是人與人乏間傳遞信息并達成共同協議的過程。溝通語言溝通非語言溝通口頭書面身體語言溝通副語言溝通身體動作姿態服飾儀態空間位置物體的操縱紙質圖片四、為什么我們要醫患溝通患者的需求：為生存、安全、歸屬、尊重和自我實現。醫患信息不對等：患者與醫生是平等的

二者絕對不是對等的，而且永遠不會。四、為什么我們要醫患溝通融洽醫患關系基礎：

和諧的環境；良好的溝通；良好的醫患關系；嫻熟的醫患溝通技巧。

減少糾紛的需要：九成以上醫患糾紛源自醫患間不當溝通。四、為什么我們要醫患溝通自我形象建立：

良好的形象優雅的風度自我銷售：與患者交朋友比什么都重要五、病人心理特點及需求特點主觀感覺:敏感，甚至焦慮、恐怖。63％內科病人出現焦慮。情緒不穩

：小事而吵鬧。親友來訪，卻變得異常親熱、激動。

孤獨感加重五、病人心理特點及需求自尊心增強重視尊重，好待遇。依賴性增加意志減弱，

依賴性也隨之增加。強烈的期待心理

病情不論急慢與否，祈求于早日康復。五、病人心理特點及需求疑慮疑心增加自憐

無能為力，無可奈何，悲哀又憐憫的狀態。尊重與被尊重的需要

個人被重視—提供一定領域病情被重視—床旁多人討論六、病人心理特點及需求自我實現的需要

幫助別人“管閑事”對醫院管理的指責接納與被接納的需要被醫方認識和了解;被其他病友認識和了解患者相互照應和包容;被認可

必不可少六、病人心理特點及需求求醫心切，對醫學的期望值較高，不希望后果不好。高度自我，希望醫護人員對他們的病情重視，更多地關心。耐心解釋病情.很好的服務態度。醫療費用不能太高。五、病人心理特點及需求尊重他們的人格、隱私等權利。個別患者有錢、有權，認為醫務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。發生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。六、醫生的心理特點、心態優越感----職業

生命科學、健康相托主宰欲和控制欲被接納和尊重---

同行、患者、社會六、醫生的心理特點、心態患者不懂醫學知識，應當聽醫生的話。患者太多，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫療費用、藥品定價不是醫院定的，患者無理對醫院提出費用過高問題。六、醫生的心理特點、心態工作太忙，職業風險大，收入低，價值無所體現，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫患糾紛緊張，保護自己，只要不違規，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題。患者是否要告我。七、醫務人員應具備的人本觀點人比病更重要

—不能只看病;病人是一個整體

—不能只重軀體;技術重要,更重要是同理心

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—站在病人角度避免不良溝通：

單向溝通防衛性溝通情緒性溝通醫務人員的煩惱分析最無奈的—信任危機最煩心的—業務外的事最擔心的—權益誰保障現代的醫生應具備的素質精湛的醫術，良好的醫德，良好的溝通能力，熟悉法律，尊重患者權利，做到安全醫療。

從溝通上的“黃金定律”不要用自己喜歡的方式去對待別人，而要用別人喜歡的方式去對待對方。到溝通上的“白金定律”：你希望別人怎樣對待你，你就怎樣去對待別人八、醫患溝通的要求疾病診斷、治療方案及措施重要檢查的目的及結果患者的病情及預后診治嚴重后果藥物不良反應術式、并發癥及防范措施醫療藥費情況溝通方式----告知口頭告知談話█患者本人█患者家屬書面---逐條解釋-通俗語言-表達清楚-不要誤導-填寫完善█麻醉意外—手術同意書█術式---分期手術、救命與擇期的關系可能發生的情況溝通技巧語言█安撫█白話---通俗易懂選擇最佳時機█環境隱密性█充分的時間█談心式█了解患者的心情█對疾病的反應和醫生的信任█不能刺激患者----注意說話口吻█不要制造矛盾觀察患者－語言－肢體－表現及時調整談話內容關心看望溝通技巧注意說話口氣，態度和藹，不要不耐煩不要刺激患者，嚇唬患者不能貶低同行所做的一切應讓患者感覺到.看到.知道.得到尊重事實對待患者反應使用中性字眼溝通中“忌語”患者常問有事嗎，答“沒事”

COPD患者兩次醫生說“沒事”后死亡；急診時說“不要緊”；特殊治療時“沒問題”；慢病患者“能治好”；“不知道”；“這事不歸我管”；“你是醫生還是我是醫生”；“你說什么我聽不懂”“晚了，怎么不早來”“我不是說了嗎？”“我不是告訴你了嗎？”反問的語氣也很讓人反感；說話要有余地，不要講到十分，臨床上很少有絕對的肯定和否定。有些詞句在執業生涯中終身禁忌。診療溝通換位思考-站在患者角度病情狀況檢查-為什么做檢查-可能產生的風險治療方案的利弊如何選擇—避免風險預后-費用病重.病危病人的溝通選擇對象—患者本人—家屬用詞注意--言語中肯、同情心不要夸大、嚇唬-------不能輕描淡寫、要講明事實及時溝通心理溝通技巧穿著、舉止----尊重言語、態度、同情心、平等心態-----理解傾聽、適度的反應、耐心解答、合理建議-----關心信任心、依從感-----信任為病人算經濟帳、時間帳、療效期望值----感激怎樣達到高效率溝通巧問+聆聽語言溝通技巧語言上的溝通：首先要從打招呼、確認患者姓名和自我介紹開始，接下來才是服藥說明等重要的事項……提問的種類傾聽、支持、共鳴的方法說明、教育

提問放式

開放式提問：“哪里不舒服？”“覺得哪兒不好？”“現在情況怎么樣？”

優點：患者是主動的，可以把自己最擔心的話題拿出來自由訴說，對于患者來說，是一種極大的滿足。缺點：患者容易說起來沒完沒了,需要控制掌握節奏。封閉式提問：患者對于這類問題可以回答“是”或“不是”。優點：收集患者信息來說是非常有效。缺點：患者回答起來，可能覺得不是很滿足，即并不能想說什么就說什么。焦點式提問：比如“和以前用過的藥相比，效果差別大嗎？”“頭疼、肚疼是吧？那么，先說說頭疼吧。”特點:更加明確患者述說的內容，需要按照時間點或癥狀點來提問。案例患者：3歲、女孩。感冒發燒，母親陪同來醫院就診。背景：醫生開的處方是抗生素的干糖漿、止咳藥和祛痰藥。由于藥物劑型都為粉末劑型，需要和母親確認小兒是否能夠服用粉劑。封閉式提問：您的小孩能服用粉劑吧？患者的母親：能，沒問題。評論：開頭的提問“您的小孩能服用粉劑吧？”，這句話是一種封閉式的提問。從患者家屬的答案來看，得到的信息是“小孩可以服用粉劑”，但得到的信息也就僅此一條；當然和患者家屬的交流也就到此結束了。開放式提問：您的小孩一般怎樣服用粉劑的藥物呢？

患者的母親：我這個小孩喜歡喝牛奶，平時我把藥粉加到牛奶中給她喝。如果用白開水沖藥粉的話，小孩子嫌味道不好，不肯喝。不過，用牛奶服藥，不知道行不行，您說呢？可以用牛奶服藥嗎？

評論：上述的對話中，以“您的小孩一般怎樣服用粉劑的藥物呢？”這樣一種開放式提問，從患者母親的答案來分析，護士可以獲取以下三條信息：

1、小孩不喜歡喝藥粉；

2、如果沖入牛奶，就能喝了；

3、對于沖牛奶來服藥，母親很擔心這種方法是否可行。

然后就可以以這三條信息為基礎與患者家屬進行交流，提供相應的信息，同時設法解除患者家屬的擔心。這樣，在短時間內，就可以和患者進行有效的溝通了。用語言表達的方式不一，導致不同的溝通效果病人：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。病人：真的！就是吃藥后惡心的……病人：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：是嗎？這藥對胃腸沒有副作用的。病人：真的？那為什么這兩天惡心呢……

傾聽的重要性傾聽者禁忌傾聽可獲取重要的信息；傾聽可掩蓋自身弱點；善聽才能善言；傾聽能激發對方談話欲；傾聽能發現說服對方的關鍵；傾聽可使你獲得友誼和信任。用心不專；急于發言；排斥異議；心理定勢；厭倦；消極的身體語言。積極傾聽的兩個要素反映患者的感情

站在患者的角度去思考反映患者的感情案例1：患者：肩膀疼得很厲害……(碰到這樣小聲嘀咕的患者)哦，肩膀很疼？肯定很不舒服吧……表現出和患者一樣的情感。案例2：對于焦躁不安，不停地看表的患者：藥師：您很著急吧，您的藥馬上就可以取。傾聽、支持、共鳴方法

方法：沉默→點頭、附和→重復→明確化→反映→總結問題。患者說話過程中，醫生可以使用類似：“哦，這樣啊。”或者是：“哦，哦，原來這樣。”等語言，同時點頭表明你在聽他講話，這樣有利于激發患者講話的欲望，有效的提高患者說話的積極性。“重復”是指使用和患者一樣的語言，如“味道很辣是吧？”“……疼到這種程度？”等，讓患者有共鳴的感覺。

傾聽、支持、共鳴方法在確認患者講話內容時，可使用另一種和患者說法不同的語言來進行，這樣患者就會覺得你已經理解了他的話，和他有了共同的感覺，從而獲得一種滿足感。如可以使用這樣的句式：“也就是……這樣，是吧？”傾聽、支持、共鳴方法“反映”是指看著患者的表情，說出自己的感覺。如，對患者說：“看您的樣子，很不舒服吧？”、“您很著急吧”等患者會認為你相當理解他的心情，你很接納他，你和他有共鳴。傾聽——4種不同的回應方式鼓勵-促進對方表達意愿詢問-以探索的方式獲得更多的信息反應-告訴對方你在聽，同時確定對方完全了解你的意思重述-用于討論結束的時候，確定沒有誤解對方的意思總結患者的問題最后把患者的話做一下總結，再傳達給患者。之后，別忘了再問問患者“其他還有什么問題嗎？”一定要給患者這樣的機會。有的患者還有些問題很重要，他會提出來和你商量，還有些患者可能對很重要的問題并沒有什么認識。八、溝通能力自我測試回答下列題：（1）在和別人交談的時候，是否覺得自己的話嘗嘗不能被人正確理解？

①常常是②有時是③很少（2）和與自己觀點不同的人交流時，你是否會覺得對方的思想很怪異呢？

①從不②有時是③經常是（3）在與人談話的時候，如果你對正確理解別人的觀點沒有把握，你是否會請對方明確解釋？

①總是②很難說③一般不會（4）你在開會或上課的時候，你是否能夠專心聽講

①一般會②很少③幾乎不（5）如果一個同事或同學對一個你看起來很無聊的笑話大笑不止，你會覺得他（她）無聊嗎？

①會②難說③不會（6）如果別人在回答你的問題時很含糊，你會重新把自己的問題再說一遍嗎？

①會②有時會③不會

（7）在一次會上，老板（老師）說出了一件錯誤的事情或者根據錯誤的信心得出了一個錯誤的論點，你會出來反對嗎？

①經常會②偶爾會③不會

（8）在一次會議中，有人反對你的觀點，你認為他（她）是反對你這個人本身嗎？

①不是②可能是③一定是

（9）在通知別人一件事時，你喜歡用發手機短信的形式代替電話嗎？

①喜歡②覺得無所謂③不喜歡

（10）你不同意一個人已經發表的談話內容時，是否還會認真聽下去？

①是②難說③不會得分指導：

1.每個問題選擇①得2分，選擇②得1分，選擇③得0分。

2.總分在0-12分，說明你的溝通能力較差，必須加強這方面的學習；總分在13-16分，說明你的溝通能力一般，仍需繼續學習和鍛煉，不斷提高自己；總分在17分以上，說明你的溝通能力很強。我們努力工作我們終將到達成功的彼岸

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質謝謝！常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發性肌炎英：polymyositispM

日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發繼發良性（動態未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為