二級綜合醫院評審細則

2012版7/20/2023一醫院評審發展歷程二.二級綜合醫院評審細則（2012版）框架與特點三護理質量管理與持續改進四患者安全7/20/2023一、醫院評審發展歷程：第一周期：1989年-1998年構架三級醫療服務體系，醫療機構監管工作逐步走向規范化、系統化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫院工作質量持續改進的長期監管機制；衛生部暫停醫院評審工作。7/20/2023全面質量管理、CQI

、PDCA管理探索科學的標準和指標體系借鑒日本、臺灣地區評審標準北京地區醫院連續9年試點各省市衛生廳局的評價實踐衛生部連續5年醫院管理年活動國際患者安全目標啟動美國單病種過程質量管理指標體系7/20/20232009年1月衛生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區18家三級醫院試點使用.2011年4月22日衛生部醫管司正式發布了【關于印發《三級綜合醫院評審標準2011年版》的通知（衛醫管發〔2011〕33號7/20/2023特點指導醫院加強日常管理與質量持續改進注重內涵管理和過程管理運用PDCA管理工具7/20/2023PDCA循環P——計劃，確定方針和目標，活動計劃D——執行，實地去做，實現計劃內容C——檢查，總結執行結果，注重效果，找出問題A——行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環7/20/2023二.二級綜合醫院評審細則（2012版）框架與特點7/20/202312第三章患者安全34第一章醫院功能任務第二章醫院服務第四章醫療質量安全管理與持續改進5第五章護理管理與質量持續改進6第六章醫院管理7第七章日常統計學評價7/20/2023共7章69節357條583款核心條款33條用于對二級綜合醫院實地評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的二級醫院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定7/20/2023第一章至第六章各章節的條款分布

章節條款核心第一章醫院功能任務（堅持醫院公益性）627293第二章醫院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章護理管理與質量持續改進531531第六章醫院管理11601057合計63321583337/20/2023評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。7/20/2023評審結果表達的方式起點7/20/2023判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優秀檔7/20/2023A檔B檔C檔持續改進ABc落實、考核基本要求持續改進意義7/20/2023例如：護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【Ｃ】1．各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。【Ｂ】符合“C”，并在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。7/20/2023標準條款性質（對應PDCA）評審方式表達結果D不合格C合格B良好A優秀僅有制度或規章或流程P或全無有制度且能有效執行PD有監管有檢查結果PDC有改進措施落實PDCA7/20/2023第一章至第六章評審結果評審結果項目類別C級B級A級甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%7/20/2023評審方式表達結果

核心條款33醫院等級C級

B級A級甲等醫院≥100%

≥70%≥20%乙等醫院≥100%≥60%≥10%7/20/2023三護理質量管理與持續改進7/20/202312345確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質量管理與改進護理安全管理特殊護理單元質量管理與監測7/20/2023

3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款護理管理組織體系人力資源管理臨床護理質量管理與改進護理安全管理特殊護理單元管理與質控護理質量管理與持續改進7/20/2023臨床護理管理與持續改進2、優質護理3、整體護理12、會診查房討論

6、規范給藥治療9、心理與健康指導10、臨床路徑與單病種護理質量控制1、落實分級護理4、危重病人護理常規5、圍術期護理常規7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品使用11、護理文書書寫7/20/2023臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規范醫療行為，減少醫療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療7/20/2023單病種質量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術以病種為管理單元7/20/2023護理安全管理1、護理質量與安全管理組織

2、主動報告護理不良事件

6、意外情況應急預案5、護理技術意外事件應急預案3、分析改進4、護理風險防范措施7/20/2023護理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案

護理常規、專科、制度組織體系分層級管理制度7/20/2023護理人力資源管理2、合理配置、護士能級與護理級別相適應、人力庫1、人員管理規定資質審核3、根據病人特點、護理級別、床位使用率合理配置護士

4、績效考核制度

福利待遇職業防護制度5、職繼續教育專科護理培訓Text7/20/2023特殊護理單元質量管理與檢測1新生兒病室2手術室3消毒供應室7/20/2023患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式

ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術室使用有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求

7/20/2023患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告口頭醫囑7/20/2023今后工作注意的問題1.質量持續改進記錄問題——改進措施——改進情況效果——新出現的問題——下一個循環、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進記錄不良事件——歸因分析討論——教育——改進——修訂工作流程或制度7/20/20233.培訓考核記錄培訓記錄——時間、地點、參加人員——內容——考核——結果記載——下一步培訓4.病人滿意度調查記錄問題——處理——改進——新問題

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