重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范個人簡介廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科主任廣東省人民醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專家組成員廣東省嚴(yán)重精神障礙管理治療項目辦公室副主任兼技術(shù)負(fù)責(zé)人2020/11/32個人簡介廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科主任廣東省人民醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專家組成員廣東省嚴(yán)重精神障礙管理治療項目辦公室副主任兼技術(shù)負(fù)責(zé)人2020/11/32主要內(nèi)容背景項目現(xiàn)狀中國精神衛(wèi)生現(xiàn)狀重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)

2020/11/33背景2020/11/34項目現(xiàn)狀2020/11/35項目來源國家根據(jù)醫(yī)改實施方案，免費為城鄉(xiāng)居民提供的９項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，從2009年開始實施，所需經(jīng)費由政府支付，人均15元。2011年，項目增加至11項，經(jīng)費增加至人均25元。目前，經(jīng)費增加至35元/人。2020/11/36項目實施現(xiàn)狀是所有11項基本公共衛(wèi)生項目中最困難的項目。開展滯后于其他項目。經(jīng)費分配不合理。指導(dǎo)意見為低于1元/人。2020/11/37中國精神衛(wèi)生現(xiàn)狀2020/11/38重性精神疾病患者（1%)全國約有1600萬常見精神障礙

15歲以上成年人14％心理行為問題

例如:災(zāi)后心理問題-如汶川地震

促進心理健康-全民

13億人口中國精神衛(wèi)生服務(wù)需求量大2020/11/39中國精神衛(wèi)生資源缺乏

2009年我國共有637家精神專科醫(yī)院，很少縣級191,225張床.1.43張/每10萬人口（世界低水平)16,756名精神科醫(yī)生32,082精神科護士平均住院日49.4天（公立醫(yī)院）37天（民營醫(yī)院）2007年后增加的4萬張床，至少缺6000名醫(yī)生2020/11/310研究背景全球數(shù)據(jù)來源于：WHOMentalHealthAtlas,2005中國與其他國家精神衛(wèi)生資源比較2020/11/311網(wǎng)絡(luò)：有機構(gòu)，缺網(wǎng)絡(luò)服務(wù)：預(yù)防手段缺乏，社區(qū)薄弱人員：數(shù)量不足，質(zhì)量不高，類別不夠經(jīng)費：保障不足(患者、醫(yī)院、基層)機構(gòu)：布局不均，質(zhì)量差中國精神衛(wèi)生存在問題2020/11/312中國精神疾病管理治療現(xiàn)狀精神疾病治療率低，2005年部分地區(qū)調(diào)查為15%－30%。精神病人因病肇事肇禍時有發(fā)生，影響較大。精神疾病致殘率較高。精神病人受歧視、權(quán)益被侵犯現(xiàn)象仍有發(fā)生，如關(guān)鎖病人。2020/11/313病人管理治療不到位時只好居家關(guān)鎖2020/11/314精神病人封閉式住院管理仍較普遍2020/11/315暴露出精神病人管理問題2020/11/316范圍：全人群 正常人－健康人，心理行為問題者 患者－重性疾病患者，常見疾病患者 －慢性疾病患者內(nèi)容：醫(yī)學(xué)問題 －預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù)非醫(yī)學(xué)問題 －心理支持、社會救助 －生活及職業(yè)能力康復(fù)核心隊伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員－醫(yī)師、藥師、護士、技師

－心理師、社工師、康復(fù)師（待增）核心機構(gòu)：精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神科

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室

生活/職業(yè)技能康復(fù)機構(gòu)（無醫(yī)療功能）精神衛(wèi)生防治體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急性住院慢性住院、康復(fù)機構(gòu)精神衛(wèi)生工作體系-《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（2008-2015年）》2020/11/317國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)-重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）管理的實施國家衛(wèi)計委疾控局省衛(wèi)計委市衛(wèi)計委縣（區(qū)）衛(wèi)計委鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家精神衛(wèi)生中心省精神衛(wèi)生中心市精神衛(wèi)生中心縣（區(qū)）精防機構(gòu)非專業(yè)機構(gòu)-管理專業(yè)機構(gòu)-治療管理治療項目2020/11/318國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）----重性精神疾病患者

管理服務(wù)規(guī)范2020/11/319服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)

考核方法2020/11/320一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機構(gòu)等，除外精神專科醫(yī)院），并且連續(xù)居住時間在半年以上。

(目前強調(diào)屬地管理，指常住的患者、也包括發(fā)病報告的患者)2020/11/321重性精神疾病（6個病種）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。偏執(zhí)性精神病：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時短暫且不突出。雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時存在又同樣突出。癲癇所致精神障礙：患有癲癇同時或之后出現(xiàn)精神癥狀。精神發(fā)育遲滯：自幼智力發(fā)育不良，可以伴發(fā)精神癥狀（精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）。2020/11/322二、服務(wù)內(nèi)容（4項）（一）信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢2020/11/323二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理：關(guān)鍵是如何找到病人1、患者來源（3個來源）--如何發(fā)現(xiàn)和找到病人①線索調(diào)查②患者報告③出院病例通知2、登記信息診斷和復(fù)核診斷2020/11/324

1、患者來源-線索調(diào)查(1)

在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛(wèi)生行政部門的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。2020/11/325表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導(dǎo)語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1、曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有2、因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3、經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4、經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。有沒有5、經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有6、在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7、疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有8、過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9、對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10、自殺，或者自殘。有沒有11、無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有12、有“羊癲瘋”（癲癇），后來出現(xiàn)過精神不正常，如說糊涂話，躁動不安，行為反常，呆癡、兇狠任性等。有沒有13、自幼呆傻，不能上學(xué)，不會自理生活，或雖能勉強讀書，但又出現(xiàn)過行動反常，胡言亂語，吵鬧毀物等。有沒有2020/11/3261、患者來源-線索調(diào)查(2)將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報縣區(qū)精防機構(gòu)（由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門指定，精神病院、或慢病站/院、或疾控中心）。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒有被專業(yè)機構(gòu)明確診斷的患者。精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專科機構(gòu)明確診斷的患者。

2020/11/327

1、患者來源-線索調(diào)查（3）

縣區(qū)精防機構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專科診斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷和復(fù)核診斷。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當(dāng)?shù)孛裾埪?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。2020/11/328

1、患者來源-患者報告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報警，由公安機關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。2020/11/329線索調(diào)查和患者報告均須精神專科診斷與診斷復(fù)核。必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷或者復(fù)核診斷。精神專科診斷與診斷復(fù)核2020/11/3301、患者來源-出院病例通知

各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）（有地方立法規(guī)定的除外）后，應(yīng)在患者出院時將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機構(gòu)所在地的縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。（現(xiàn)在出院病例的流程主要是由醫(yī)院負(fù)責(zé)錄入出院信息單，如果沒有網(wǎng)絡(luò)直報的條件才將出院信息單送到精防機構(gòu)，由精防機構(gòu)負(fù)責(zé)錄入）2020/11/3312、登記信息（1）

縣區(qū)精防機構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者管理（目前出院信息單都是網(wǎng)絡(luò)進行遷入遷出）

2020/11/3322、登記信息（2）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其《居民健康檔案》和填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》（除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等）。2020/11/3332、登記信息（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)及時將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。2020/11/334線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復(fù)核110公安機關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院病例通知、發(fā)病報告表1-3,1-4縣（區(qū)）精防機構(gòu)精神科醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上級衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記信息通知開展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個人健康檔案》國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)

2020/11/335二、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評估隨訪時間：每年至少4次。但不是一律4次。隨訪內(nèi)容（6個方面）：1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結(jié)果2020/11/3361、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。2020/11/3376級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，

2級3級有打砸；

2級家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

2020/11/3382、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等。2020/11/3393、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。2020/11/3404、社會功能

生活自理人際交往工作2020/11/3415、服藥情況

用什么藥藥物劑量和用法有無副作用2020/11/342

6、實驗室檢查結(jié)果

各項檢查結(jié)果有無異常2020/11/343分類干預(yù)依據(jù)精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情不穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者（三）分類干預(yù)二、服務(wù)內(nèi)容2020/11/344（三）分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者：下列三項之一危險性評估為3～5級；有急性藥物不良反應(yīng)（隨訪表中，藥物不良反應(yīng)：有）嚴(yán)重軀體疾病（隨訪表中，實驗室檢查：有）。

2020/11/345（三）分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2020/11/346（三）分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者：下列之一。1、危險性評估為1～2級；2、精神癥狀：有；3、自知力：不全或缺失；4、社會功能狀況：有較差；（注：處于“病情不穩(wěn)定”和病情穩(wěn)定”之間）2020/11/347（三）分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者要求首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化；分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施；必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系；調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察2周；若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2020/11/348病情穩(wěn)定患者：符合下列所有條件。1、危險性評估為0級，2、精神癥狀：無；3、自知力：完全；4、社會功能：一般或良好；5、藥物不良反應(yīng)：無6、軀體疾病穩(wěn)定：實驗室檢查：無（三）分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者2020/11/349要求繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，預(yù)約下一次隨訪時間，3個月時隨訪。（三）分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者2020/11/350注：對于精神發(fā)育遲滯患者：伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，每3個月隨訪一次其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對象2020/11/351（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。2020/11/352三、服務(wù)流程見附表2020/11/353四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。（五）指導(dǎo)家屬正確對待和照料患者。2020/11/3542、隨訪評估病情不穩(wěn)定干預(yù)、2周病情基本穩(wěn)定干預(yù)、2周病情穩(wěn)定干預(yù)、3個月1、《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》--每次2、《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》--每月3、《雙向轉(zhuǎn)診單》（有轉(zhuǎn)診的患者需提供）

3、分類干預(yù)4、健康體檢一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖—每年1次1、患者信息管理1、《居民個人健康檔案》2、《重性精神疾病患者個人信息補充表》--1次性3、《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》--1次性重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范簡易圖示線索調(diào)查—需確診患者報告—需確診出院病例通知1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結(jié)果方法使用表格服務(wù)內(nèi)容2020/11/355五、考核指標(biāo)（廣東）（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×1%【患病率】×100％。（達(dá)到60‰）（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達(dá)到50%）（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達(dá)到50%）2020/11/356比較省和國家標(biāo)準(zhǔn)廣東2014年考核標(biāo)準(zhǔn)管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%2013年度國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目現(xiàn)場考核指標(biāo)體系規(guī)范管理率：50%

2020/11/357比較省和國家標(biāo)準(zhǔn)廣東2014年考核標(biāo)準(zhǔn)管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%國家重性精神疾病管理治療工作考核評估方案（2012年）檢出率（常住人口）：4‰規(guī)范管理率：70%穩(wěn)定率：60%2020/11/358六、考核方法主要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（一）查看資料（隨機抽取10份）（二）電話采訪（核實資料和隨訪情況）（三）現(xiàn)場詢問（詢問精防醫(yī)生）2020/11/359六、考核方法-（一）查看資料1、技術(shù)檔案（1）《居民個人健康檔案》（2）《重性精神疾病患者個人信息補充表》（3）《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》（4）精神專科醫(yī)生的診斷證明（5）《重性精神疾病患者隨訪評估表》（6）《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（7）健康體檢報告單（8）《雙向轉(zhuǎn)診單》2020/11/360六、考核方法-（一）查看資料2、信息系統(tǒng)對應(yīng)技術(shù)檔案查看基本信息和隨訪信息。2020/11/361六、考核方法-（一）查看資料3、規(guī)章制度（1）隨訪制度；（2）雙向轉(zhuǎn)診制度。2020/11/362六、考核方法-（二）電話采訪可以事先電話采訪：信息是否真實？基層負(fù)責(zé)醫(yī)生是否有按時隨訪？患者目前病情是否穩(wěn)定？2020/11/363六、考核方法-（三）現(xiàn)場詢問基層醫(yī)生基本知識和技術(shù)掌握情況是否掌握服務(wù)規(guī)范？是否掌握考核指標(biāo)？如何隨訪？如何分類干預(yù)？2020/11/364鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心職責(zé)1、發(fā)現(xiàn)疑似患者、報告、信息收集、建檔。2、隨訪，危險行為評估，實施個案管理計劃。3、協(xié)助應(yīng)急醫(yī)療處置。4、轉(zhuǎn)診。5、健康教育工作。6、報表。2020/11/365考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、管理率：（查詢信息系統(tǒng)錄入患者數(shù)/（15歲以上人口×1%））×100%；完成不宜；計算容易。2020/11/366考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2、規(guī)范管理率很難達(dá)標(biāo)；考核不易：我省含7項內(nèi)容。2020/11/367規(guī)范管理率1.健康管理檔案相應(yīng)表單或內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求？①是②否（視為不規(guī)范）2020/11/368規(guī)范管理率2.是否有精神專科醫(yī)生的診斷證明？①有②沒有（視為不規(guī)范）（注：關(guān)于此項規(guī)定，目前的現(xiàn)狀是普遍沒有單一的精神專科醫(yī)生診斷證明，但有下列證明。1、按照原衛(wèi)生部《重性精神疾病管治療工作規(guī)范（2012年）》要求，在線索調(diào)查時填寫《表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（紙質(zhì)）；在患者出院時填寫《重性精神疾病患者出院信息單》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。2、2013年開始實施《嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報告卡》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。2020/11/369規(guī)范管理率3.患者個人信息補充表填寫空項、漏項或錯項的欄目：（空項、漏項或錯項在3項及以上為不合格）①監(jiān)護人姓名、電話②知情同意③既往主要癥狀④既往治療情況⑤診斷情況⑥治療效果⑦對家庭社會的影響⑧關(guān)鎖情況⑨經(jīng)濟狀況⑩專科醫(yī)