第十二章

心血管系統疾病的生物化學檢驗

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2020年10月2日1KEYPOINTSTheregulationofcardiovascularsystemfunctionandthecharactersofcardiacbloodsupply.Theevaluationandcomparisonofriskfactorsofatherosclerosisandcoronaryheartdisease.Theoriginanddynamicchangecharactersofmyocardialinjurymarkersinblood.Clinicalsignificanceofmyocardialinjurymarkers,theearlyanddeterminantmarkersofmyocardiuminjury,andtheguidelineofclinicalapplicationformyocardialinjurymakers.Thelaboratoryinvestigationofcardiacinsufficiency.2020年10月2日2MajorObjectives了解心血管系統結構、功能調節及血液供應特點,高血壓的相關生物化學檢驗,心功能不全的主要病理生物化學改變。熟悉動脈粥樣硬化主要病理機制、冠心病的分型、急性冠脈綜合征的定義，致動脈粥樣硬化的主要危險因子。掌握超敏C反應蛋白檢測的原理及臨床意義,心肌損傷標志物的檢測原理、方法、臨床意義、評價及應用原則,B鈉尿肽的生物學特性、相關生物化學檢驗及臨床意義。2020年10月2日3MajorObjectives重點致動脈粥樣硬化的主要危險因子的生物化學檢驗、心肌損傷標志物的生物化學檢驗及臨床應用、心功能不全的有關生物化學檢驗及臨床意義。難點心肌損傷標志物的生物化學檢驗、評價及臨床應用。2020年10月2日4BriefContents第一節心血管系統的結構和功能

第二節動脈粥樣硬化及冠心病第三節心肌損傷及再灌注的生物化學檢驗第四節高血壓的相關生物化學檢驗第五節心功能不全的生物化學檢驗

2020年10月2日5第一節心血管系統的結構和功能

一、心臟的結構和功能及血液供應（一）心臟的超微結構心外膜粗肌絲心肌—肌原纖維(myofibril)心內膜細肌絲（二）心肌收縮的分子機制

Ca2+觸發的心肌興奮-收縮耦聯(excitation-contractioncoupling)2020年10月2日6（三）

心臟的血液供應

心肌血液供應特點：1.血液灌注主要在舒張期。受心腔內壓的擠壓作用，心內膜下區域心肌易發生缺血、梗死。2.為滿足心肌持續做功需要，血流量大。安靜狀態下，質量僅占體重0.5%的心臟血流量占心輸出量的5%，而運動時可增加到4倍。3.動-靜脈血氧含量差大(動脈血中的氧約70%被攝取)，故心肌需氧增加時，只能通過增加血流量滿足。4.血流量主要受局部代謝產物調節。2020年10月2日7二、血管系統的結構與功能血管系統是動脈、毛細血管和靜脈組成的管網。血管內皮細胞可分泌多種舒、縮血管活性物質,調節血管舒縮。三、心血管系統功能的調控（一）神經調節通過各種心血管反射進行，神經反射性調節敏感而迅速。2020年10月2日8（二）體液調節

1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統。

2.腎上腺髓質分泌腎上腺素、去甲腎上腺素和腎上腺髓質素。

3.心肌和血管內皮細胞可分泌多種舒血管活性物質和縮血管活性物質，垂體分泌血管加壓素,亦參與心血管功能調節。體液調節具有持久和多樣性特點。2020年10月2日9第二節動脈粥樣硬化及冠心病

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)一、AS的病理機制是多因素綜合作用的復雜過程。內皮細胞損傷和單核-巨噬細胞浸潤及平滑肌細胞轉移脂質的作用血液凝集系統的激活及血栓形成2020年10月2日102020年10月2日11二、冠心病及其他心血管事件冠狀動脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡稱冠心?。焊鞣N原因致冠狀動脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質性病變。

95%以上CHD由冠狀動脈粥樣硬化引起，故常將CHD與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)混用。2020年10月2日12冠心病傳統分為心絞痛和心肌梗死兩種臨床類型。（一）心絞痛(anginapectoris)冠狀動脈絕對或相對供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)變異型心絞痛(variantanginapectoris，VAP)不穩定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)

2020年10月2日13(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)

某支冠狀動脈閉塞，血液供應中斷，其供血區域心肌因持久性缺血而發生的局部壞死。透壁性AMI，又稱Q波心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction，QMI)

或ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)灶性心肌梗死心內膜下心肌梗死后兩類AMI常無的典型心電圖改變，統稱非Q波心肌梗死（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）。

2020年10月2日14（三）急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)

：UAP和AMI統稱。1.急性冠脈綜合征的傳統分型：根據有無AMI特征性Q波分為：不穩定型心絞痛（UAP）型、非Q波心肌梗死(NQMI)型和Q波心肌梗死(QMI)型3類。2020年10月2日152.急性冠脈綜合征的新分型根據心電圖有無ST段抬高，ACS分為：

①ST段抬高ACS，包括QMI及部分NQMI。

②非ST段抬高ACS，包括UAP及非ST段抬高心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）。再根據心肌特異性標志物心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或I亞單位(cTnI)有無升高，將UAP分為cTnT(cTnI)升高性和不升高性兩類，并將前者命名為微小心肌損傷(minormyocardialinjury,MMI)。2020年10月2日16三、動脈粥樣硬化及冠心病的危險因素

(一)危險因素(riskfactor)：與某種疾病發生、發展有關的體內、行為和環境因素。相對危險度(relativerisk,RR)：暴露于該危險因素者與未暴露或低于危險水平者發病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預測價值越高。2020年10月2日17(二)動脈粥樣硬化及冠心病的危險因素國際動脈粥樣硬化學會(InternationalAtherosclerosisSociety,IAS))新近制定的“預防動脈粥樣硬化性心血管疾病綜合指南”中，將AS危險因素進行了以下分類:2020年10月2日18分類主要危險因素主要獨立危險因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發生AS家族史、年齡潛在的危險因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動、遺傳影響新顯現的危險因素新脂質危險因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB，高ApoClII（脂蛋白殘粒），低ApoA1促血栓形成狀態：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制物1(PAI-1)和D-二聚體，活化的凝血因子VII等促炎癥狀態：高敏C反應蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6)，可溶性細胞間粘附分子1(sICAM-1)，E-選擇素和P-選擇素等胰島素抵抗/糖耐量異常2020年10月2日191.致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白譜)高TC、LDL-C,低HDL-C作為AS獨立危險因素早獲公認。TC/HDL-C比值與冠心病危險度呈對數線性關系。新顯現的AS脂質危險因素：高TG、apoCIII、Lp(a)。2.炎癥狀態危險因子

(1)AS炎性細胞因子:

IL-6、E-選擇素(E-selectin)和P-選擇素(P-selectin)、可溶性細胞間粘附分子l(sICAM-1)已被IAS列為新顯現的AS危險因素，但仍主要在研究中應用。2020年10月2日20(2)超敏C反應蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）CRP是多種致炎因素刺激肝細胞和血管內皮細胞產生的急性時相反應蛋白,分子量1l5~140kD?？山Y合肺炎鏈球菌胞壁C-多糖得名。因AS為慢性炎癥過程，只有檢測到CRP輕度升高的狀態才有價值。因此，建立了高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)的CRP檢測方法，此即hs-CRP的由來。

2020年10月2日21CRP在動脈粥樣硬化中的作用可能包括：

CRP和有關致炎因子結合后形成復合物，可激活補體系統，促進單核細胞的粘附和遷入內皮下層，形成巨噬細胞。促進巨噬細胞和分泌型平滑肌細胞形成泡沫細胞。增強纖溶酶原激活抑制物表達和活化。刺激參與AS形成的細胞因子表達和釋放。2020年10月2日22

高敏C反應蛋白的測定多采用其特異性抗體特別是高效價單克隆抗體的定量免疫學方法，包括免疫濁度法、ELISA法、放射免疫法等。參考值：用于AS危險性評估時，hs-CRP<1.0mg/L為低危險性；1.0~3.0mg/L為中度危險性，>3.0mg/L為高度危險性。若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應在控制后重新測定。

2020年10月2日23hs-CRP是AS炎癥狀態危險因子中目前唯一實際應用者。多項前瞻性研究均證實其RR遠遠高于任何脂質因素，hs-CRP和TC/HDL-C聯合應用，RR高達5.2。

hs-CRP亦是AS病變活躍，斑塊破裂，血栓形成的標志?，F推薦CHD尤其是ACS患者常規監測hs-CRP，以預測AMI和冠脈性猝死等冠脈事件的發生，hs-CRP升高者需積極干預。

2020年10月2日243.促血栓形成相關危險因子

(1)纖溶酶原激活劑抑制物1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)(2)血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)即凝血因子I(3)凝血因子VII(coagulationfactorVII)2020年10月2日25常用預測冠心病發生AMI的危險因子RR比較2020年10月2日26第三節心肌損傷及再灌注的生物化學檢驗一、心肌損傷及再灌注血漿標志物及生物化學檢驗(一)心肌損傷標志物(markerofmyocardialinjury)具有心肌特異性，當心肌損傷時可大量釋放至循環血液中，檢測其濃度變化，可診斷心肌損傷的物質。2020年10月2日27理想的心肌損傷標志物應滿足：高度心肌特異性并且非分泌性物質，血中濃度升高即表明心肌損傷。心肌含量高，分子量小，游離存在于胞漿中。一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放，釋放量可敏感和定量反映心肌損傷。有合適的“診斷窗口期”。2020年10月2日281.心肌損傷酶譜(enzymepromyocardialinjury)一般指天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、以及后兩者同工酶。

(1)天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartateaminotransferase,AST)人體內AST分子量約100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相對心肌分布特異性。

AMI發生后6~12h血液中AST始出現升高，24~48h達峰值，若無再損傷發生，5~7d恢復正常水平。2020年10月2日29因其體內分布廣泛，多種器官病變均可致血中水平升高；此外，紅細胞亦富含AST，血液采集和制備血漿（清）過程中，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高。AST診斷AMI的特異性僅53%。AST分子較大，AMI發生6~12h后血清AST水平才出現升高，24h左右才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復有效血液灌注的要求。現在建議不再用AST作為心肌損傷標志。2020年10月2日30(2)乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶LD是由肌(muscle,M))型和心(heart,H)型兩種分子結構、免疫性和催化活性不同的肽鏈亞單位組成的4聚體，分子量約134kD。LD至少有5種同工酶，按電泳條帶距陽極的近遠，依次命名為LD1~LD5

。

LD廣泛存在于各種器官組織胞漿，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、紅細胞、腦等。2020年10月2日31命名亞單位組成主要分布組織及細胞LD1

H4

心肌、紅細胞、腎皮質、白細胞、肝LD2

H3,M1白細胞、腎、紅細胞、心肌、肝LD3H2,M2白細胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白細胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板2020年10月2日32從上表可看出LD1比總LD更具心肌特異性。因此,LD作為心肌損傷標志物，包括血清總活性、LD1同工酶活性或相對比例測定。總LD活性多根據pH8.8~9.8環境中，LD催化L-乳酸(L)生成丙酮酸(P)(L→P反應)，并將NAD+還原為NADH，以連續監測法觀察NADH的變化(IFCC推薦方法)，或固定時間法顯色后測定P生成量，反映LD活性。也可利用pH7.4~7.8的環境中，LD催化丙酮酸生成L-乳酸(P→L反應)，同時氧化NADH為NAD+，以連續監測法觀察NADH的變化反映LD活性。2020年10月2日33LD1同工酶活性用免疫抑制法：先測定LD總活性，以抗M亞單位抗體抑制除LD1外的其他LD同工酶活性，再檢測得的LD活性即可視作LD1活性。臨床還應用瓊脂糖凝膠電泳后顯色，掃描各同工酶區帶，計算出各種LD同工酶比例。α-羥基丁酸脫氫酶(α-hydoxybutyratedehydroge-nase,α-HBDH)活性測定：因僅H亞單位和α-羥基丁酸有較高親和力，可催化其脫氫。實際是反映除LD5外的其他LD同工酶(主要LD1和LD2)活性。顯然,以α-HBDH代表LD1不可靠。2020年10月2日34參考范圍：

L→P法(37℃)，血清LD總活性為125~225U/L;LD1活性為20~65U/L。瓊脂糖凝膠電泳法測定血清LD同工酶相對比例為：LD1(14%~26%)，LD2(29%~39%),LD3(20%~26%)，LD4(8%~16%)，LD5(6%~16%)。即LD2>LD1>LD3>LD4>LD5；LD1/LD2<1，但少數健康兒童可出現LD1/LD2>1。2020年10月2日35臨床意義及評價：由于分子較大，AMI等心肌損傷發生后,8~12h血中LD及LD1始出現升高，3d左右達峰值，8~12d緩慢恢復正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌損傷時血中LD以LD1為主，并由此導致LD2的相對比例下降，出現LD1/LD2>1的比值反轉(flippedLDisoenzymeratio)特點。2020年10月2日36評價：不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現時間較遲，同工酶譜檢測周期(turn-aroundtime)較長。特異性低。分布廣泛，紅細胞LD同工酶譜與心肌相似，溶血亦可表現為LD1/LD2>1比值反轉。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/LD2反轉特異性亦僅85%~90%。不適宜用作再灌注標志。不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標志。

2020年10月2日37(3)肌酸激酶(creatinekinase,CK)及其同工酶CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反應。CK主要存在于需大量耗能的器官組織胞漿中，紅細胞中幾無。胞漿中CK分子量約86kD，是由腦型(brain,B)和肌型(muscle,M)兩種亞單位組成的二聚體，形成3種同工酶:CK-BB(CK-1)、CK-MB(CK-2)和CK-MM(CK-3)。心肌中CK含量僅次于骨骼肌和腦，但CK-MB的相對含量為所有組織中最高。因此，作為心肌損傷標志包括總CK及CK-MB測定。2020年10月2日38線粒體內、外膜間存在一種線粒體CK同工酶(mitochondriaCK，CK-Mt),也稱CK-4。CK-Mt在心肌中含量占總CK活性的15%。而約6%病人血漿中還存在巨CK，包括CK-BB和IgG形成的復合物(1型巨CK)，以及CK-Mt的寡聚體(2型巨CK)。2020年10月2日39M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的C-端賴氨酸殘基，因此：血清CK-MM同工酶存在3種亞型：CK-MM1(無C-端賴氨酸殘基)

CK-MM2(1個C-端賴氨酸殘基)

CK-MM3(含2個C-端賴氨酸殘基的原型)。同理CK-MB同工酶存在兩種亞型：CK-MB1(無C-端賴氨酸殘基)

CK-MB2(1個C-端賴氨酸殘基的原型)2020年10月2日40

CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亞型電泳區帶示意圖2020年10月2日41

測定方法肝素、EDTA、枸椽酸、NaF等抗凝劑，可對CK活性產生影響，應以血清為活性檢測標本?？侰K活性測定推薦酶偶聯法為參考方法。pH為6.7~6.9時，CK催化磷酸肌酸和ADP生成肌酸和ATP;在己糖激酶催化下，ATP使葡萄糖磷酸化為6-磷酸葡萄糖;再在6-磷酸葡萄糖脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH。340nm監測NADPH的生成速率代表總CK活性。2020年10月2日42上述第一步反應中生成的肌酸，亦可直接用雙乙酰和α-萘酚反應顯色，520nm測定其光密度代表CK活性。但肌酸顯色反應不穩定，并且肌酐等多種血中物質，均可構成干擾。血清CK-MB活性測定用免疫抑制法:測定血清總CK活性后，加入抗M亞單位抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測定殘留CK活性，即為CK-BB和CK-MB中B亞單位活性。由于血清中CK-BB水平通常<5U/L，可忽略。因此，認可殘留CK活性即代表血清CK-MB水平。2020年10月2日43現在推薦以抗CK-MB單克隆抗體的免疫法測定CK-MB質量(CK-MBisoenzymemass)，反映血清(漿)CK-MB水平。該法高度特異，最低檢測限可達1μg/L，并且可在10~40min內自動完成檢測。普通電泳及離子交換層析等可分離測定血清CK-BB、CK-MM和CK-MB同工酶的相對比例，但耗時。CK-Mt、巨CK及同工酶亞型，需用等電聚焦電泳、免疫印跡電泳等才可分離鑒定。尚未作為臨床常規項目。2020年10月2日44參考范圍酶偶聯法(37℃)血清CK總活性為：46~171U/L(男)，34~145U/L(女)CK-MB活性<25U/L酶質量法CK-MB為<5μg/LCK-MB百分相對指數(CK-MBpercentrelativeindex,CK-MB%RI)，即CK-MB質量(μg/L)/CK總活性(U/L)比值<5%CK-MB活性/CK總活性比值(%CK-MB)<4%

2020年10月2日45臨床意義及評價

AMI后3~8h血清CK水平可高于參考范圍上限，約10~24h達峰值。若無再梗死或其他損傷，2~3天恢復至正常水平CK-MB心肌相對含量最高，并且缺血時，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后將導致其血清水平和在總CK中比值顯著升高。出現CK總活性升高同時，CK-MB質量>5μg/L，活性>25U/L，以及CK-MB%RI>5%，或%CK-MB升高至4%~25%間。2020年10月2日46在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應用，診斷性能優于AST和LD及其同工酶。為避免漏診現推薦入院時、3、6、9h各測定一次。AMI發生后6~12h，CK-MB敏感性為92%~96%。在無典型心電圖改變和/或梗死性心絞痛的患者，約80%可觀察到CK及CK-MB升高，有助于診斷。其升高幅度和梗死面積有一定相關性?？捎糜谠俟嘧⒑驮俟Ｋ赖呐袛?。紅細胞中無CK及CK-MB，不受溶血干擾。2020年10月2日47存在問題各種骨骼肌疾患和損傷、中樞神經系統疾患均可致血清CK活性升高。根據CK同工酶電泳譜及CK-MB%RI，可進行鑒別。但某些骨骼肌病尤其是腎衰時的尿毒癥性肌病者，出現心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉(fetalreversion)。產婦因分娩擠壓胎盤，胎兒血液回至母體、肌肉損傷，出現心肌損傷樣CK及CK-MB改變。兩性霉素B、拉貝洛爾、琥珀酰膽堿、奎尼丁、利多卡因、貝特類降血脂藥等可致CK活性升高。2020年10月2日48甲狀腺功能紊亂可致血中CK及CK-MB異常。甲低者血清CK升高，并且高達13%為CK-MB，即出現心肌損傷樣改變。而甲亢時血清CK顯著降低，發生心肌損傷時，不會顯著升高。因此，以CK及CK-MB診斷AMI等心肌損傷，甲低者易出現假陽性，甲亢者易漏診。免疫抑制法測定CK-MB活性除受抗M亞單位抗體質量影響外，CK-Mt、巨CK、以及中樞神經疾病所致的CK-BB升高，均可出現假性CK-MB活性升高。若%CK-MB>25%，提示可能存在上述干擾。2020年10月2日49不能滿足早期診斷要求。ROC曲線揭示AMI患者入院后6h內，總CK活性最佳臨界點僅達到58%的敏感性和62%的特異性，以CK-MB活性或質量為指標，雖有所提高，仍不令人滿意。特異性不高。AMI患者入院后13~18h內(峰值期)，以CK-MB質量為指標，ROC曲線分析，診斷AMI的最佳臨界點特異性僅90%。不能滿意的反映微小心肌損傷(MMI)，診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。2020年10月2日502.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)

Mb為存在于橫紋肌(骨骼肌和心肌)胞漿中的一種氧轉運蛋白，約占橫紋肌細胞中蛋白的2%，分子量僅17kD。因Mb心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中。在AMI發生1h后，血中Mb水平即可高于參考范圍上限,4~12h達峰值。如無再梗死發生約24~36h內即降至正常。2020年10月2日51(1)測定方法：血清(漿)Mb多采用其單克隆抗體免疫學方法檢測其質量，包括免疫濁度法、熒光標記免疫法、化學發光或電化學發光法、酶聯免疫法等?？稍?0min內完成測定。(2)參考范圍血清Mb（免疫法），男性<80μg/L,女性<60μg/L,老年人血清Mb水平隨年齡增加逐漸輕度升高。

2020年10月2日52(3)臨床意義及評價最有價值的心肌損傷早期診斷指標之一。AMI發生后2~4h內，Mb的診斷敏感性接近90%，特別是與心電圖聯合用于早期診斷AMI，可由單用心電圖的62%陽性率提高至82%。在AMI發生后4~12h，Mb的陰性預測值達100%。在疑為AMI發生后3~6h重復檢測Mb未見升高，可排除AMI。良好的判斷成功再灌注或發生再梗死指標。2020年10月2日53主要缺點特異性易受干擾。任何原因所致骨骼肌損傷，甚至劇烈運動、肌肉注射，均可致血清Mb升高。休克、腎功能衰竭，影響Mb清除，亦可致血清水平升高。為提高Mb的診斷特異性，可同時測定僅存在于骨骼肌的碳酸酐酶III。診斷窗口期短。因其達峰值后迅速下降，AMI發生16h后測定Mb，易致假陰性。2020年10月2日54

3.心肌肌鈣蛋白T和I亞單位心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)為心肌細肌絲上結合Ca2+、觸發興奮-收縮耦聯的調節蛋白。cTn由3種亞單位蛋白組成：Ca2+結合亞單位C(calcium-bindingcomponent,cTnC)，cTn抑制亞單位I(inhibitorycomponent,cTnI)與細肌絲原肌球蛋白聯結的cTn亞單位T(tropomyosin-bindingcomponent,cTnT)。2020年10月2日55(肌鈣蛋白復合體)TroponinT(cTnT)TroponinC(cTnC)(肌纖蛋白)(cTnI)(原肌凝蛋白)肌鈣蛋白復合物組成示意圖2020年10月2日56cTnC與慢骨骼肌TnC相同。

cTnI分子量約24kD，與骨骼肌TnI分別由不同的基因編碼，并且尚未發現骨骼肌在任何情況下可表達cTnI。cTnT分子量約34.6kD，與骨骼肌TnT亦分別由不同的基因編碼。但在肌萎縮、多發性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患時及胎兒發育期，骨骼肌可表達包括cTnT在內的4種TnT變異體。2020年10月2日57cTnI和cTnT分子量較小，但主要以構成細肌絲的結構蛋白成分存在，僅少量(3%~6%)游離存在于胞漿中。心肌損傷后4~8h血中始可檢測到有診斷意義的升高，可能為胞漿中的游離部分逸出。隨著細肌絲結構破壞，cTnI、cTnT持續釋放至血中，約24~48h達峰值。cTnT約在5~10d恢復正常；而cTnI則因為在血中大部分以cTnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚體形式存在，消除緩慢，需10~14d始恢復正常。

2020年10月2日58(1)檢測方法

基于上述心肌與骨骼肌TnT、TnI分子結構上的差異，可分別制備特異性抗cTnT或cTnI的單克隆抗體，建立相應免疫學檢測方法，包括化學及電化學發光免疫法、熒光偏振免疫法、免疫濁度法等，定量檢測血漿(清)中cTnT或cTnI。cTnT還有應用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測試條。

2020年10月2日59(2)參考范圍

肝素抗凝血漿，cTnT<0.01μg/L，診斷AMI的判斷值(cut-off)為>0.1μg/L。不同廠家cTnI試劑盒所用的抗體及檢測方法不同，參考值存在較大差異，不同廠家提供的健康人群cTnI參考范圍上限（第99百分位值）0.1~1.01μg/L,診斷AMI的判斷值為1.0~3.5μg/L。在未標準化前，推薦建立能滿足參考范圍上限CV≤10%的cTnI試劑盒本地參考值。

2020年10月2日60(3)臨床意義及評價

由于高度心肌特異性，為目前公認的AMI最佳確診性標志。根據沖洗小峰有無，亦可判斷溶栓再灌注成功否。血中濃度與梗死范圍及預后存在良好的相關性，可協助判斷預后。診斷窗口期長(cTnT約7d，cTnI10d以上)，故有利于診斷未及時就診的AMI。2020年10月2日61用于診斷心肌炎、UAP等其他原因所致心肌微小損傷。cTnT可評估腎功能衰竭透析者預后。cTnT升高者，多在22個月內死亡。但cTnI不存在上述關系。腎衰竭透析者僅cTnT升高的機制尚不清楚。2020年10月2日62存在問題非理想的早期診斷標志，在AMI發生后6h內其敏感性遠低于Mb，也不及CK-MB。不易發現間隔較短的再梗死。

骨骼肌疾病可異常表達cTnT，導致應用cTnT出現假陽性。雖cTnI更具心肌特異性，但一方面，cTnI試劑盒生產廠家多，抗體和檢測方法不同，最低檢測限和參考值存在10倍以上差異。2020年10月2日63另一方面，血中cTnI大部分以cTnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚體存在，此時cTnI抗體制備常選的中心區(28～110位氨基酸殘基)較穩定。復合體解離或標本存放時間較長，cTnI單體中心區的絲氨酸、胱氨酸殘基極易被磷酸化、氧化而失去抗原性，影響測定結果。

2020年10月2日64游離cTnI易被磷酸化和氧化的氨基酸殘基MolecularStructure(cTnI)2020年10月2日65用鈣螯合性抗凝劑可出現上述情況。肝素富含陰離子，可與cTnI形成復合物干擾測定。因此，血清與血漿，不同抗凝劑制備的血漿間，即便同一試劑盒檢測cTnI結果有較大差異。cTnI檢測急需按統一參考品(IFCC推薦cTnI-cTnC二聚體)對檢測方法全程標準化，使不同試劑盒有可比性,制定統一參考值。2020年10月2日66AMI后常用心肌標志物血漿動態變化示意圖2020年10月2日674.研究中的心肌損傷標志物心肌損傷標志研究的焦點是尋找敏感、特異的早期損傷標志物。(1)脂肪酸結合蛋白(heartfattyacidbindingprotein,FABP)FABP分子量僅14~15kD，存在于胞漿，在細胞內脂肪代謝中起轉運游離脂肪酸作用。心肌中FABP含量豐富(0.46mg/g濕心肌)，是骨骼肌、肝、腎等含量的l0倍以上。2020年10月2日68AMI發生后0.5~1.5h即可檢測到血中FABP顯著升高，8h左右達峰值，可超過參考范圍上限l0倍以上，約20h恢復正常。已有檢測血漿FABP的商品化夾心免疫法試劑盒，測得血漿FABP參考范圍為1.57～8.97μg/L。FABP為敏感的早期心肌損傷標志。在AMI發生后l~3h，敏感性(91%)略優于Mb。2020年10月2日69為提髙FABP診斷特異性，可同時測定Mb和FABP，計算Mb/FABP比值。由于心肌中FABP遠比骨骼肌豐富，若來源于心肌，比值趨近于4.5(<10)，而來源于骨骼肌則比值遠遠髙于10，趨近于47。

2020年10月2日70(2)糖原磷酸化酶同工酶BB(glycogenphosphorylaseBB,GPBB)糖原磷酸化酶為糖原分解代謝限速酶，催化糖原分解生成1-磷酸-葡萄糖。人GP為相同亞基組成的二聚體，包括BB、LL和MM三種同工酶，分別由不同基因編碼。GPBB主要存在于腦和心肌，GPLL主要分布于肝細胞，GPMM則主要在骨骼肌。GPBB分子量大(188kD)，腦組織逸出的不能透過血腦屏障，血GPBB主要來自心肌。

2020年10月2日71已有檢測血漿GAPP的一步法夾心免疫試劑盒，與GPLL、GPMM交叉免疫反應均低于1%。正常人參考值<7μg/L。生理條件下，GPBB主要以GPBB-糖原復合物形式與肌漿網緊密結合。心肌細胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結合的GPBB游離，擴散入胞漿積聚，一旦細胞膜因缺氧導致通透性增加即大量逸出。這是分子量較大的GPBB在心肌損傷早期即可升高的機制。第一課件網網站

2020年10月2日72AMI發作0.5h后，即可檢測到血漿GPBB升高，約6~8h達峰值，24~48h恢復正常。尤其是AMI發作后2～3h內，GPBB的敏感性略高于Mb。由于上述釋放機制，GPBB亦是反映心肌缺血(氧)的良好指標?？捎糜诎l現早期心肌缺血性損傷，監測UPA患者向AMI發展的進程。2020年10月2日73(二)心肌再灌注及再灌注損傷的生物化學檢驗AMI后缺血心肌及時恢復充足血液再灌注，部分患者將減輕其損傷，恢復功能。但有時再灌注反加重心肌損傷和功能障礙，此即缺血-再灌注損傷(ischemic-reperfusioninjury)，簡稱再灌注損傷(reperfusioninjury)。心肌易發生再灌注損傷，出現嚴重的心律失常、心力衰竭，死亡率髙。2020年10月2日74動態觀察Mb、cTnT(cTnI)或CK-MB變化，可判斷是否發生再灌注損傷。實施溶栓或介入療法后90min，無再灌注損傷，將出現一迅速上升和下降的沖洗小峰。若觀察到標志物出現顯著而持續時間長的新升高，表明心肌損傷加重，出現再灌注損傷。2020年10月2日752020年10月2日76二、心肌損傷標志物的臨床應用及原則按循證檢驗醫學的原則，對心肌標志物進行系統評價，一致的看法是：①原心肌損傷酶譜中的AST、LD及其同工酶和β-羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較差，不能早期診斷，不再應用或逐步停用。②將心肌損傷標志物分為早期損傷標志(Mb、FABP、GPBB)和確診性標志(cTnT或cTnI)，選擇性應用。

2020年10月2日77（一）急性心肌梗死1.存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等待心肌損傷標志物檢查，即應作出AMI診斷和治療。心肌損傷標志物檢查有助于進一步確診，判斷梗死部位的大小、有無再梗死、評估干預效果等。2.約占AMI一半的無典型梗死性心絞痛和(或)心電圖改變者，心肌損傷標志物的檢查可作出或排除AMI診斷。

2020年10月2日78發病6h內應檢測早期損傷標志物Mb；而6h~5d者，則只需檢測確診性標志cTnT或cTnI任一項。未開展cTnT或cTnI檢測時，發病6h~36h可以CK-MB質量測定替代。對診斷困難者可在入院時、入院后4h、8h必要時l2h各測定一次，減少漏診或誤診。

3.判斷再灌注干預效果。動態檢測Mb或cTnT(cTnI)，確定有無沖洗小峰或髙且持續時間長的再灌注損傷新峰。2020年10月2日794.正醞釀修改AMI診斷標準，將心肌損傷標志作為MI的臨床診斷必備條件。對急性，進展性或新發生的臨床MI新診斷標準為：有典型的肌鈣蛋白亞單位或者CK-MB上升和逐步下降，并伴有下述表現之一者：①缺血癥狀；②ECG出現病理學Q波；③ECG顯示缺血(ST段上升或下降)；④進行過冠脈介入治療(如冠狀動脈成形術)。2020年10月2日80(二)微小心肌損傷的急性冠脈綜合征將cTnT參考范圍上限(第99百分位點)和診斷AMI決定值間即灰色區(grayzone)的UAP，定為微小心肌損傷(MMI)。灰色區多定為cTnT

0.15~0.50μg/L。ACS中的MMI性UAP已有心肌缺血壞死，應積極治療干預，延緩或避免AMI發生。2020年10月2日81(三)心肌炎的輔助診斷測定心肌損傷確診性標志cTnT或cTnI，輔助診斷心肌炎，約84%心肌炎患者可出現升高。2020年10月2日82第四節高血壓的相關生物化學檢驗高血壓(hypertension)WHO定義為：成人持續收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)?；疾÷鼠{達10%以上，僅我國現就約有一億髙血壓患者，并且呈發生率上升、發病年齡提前的趨勢。2020年10月2日83一、高血壓病理機制及分類按病因將髙血壓分為：原發性髙血壓(essentialhypertension,EH)，即高血壓病，約占高血壓的90%~95%；繼發性高血壓(secondaryhypertension,SH)指作為其他疾病癥狀的高血壓，故又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)。2020年10月2日84EH系遺傳易感性和多種環境因素綜合作用而致。1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)功能增強:2.細胞膜離子轉運系統障礙:3.長期應激狀態:4.胰島素抵抗(insulinresistance,IR):5.血管活性物質生成異常:2020年10月2日85二、高血壓的相關生物化學檢驗尚無特異敏的EH實驗診斷指標。當前臨床應用的僅為RAAS中腎素活性測定。腎素(renin)為腎小球旁細胞合成分泌的一種蛋白水解酶，可催化水解血管緊張素原生成血管緊張素I，后者再經血管緊張素I轉化酶催化水解生成ATII。2020年10月2日86血漿腎素測定以血管緊張素原為底物，檢測腎素催化生成血管緊張素I的速率,代表其水平。血漿腎素最好與醛固酮同時測定。參考值普通飲食成人立位采血0.3~1.9ng/(ml·h)，臥位為0.05~0.79ng/(ml·h)；低鈉飲食者臥位采血為1.14~6.13ng/(ml·h)。2020年10月2日87臨床意義血漿腎素和醛固酮皆升高最常見于腎性高血壓。也見于部分EH，尤其是單用可升高血漿腎素水平的血管擴張劑、鈣通道阻滯劑等降壓藥者。腎素降低而醛固酮升高，為原發性醛固酮增多癥的確診性指標。使用轉化酶抑制劑治療高血壓、心衰時,出現血漿腎素活性升高而醛固酮減少。2020年10月2日88研究中的有關EH的生物化學檢驗分子遺傳易感性血液中血管活性物質的檢測2020年10月2日89第五節心功能不全的生物化學檢驗一、心功能不全(cardiacinsufficiency)指各種原因所致的心臟泵血功能不足，又稱心功能障礙(cardiacdysfunction)。心功能不全失代償后，會出現全身組織器官血液灌注不足，以及肺循環和(或)體循環靜脈淤血等臨床綜合征，即心力衰竭(heartfailure,HF)。HF按發展速度可分為:急性心力衰竭(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)。2020年10月2日90HF發生后，心血管系統突出的生物化學改變主要為：心肌能量“饑餓”狀態，心肌收縮力降低。心肌細胞膜受體、離子轉運系統及胞內信號轉導途徑異常，對神經遞質和心血管活性物質的反應性改變。激活RAAS，上調c-myc、c-fos等基因表達，出現心、血管病理性結構重塑。2020年10月2日91二、心功能不全的生物化學檢驗B鈉尿肽(brainnatriureticpeptide,BNP)又稱腦鈉肽，作為心功能評估客觀指標，已獲美國FDA批準和全球廣泛認可。1.BNP的生物學特性鈉尿肽類是一類參與心血管系統和腎功能調節的活性多肽，現已確定至少包括BNP、A鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)又稱心鈉肽(素)、C鈉尿肽和D鈉尿肽。心腔或血管內血容量增加時刺激鈉尿肽類表達分泌，

2020年10月2日92鈉尿肽主要作用為：①擴張血管，降低體、肺循環阻力；②減少腎素分泌，抑制ATII生成和醛固酮釋放；③抑制垂體血管加壓素