國(guó)2型糖尿病合并血脂常防治家共識(shí)2型糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，是冠病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患脂異常的發(fā)生率明顯高糖尿病患者，是2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥增加的重曼危險(xiǎn)因素。英國(guó)前瞻性糖尿病研（UKPDS結(jié)果顯示，血常是糖尿癇患者發(fā)生致和非致死梗死的首要危險(xiǎn)因素。我國(guó)20家中心城市三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專科診2型糖病脂常狀凋查情況顯示：78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂異常，患者知曉率僅55.5而血脂異常的總體治療率僅44.8%，已治療者總體達(dá)標(biāo)率僅11.6%，顯示我國(guó)2型糖尿病血脂理狀況仍很不理想，應(yīng)引起足夠重視。血脂異常通常沒(méi)有明顯，往往通過(guò)體檢或發(fā)生腦血管事得以發(fā)現(xiàn)，因而及早發(fā)脫2型糖尿病患者血常并給予早期干預(yù)可防治動(dòng)脈粥樣硬減少心腦血管事降低死亡率，其治療意血糖控制相當(dāng)。一、2型糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)2型糖尿病患者的脂代謝異常與胰島素抵抗和腹型胖等代謝綜合因素有關(guān)。導(dǎo)致患脂異常的主要原因是由島素不足素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（TG）的產(chǎn)生過(guò)多和清除缺陷。2型糖尿病患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)，其的血脂譜包括：空腹和餐后G水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥，高密度脂膽固醇（HDL-C）水平降”；總膽固醇水低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高。富含甘油三酯脂蛋白（triglyceride-richlipoprotein）的載脂蛋白（ap（B-100和apoB-48水平升高apo-Ⅲ水平升高apo-Ⅱ/apo-Ⅲ及apo-Ⅲ/apo-E比。、2型糖尿病患者血脂檢測(cè)時(shí)機(jī)及監(jiān)測(cè)頻率2型糖尿病患者在確診同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)其肌脂、脂蛋白和載脂蛋白水平，根據(jù)基線水平以相應(yīng)的干預(yù)策略；如果血脂譜位范同且無(wú)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)，在病治療過(guò)程中每年至少行一次血檢測(cè)；如果患者血脂譜正常且有血管風(fēng)險(xiǎn)因素（男性≥45歲或女性≥55歲、吸煙、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史等，在診斷糖尿病后應(yīng)當(dāng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂譜一次。1/6對(duì)于血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅僅是給予生活方式干預(yù)，則建議6-8周后監(jiān)測(cè)血脂水平定是否需調(diào)整治療方案；若給予調(diào)脂藥，初始干預(yù)4周后應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平，若仍未達(dá)標(biāo)，則治療方案，再經(jīng)4周后復(fù)查；對(duì)于血脂制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者[LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），HDL-C＞1.25mmol/（50g/dl），TG1.7mmol/L（150mg/dl）]，建議每半年監(jiān)測(cè)一次血脂譜。三、2型糖尿病患者心血管危險(xiǎn)度的評(píng)估2型糖尿病患者是否需要開(kāi)始使用調(diào)脂藥或干預(yù)的強(qiáng)度取決于其血脂水平、所具有的危素的嚴(yán)重程度、同時(shí)具危險(xiǎn)因素，因此全面評(píng)估心血管綜合危險(xiǎn)度是防治2型糖尿病患者血脂異常的前提。高危人群：（1）無(wú)心血管疾病（CVD），但年齡＞40歲并有1個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者[高血壓、吸肥胖、微蛋白尿、發(fā)缺血性心血管病族史、年齡（男性＞45歲，女性＞55歲）、女絕經(jīng)期后等]（。2無(wú)CVD，年齡＜40歲，但LDL-C≥2.6mmolL（100mg/l）或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素。極高危人群病合并心腦血管疾病、糖尿并頸動(dòng)脈斑狹窄、糖尿病合并周圍動(dòng)脈病變患者基線LDLC水半如何均屬于極高危人群。四、2型糖尿病患者調(diào)脂治療的策略和目標(biāo).2型糖尿病患者的血脂干預(yù)均應(yīng)以治療性生活方式改變?yōu)榛A(chǔ)，并應(yīng)該貫穿2型糖尿病治療全過(guò)程：生活方式改變包括飲食調(diào)少飽和脂肪酸及膽的攝人，控制碳合物的攝取量）輕體重、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙、限限鹽等。.2型糖尿病患者調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C（圖）：（1）高危患者：首選他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C目標(biāo)＜2.6mmol/L（100l）；（2）極高危患者：不論基線LDL-C水平如何，立即選用他汀類調(diào)脂藥，使LDLC目標(biāo)＜2.07mmol/L（80mg/l）。若經(jīng)最大耐受劑量的他脂藥治療后仍未達(dá)到療目標(biāo)，建議將D-C比基線降低30%-40%，或合用膽吸收抑制劑等其他調(diào)脂。2/6圖1高C血癥的治療流程3.其他治療目標(biāo)：（1）高TG血癥：治療目標(biāo)是G＜1.7mmol/L（150mg/l），強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖，血糖控制部分患者TG可恢復(fù)正常。TG在1.70-2.25mmol/應(yīng)首先開(kāi)始治療活方式干預(yù)；如TG在2.26-4.5mmol/L，應(yīng)在治療性生活力方式干預(yù)同時(shí)開(kāi)始使用貝特類：如G＞4.5mmol/L，應(yīng)首先考慮先使用貝特類迅速降低TG水平，以預(yù)生急性胰腺炎。（2）低HD-C血癥：如伴高LDL-C要目是降低LDL-C；HDL-C治療目標(biāo)：男性＞1.04mmoL（40mg/dl），女性＞1.4mmol/L（50mg/l）。可通過(guò)治療性生活方式干預(yù)，或選用貝特類藥物。（3）混合性高脂血癥（高LDL-C+高TG）：首先嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化療性生活方式干要目標(biāo)仍是低LDL-，可首選他汀類凋脂如LDLC已達(dá)標(biāo)，TG仍≥2.3molL改為貝特類或與他汀類合用。如TG＞4.5mmol/L，時(shí)首選貝特類降低TG，如果TG＜4.5mmol/L，應(yīng)降低D-C水平（圖2。圖2高C并G血癥的治療流程五、2型糖尿病患者調(diào)脂治療中應(yīng)注意的若干問(wèn)題1.規(guī)范用藥：為了提高2型糖尿病患者調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，降低2型糖尿病血脂異常患生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，證用藥安提倡規(guī)范使用調(diào)脂藥。2.凋脂藥劑量與療效：對(duì)極高危是否應(yīng)通過(guò)調(diào)脂藥物劑量以進(jìn)一步降低LDLC有不同看法。通常認(rèn)為：標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類已可降低LDl-C的幅度達(dá)30%-40%；他汀類劑量加倍，LDL-C降幅儀增加6%，但不良反應(yīng)加；另外體內(nèi)膽固醇水平長(zhǎng)的安全性也未定論。故不宜為片面追求的LDL-C目標(biāo)值而過(guò)度增大藥，必要時(shí)他汀類他調(diào)脂藥合用。3.聯(lián)合用藥：2型糖尿病患者常見(jiàn)混高脂血癥，單一調(diào)脂藥時(shí)不良反應(yīng)增加了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)往往需不調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。（1）他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，3/6可考慮兩藥治療。盡管目前有證據(jù)兩藥合理安全的，但除非特別嚴(yán)重的混血脂異常，一般應(yīng)單藥；必要時(shí)合，但劑量應(yīng)小；兩藥分開(kāi)時(shí)用：當(dāng)他汀類和貝特類時(shí)，首選特：有以下特殊情況者慎用（、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀能減退等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)停藥。（2）他汀類和依折麥布聯(lián)用：?jiǎn)斡盟☆愓{(diào)脂治療后LDLC仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮和依折麥布聯(lián)用證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比單汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。4.長(zhǎng)期維持治療：糖尿病血脂異者的調(diào)脂治血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長(zhǎng)期維持治療。已有證據(jù)表期調(diào)脂治療可給患者帶來(lái)更獲益。由于和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，如糖發(fā)生了急性冠脈綜合征（ACS）事，他汀類強(qiáng)化治療應(yīng)至少堅(jiān)持2年，此后用有效劑量長(zhǎng)療。5.加強(qiáng)血脂譜異常患者健康教育理：強(qiáng)調(diào)健育的重要、行為科學(xué)的影響、異常的危害、達(dá)長(zhǎng)期治療的獲益貫徹血脂譜管理理念。六、2型糖尿病患者調(diào)脂治療時(shí)藥物不良事件的監(jiān)測(cè)1.使用調(diào)脂藥過(guò)程，尤其聯(lián)合用藥者應(yīng)密切全性，特別在高齡、低體重、多系統(tǒng)疾病、同時(shí)使用多圍手術(shù)期等患者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2.大多數(shù)患者對(duì)他汀類的耐受性良不良反應(yīng)包括頭痛、失眠、抑郁、以及消良、腹瀉、腹痛、惡心化道癥狀較輕且短暫，常不需要特殊處仍有極少數(shù)病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，且量依賴性。因此在治療前和開(kāi)始治療個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能，如用藥前ALT＞正常上限3倍暫不用藥；開(kāi)始治療后如發(fā)生肝功能異常，建議減劑量，并在調(diào)整治療方案后半個(gè)月再次監(jiān)測(cè)肝功能：如果AST和ALT仍超過(guò)正常上限3倍，建議給藥，停后仍需每周復(fù)查肝功至恢復(fù)正常。如果肝功能正常，建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。據(jù)報(bào)道數(shù)他汀類藥物長(zhǎng)期使用會(huì)引起血高，所以用藥過(guò)程中需檢糖的變化。膽汁和活動(dòng)性肝病為他汀類藥物的禁忌證。4/63.用藥過(guò)程如有肌病癥狀（包括疼痛或無(wú)力炎和橫紋肌溶解）強(qiáng)烈提示肌炎，立即檢測(cè)肌酸激酶（CK），并與用藥前比較，并注意排甲狀腺功能減退、過(guò)動(dòng)等導(dǎo)致的肌酶升高。如出現(xiàn)肌肉癥且CK＞正常上限5倍即停用他汀類藥物；如CK＞正常上限3-5倍，每周監(jiān)測(cè)癥狀和CK水平，如CK逐漸升高，應(yīng)減藥或停藥。CK降至正常后謹(jǐn)慎考慮是否重新用重新用藥起始劑量要原聯(lián)合用藥者先使用一物。橫紋是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過(guò)正常上限的10即10×UN，×ULN表示酶學(xué)指標(biāo)的正常上限倍數(shù)）酐升高，常有褐色尿和蛋白尿，汀類最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重以引起死亡。若用藥期有可能引解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、、低血壓及抽搐建議暫停給藥。4.貝特類最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適，多為輕微的惡心、腹瀉和腹脹等。另外，皮膚瘙癢、蕁麻疹、皮脫發(fā)、頭眠和性欲減退等。長(zhǎng)期服用貝時(shí)，需要警惕藥物引起、腎功能因此在治療開(kāi)始后半個(gè)月應(yīng)該肝、腎功能；個(gè)別患者后可能發(fā)性橫紋肌溶解癥，菪有上述癥狀，則應(yīng)立即檢測(cè)血CK水平。另外，貝特類結(jié)石的發(fā)生率升高，個(gè)別服藥后白細(xì)胞、紅細(xì)胞酸性粒細(xì)減少，因此若有相應(yīng)的癥狀和體征，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)。5.煙酸可導(dǎo)致糖代謝異常或糖耐化，一般不在糖尿病患者中使用。若必須，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)水平。.2型糖尿病患者常為混合型血脂異常，臨他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)用可能會(huì)增加不良反發(fā)生率。該加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。七、血脂異常的預(yù)防策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血常的基礎(chǔ)，更是預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常手段因此，應(yīng)教育患者調(diào)結(jié)構(gòu)，并提倡健康生活。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)包括控?zé)?/p>