XXXXXXX醫院醫學影像科XXX

冠狀動脈CTA檢查技術（醫學講座培訓課件）MDCT冠狀動脈CTA檢查的發展A冠狀動脈正常解剖B冠脈CTA檢查流程C冠脈CTA心電編輯D冠脈CTA圖像后處理E目錄（醫學講座培訓課件）MDCT冠狀動脈CTA檢查的發展Part.01（醫學講座培訓課件）MDCT冠狀動脈CTA檢查的發展2001-2002年4層、8層MDCT

0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm

2002-2004年

16層MDCT

0.5s/轉、層厚1.25-3.00mm

2005年64層MDCT（里程碑）

0.35s/轉、層厚0.5-0.625mm

狹窄≥50%敏感性:93%,特異性:98%

2008年-320層CT、雙源CT（醫學講座培訓課件）冠狀動脈正常解剖Part.02（醫學講座培訓課件）冠狀動脈的定義通常所說的冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運到毛細血管床部分的血管。可將其分為兩組：其一為分布在心外膜下和心肌壁外的部分；血管較粗大，冠狀動脈造影可充分顯現其二為分布在心肌壁內的部分；血管細小，分布密集，冠狀動脈造影只能顯現直徑0.5mm以上的血管而其他血管則不能顯現。人類正常冠狀動脈一般分為左右兩大支：左支主要包括LAD和LCX，右支主要包括RCA和PDA，其余血管均由這兩支血管發出分布于心臟表面及心肌中冠狀動脈主要分支左冠狀動脈左主干前降支回旋支對角支右室前支前間隔支左圓錐支右冠狀動脈左房支左室前支左室后支后降支銳緣支左室支后間隔支右圓錐支竇房結動脈鈍緣支房室結動脈（醫學講座培訓課件）由于左支的左主干比較短，隨后并列分為LAD和LCX兩大分支，而PDA是RCA遠端的延續，所以一般更習慣于將冠脈主要血管分為三大支：（1）右側冠狀動脈（RCA),如圖藍色。（2）左前降支(LAD)，如圖紅色。（3）左回旋支(LCX)，如圖綠色。冠狀動脈主要分支（醫學講座培訓課件）左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery，LCA）1、左主干；2、左前降支；3、左回旋支；4、中間支；5、對角支；6、鈍緣支；7、左房支。41235461776由左心耳與肺動脈干之間入冠狀溝主要有兩大分支：前降支（LAD）和回旋支（LCX），也可能在兩者之間發出中間支（Ramus）左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁及室間隔前2/3~3/4的心肌（醫學講座培訓課件）前降支（LeftAnteriorDecendingBranch,LAD）左主干的延續，從左主干發出后彎的肺圓錐動脈的左緣，隨即進入前室間溝，沿前室間溝走形，繞過心尖，終止于心臟的隔面通常供應部分左室，右室前壁及室間隔前2/3的血液。主要分支：對角支（DiagonalBranches，D）、右室前支、前間隔支、左圓錐動脈（醫學講座培訓課件）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）幾乎呈直角起自左主干，并沿左房室溝走行先向左，然后從前繞向后，終止于心臟的隔面主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分主要分支有：鈍緣支、左室前支、左室后支、左房支或竇房結支、Kugel動脈（房間隔前支或心耳大吻合動脈）除鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM）外，其余分支均可有可無LCXOM右冠狀動脈(RightCoronaryArtery,RCA)開口于升主動脈右前方的右冠竇內，發出走行于右房室溝內，在肺動脈起始部與右心耳之間向右下行走，通過心臟右緣至心臟膈面供應右心房、右心室前壁與心臟隔面的大部分心肌主要分支：后降支、左室后支、銳緣支、右圓錐支、右室前支、右房動脈123451、右冠狀動脈；2、右圓錐支；3、右冠遠段；4、后降支；5、左室后側支優勢冠狀動脈（Dominance）RCA短小，LCX發出后降支供應左、右心室后壁及室間隔。左優勢型(LeftDominance)RCA粗而長，其后降支供應部分左心室后壁和室間隔后部。右優勢型(RightDominance)左、右冠狀動脈各自發出一支后降支供應左、右心室后壁。均衡型(Balanced)盡管“優勢”這一術語，可能會產生某些誤解，但它一直被醫學文獻用來表示哪一側冠狀動脈供應室間隔和左室的隔面部分。室間隔的膈面是由后降支供應的，同時左室的其余膈面是由一個或多個左室后支供應血。冠脈CTA檢查流程Part.03（醫學講座培訓課件）二、冠脈CTA檢查流程（一）適應癥及禁忌癥（二）檢查前準備（三）檢查方案的選擇（四）冠脈CTA掃描步驟（五）掃描完成后注意事項（醫學講座培訓課件）（一）冠狀動脈CTA適應癥及臨床應用先天性冠狀動脈發育異常（開口起源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術前評估及術后隨訪；冠狀動脈搭橋的術前評估及術后隨訪；非冠心病心臟手術前的冠狀動脈評價；電牛理射頻消融術前診斷；心臟和血管解剖結構的診斷；心肌灌注和心肌活力的評估；左心室功能的評估。（一）冠狀動脈CTA的禁忌證既往有嚴重的對比劑過敏反應史嚴重的甲狀腺功能亢進孕婦、正在受孕或懷疑受孕者嚴重心、肝、腎功能衰竭者硝酸甘油禁忌證、其他過敏反應(如支氣管哮喘活動期)等心律失常或心率過快者，不能保證滿足診斷的圖像質量時，建議與患者達成文字共識臨床生命體征不穩定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴重低血壓等）（一）冠狀動脈CTA的局限性心律不齊和心律失常以及心率過快時，檢查仍不能確保成功、圖像質量仍不能確保滿意。對于冠狀動脈細小分支血管的顯示和診斷準確性受限。較多鈣化斑塊和支架內管腔的觀察受限。估管腔內血流動力學狀況受限。較高的輻射劑量等。（二）檢查前準備檢查前禁煙、茶、咖啡，掃描前4小時禁食。建立靜脈通路(將20或18G套管針置于右肘靜脈)。心率準備呼吸訓練ECG導聯的放置與病人溝通，向患者解釋操作的全過程，并向患者說明注射造影劑后，身體感覺發熱是正常的現象，緩解緊張情緒。（二）檢查前準備——心率準備掃描前半小時至準備室，靜坐以穩定心率：①心率穩定均齊（70次/分以下）。②頻發早搏和房顫者，建議臨床以穩定心率，可事先于心內科治療或調整。③HR>70次/分，可口服-受體阻滯劑降低心率（倍他樂克25-100mg，重復給藥最大劑量為100mg），每隔15分鐘測心率一次，待心率降至理想范圍進行掃描。（醫學講座培訓課件）（二）檢查前準備——呼吸訓練嚴格呼吸訓練是做好冠脈CTA最重要步驟，檢查前訓練受檢者做深吸氣、屏氣及呼氣動作。需注意以下幾點：①呼吸訓練時屏氣指令應與掃描時屏氣指令相同，保證患者理解準確②要求吸氣末屏氣，保證每次屏氣幅度一致③多訓練幾次，觀察屏氣狀態，患者要保持口、鼻屏氣，胸腹部靜止，無吞咽動作，避免產生呼吸運動偽影④監測屏氣時注意觀察患者心率變化注：無法配合屏氣的患者，可以要求其家屬幫忙協助患者屏氣（讓其家屬捏住患者鼻子）不能配合屏氣的患者不適合冠脈CTA檢查（醫學講座培訓課件）（二）檢查前準備——呼吸訓練配合不夠屏氣（醫學講座培訓課件）RL三電極接法四電極接法ECG導聯放置：心電極的安裝可以使用三個電極，LA和RA電極分別置于左鎖骨和右鎖骨中線下1cm處，LL電極置于左側肋下緣肋間隙上。也有設備使用四個電極，LA和RA電極分別置于左鎖骨和右鎖骨中線下1cm處，LL、RR電極置于左、右側肋下緣肋間隙處。導線盡量放在掃描范圍之外且不影響檢查床移動。（二）檢查前準備——ECG導聯的放置（醫學講座培訓課件）（二）檢查前準備——ECG導聯的放置良好的心電信號：R波高尖，清晰可辨心電信號不佳：基線不穩，成鋸齒狀P波T波QRS波TP段（醫學講座培訓課件）（三）檢查方案的選擇心電門控技術延遲時間的確定對比劑注射方案（三）檢查方案的選擇——心電門控技術冠狀動脈CTA檢查由于需要掃描不停運動中的心臟，所以需要較高時間分辨力來“凍結”運動的心臟和冠狀動脈，由于心臟是根據ECG進行的有節律的重復運動，所以根據ECG可以有效相對靜止的心臟時相來進行掃描。其本質是在心臟跳動最慢的心動周期時采集數據，將影像質量所受的影響減到最小。常規掃描方式有兩種，前瞻性心電門控掃描（容積掃描）和回顧性心電門控掃描（螺旋掃描）技術來完成檢查。（1）心電門控技術——回顧性心電門控掃描回顧性心電門控掃描（后門控，Retrospectivegating）心電門控下小螺距螺旋掃描，螺距大小決定于患者的心率并隨機架轉速變化而改變。一次屏氣完成整個心臟容積的數據采集，同步采集心電信號，用R波的峰值標記原始數據，兩個相鄰的R波之間為一個心動周期采集的數據。特點：在整個心動周期中，球管連續曝光，數據連續采集，通過回顧性重建可以獲得全心動周期的數據。優點：可以利用掃描數據進行心功能分析。缺點：患者受線量大。螺距是回顧性心電門控技術進行心臟螺旋掃描時最關鍵的參數。Pitch=Trot((心率-H)/60)Trot：是機架旋轉時間；心率（單位：次/分）：指檢測掃描序列裝載前的10次心動周期，以最低的一次心動周期保留10的整數作為基數；H：是在做冠脈檢查時的風險控制，即在檢查患者過程中，患者掃描開始后的某一次心率有可能低于自動選擇心率，如果心率降低不超過H次/分，就能獲得單扇區重建的理想圖像。大于100次/分，H值為20次/分，依次逐漸降低至大于50次/分。H值為10次/分。DSCT螺距隨著心率自動調整表心率（次/分）自動螺距＞400.20＞500.22＞600.26＞700.31＞800.36＞900.40＞1000.44（1）心電門控技術——回顧性心電門控掃描當螺距與心率不匹配，螺距確定后患者心率突然降低時，可用數據減少，如果心率降低過低，就會導致數據缺失，因為數據缺失，z軸方向上缺失數據相鄰的數據內插，形成之前我們提到的類似梳子一樣的偽影，這種偽影學名叫內插偽影。（1）心電門控技術——前瞻性心電門控掃描前瞻性心電門控掃描（前門控，Prospectivegating）采用螺旋（容積）掃描方式，120kv，400mA（100kv，350mA），利用掃描前預先采集的心電圖波形預先標定R波后延時觸發掃描，使數據采集時相落在指定的某一時相上，達到減小搏動偽影和降低掃描劑量的雙重目的特點：掃描方式類似于步進斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床”。球管只在心動周期固定期相進行數據采集，在固定期相時間點的前后機器可以自動擴展一些曝光時間（padding）。優點：曝光劑量小；圖像為橫斷位斷層圖像，因此優于后門控掃描的圖像缺點：非全心動周期數據，不能進行心功能分析。（1）心電門控技術——前瞻性心電門控掃描（1）心電門控技術——前瞻性心電門控掃描東芝AquilionONE320排CT0.35s掃描一圈時間（心率合適的情況下，一次心跳可以采集。若心率為75次/分鐘，一個心動周期經歷的時間為0.8S）160mm探測器寬度（可以覆蓋整個心臟）640層掃描一圈所獲得的圖像64排CT6-9秒完成心臟掃描320排CT0.35秒完成心臟掃描

能夠一圈完成整個心臟掃描（三）檢查方案的選擇——心電門控技術前瞻性心電門控掃描輻射劑量低重建期相窄不能做心功能分析心率限制要求高屏氣要求高回顧性心電門控掃描輻射劑量高全心動周期重建能做心功能分析心率限制要求低屏氣要求相對低（三）檢查方案的選擇——心電門控技術（三）檢查方案的選擇——延遲時間的確定團注示蹤法（SureStart）：選擇四腔心層面作為連續曝光層面自動觸發：把ROI置于降主動脈，注射對比劑后8~10s后啟動跟蹤掃描，當CT值達到250HU時觸發掃描。手動觸發：造影劑注射后10s啟動檢測掃描，通過觀察監測層面可直觀地看到對比劑從右心-左心-主動脈的循環過程，當左、右心室對比劑密度接近時/但右心室對比劑濃度低于左心室時）手動觸發掃描。（三）檢查方案的選擇——延遲時間的確定小劑量預實驗法（Test-Bolus）：用10~20ml對比劑使用心臟增強的速率進行由肘靜脈注射，注藥后延時8~12s開始在升主動脈層面連續掃描，測量升主動脈作為感興趣區的隨時間變化的。此時靶血管內對比劑的濃度由低向高迅速增加，連續掃描至目標血管的對比劑濃度下降到接近正常濃度時中止掃描。將所獲得的連續圖像用軟件進行分析，得到靶血管的時間密度曲線及平均峰值時間。根據平均峰值時間適當增加3~4s，設定為掃描開始的延遲時間。峰值時間1.7個點X2=14（每個點代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以2）2.14+8=22秒（8為掃描前遲時間）3.22+4=26秒延遲時間

LMA（三）檢查方案的選擇——對比劑注射方案對比劑準備

1.對比劑的選擇：高濃度對比劑350mgI/ml，370mgI/ml。

2.對比劑的用量：對比劑總量=kg×0.6ml/kg

3.對比劑注射速率：通常使用5ml/sec，（碘流率1.2-1.6g/s）

4.雙筒高壓注射器。

5.對比劑注射反應的告知。

掃描結束后囑咐患者大量飲水，充分水化，促進對比劑排泄。（醫學講座培訓課件）（三）檢查方案的選擇——對比劑注射方案身體質量指數（體重/身高（m）的平方）造影劑（350-370mgl/ml）

鹽水

流速<1845ml25ml3.0ml/s19—2455ml30ml4.0ml/s>2565ml40ml5.5ml/s（1）單流速雙期：單流速3～5ml/s的流速，第一期對比劑50～60ml，第二期，鹽水25～40ml。（醫學講座培訓課件）（三）檢查方案的選擇——對比劑注射方案（2）雙流速：雙流速第一期4～5ml/s的流速注射50～60ml的對比劑加鹽水推注16～20ml，第二期使用2.5～3.5ml/s的流速注射5～7ml對比劑加25ml鹽水推注。生理鹽水的使用可以增加冠脈的增強值以及增強持續的時間，同時可以減少肺動脈增強時間并減少上腔靜脈的高衰減偽影，鹽水推注可以代替部分對比劑的效果，減少對比劑總量的使用。（醫學講座培訓課件）（四）冠脈CTA掃描步驟（AquilionONE320排CT為例）【掃描體位】受檢者仰臥，雙手上舉，腳先進，身體長軸位于檢查床中心（稍偏右，使心臟置于掃描區中心）。【掃描方法】1.定位像常規掃描胸部前后定位像和側位定位像，雙定位有利于將心臟圖像定位到顯示野中心。FOV：M(320mm)正位上線：上界氣管隆突下1cm下線：心膈面下2cm左右線：左右界各大于心緣兩側1～2cm側位前線：胸壁2cm后線：一半椎體（醫學講座培訓課件）（四）冠脈CTA掃描步驟冠狀動脈掃描的不同計劃線設置2.掃描范圍根據檢查的需要掃描的范圍有所不同。（1）常規冠狀動脈CTA掃描從氣管隆凸下到心底，包括整個心臟。（2）CABG術后復查患者，根據手術方式加大掃描范圍（必要時用螺旋掃描）①搭靜脈橋的，掃描范圍從主動脈向下到心底，包括整個心臟大血管。②搭動脈橋的，掃描范圍需要從鎖骨向下到心底，包括整個胸骨，心臟大血管。（醫學講座培訓課件）（四）冠脈CTA掃描步驟3.平掃平掃可以解決四個問題：①觀察掃描范圍是否合適，如果不合適，可在增強掃描時適當調整；②進行鈣化積分的計算或者進行冠狀動脈鈣化的觀察和評價；③觀察檢查者是否能配合屏氣。④進一步確認掃描時患者心率變化。掃描應大于所示圖片上下各1厘米的范圍，以防患者不能屏氣。（四）冠脈CTA掃描步驟4.冠脈CTA掃描（1）心率與曝光方式及采集期間：心率曝光控制掃描期間（R-R期間）重建模式≤65BPM1beat70%-80%單扇區重建66-79BPM2beats30%-80%雙扇區重建80-117BPM3beats30%-80%多扇區重建單扇區重建和多扇區多扇區概念：冠狀動脈CT圖像的重建采用180°的掃描數據，稱為單扇區重建；采用不同心動周期、相同相位兩個90°的掃描數據合并重建為一副圖像的稱為雙扇區重建；采用不同心動周期、相同相位多個掃描數據合并重建為一副圖像的稱為多扇區重建。（四）冠脈CTA掃描步驟多扇區重建技術(多Beat)：利用同步心電信號，從不同的R-R間期收集同一層面、同一期相但不同角度的數據,組成圖像重建所需的全部數據,然后再通過Z軸線性插值和心臟半掃描重建算法得到所需的冠脈圖像,以致所重建的圖像是數個心動周期的“平均組合”。存在兩個問題:①只有當心率與CT轉速不同步,數據才會被平均的分配到每一個扇區,達到成倍增加時間分辨力的效果;②要求不同的R-R間期心臟的運動必須保持一致,掃描期間內患者的心率若發生顯著變化,不同R-R間期的數據就不能準確匹配,導致圖像質量下降。（四）冠脈CTA掃描步驟?多扇區重建技術通過整合多個心動周期的數據，可大幅增加時間分辨率，因此能解決CCTA檢查中時間分辨率不足的問題。?單扇區重建技術在低心率時可以減少圖像因患者屏氣不佳或心臟波動產生的運動偽影，提高醫師的診斷信心。?單扇區重建和多扇區重建可以相互補充，在臨床實踐中可根據實際情況靈活選擇。（四）冠脈CTA掃描步驟在SURESTART界面設定屏氣開始時間，并鎖定S&V在中心層面

，造影劑注射后10s啟動檢測掃描，通過觀察監測層面可直觀地看到對比劑從右心-左心-主動脈的循環過程，當左、右心室對比劑密度接近時/但右心室對比劑濃度低于左心室時）手動觸發掃描。肥胖或心功能差的病人憋氣開始時間可延遲1-2s，注射藥量少或瘦小的病人可提前1-2s（四）冠脈CTA掃描步驟掃描完成后注意事項瀏覽掃描圖像，判斷掃描是否成功觀察患者是否有過敏反應囑患者多飲水，加快對比劑排空冠脈CTA心電編輯Part.04三、冠脈CTA心電編輯320CT掃描后掃描程序默認的重建期相為75%或最佳期相的冠脈，如重建圖像不能滿足診斷要求時，采用隨機附帶的心電圖編輯軟件瀏覽心電信號，對異常出現的R波或標記錯誤的R波進行手動編輯。三、冠脈CTA心電編輯——心電編輯功能原理因為在心臟掃描過程中所有層面都是重疊掃描，每個層面均覆蓋整個心動周期的數據甚至更多，所以可以利用記錄的ECG信號更有效地選擇最佳時間窗重建圖像，優先選擇心率平穩，R-R間期最寬的（低心率）的時相。對屏氣不佳的患者，心電編輯很難提高圖像質量。對于過多識別的R波，將多余的觸發標記加以刪除刪除（Deletesync）對于單發的早搏或個別過快的心動周期可以采用屏蔽方式使該心動周期不參與成像屏蔽（DisableSync）對于R波識別錯誤的心動周期，移動觸發標記到正確的R波上移動（ShiftR-peak）對于未能正確識別的R波,手工插入觸發標記到相應的位置插入（Insertsync）三、冠脈CTA心電編輯——心電編輯的方法SETP1SETP2SETP3SETP4SETP5心電編輯流程閱讀ECG，判斷問題類型—心率高低—心律是否規則—時相選擇是否合適預覽，重建心電編輯—確保觸發點都在正確的R波上—刪除多余的觸發點—對脫漏的R波在合適的位置插入觸發點—屏蔽掉過快及過慢的心動周期選擇合適時相類型—慢心律，心率齊，相對時相，75%左右。—快心率/心律不齊，絕對時相，200-400ms（后者適用于高時間分辨率機型）確定偽影出現的原因正中矢狀位觀察胸骨和皮膚沒有錯層偽影進行心電編輯有錯層偽影呼吸偽影，重做或嘗試節段重組選擇合適的時相進行重建三、冠脈CTA心電編輯——心電編輯的流程三、冠脈CTA心電編輯心率為60次/分時，心臟舒張靜息期持續時間大約為250ms，心率為90次/分時，持續時間大約為150ms；而收縮末期靜息持續時間大約100-150ms，持續時間隨著心率的加快略有降低。心率較低時，收縮末期靜息期時間窗明顯小于舒張靜期，隨著心率的加快舒張期靜息時間窗明顯變窄。