結腸直腸淋巴流向第1頁，課件共25頁，創作于2023年2月結腸淋巴流向結腸淋巴浸潤的臨床問題

1、粘膜下叢組織的浸潤；

腸壁內浸潤問題2、肌從的浸潤；3、漿膜下叢的浸潤。4、從結腸上淋巴結開始何時何處引流到結腸旁淋巴結；

沿動脈淋巴流向問題5、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠位結腸動脈流入點引流的淋巴流向；6、越過結腸動脈流入點，進而繼續沿邊緣動脈的淋巴流向;7、從沿著結腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向問題；8、從其他區域引流淋巴液的合流問題。9、主淋巴結附近淋巴流向分散引流狀態；10、

如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結，即淋巴流向必須按著這些淋巴結站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉移問題。

第2頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸管壁內淋巴管浸潤3cm2100123cm

肛門側口側觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層），離原發灶多大距離的淋巴管可見癌細胞。可見粘膜下組織浸潤大多數，也有可見漿膜下層浸潤。組織切片可見超過1cm的浸潤少見，極個別可達2cm，超過3cm的是極個別病例，只是在彌漫浸潤性癌可以見到。向肛側和口側距離無差別。粘膜層固有肌層粘膜下層肌層漿膜層第3頁，課件共25頁，創作于2023年2月肛管軸淋巴流向和中樞軸淋巴流向以術中的觀察為參考，根據切除標本淋巴結群分析，推測沿邊緣動脈和腸管并行淋巴流向和沿主干動脈流向的地相對強度。腸系膜上動脈系統腸管軸方向和腸系膜下動脈系統相比，并行、中樞淋巴流向都有稍強傾向，尤其是向主淋巴結轉移率前者高是由于兩者主淋巴結群定義差異。腸系膜上下動脈系統N-5.0和N-intermedia,N-10.0和N-main轉移率都很接近，可推測腸管軸和中樞軸淋巴流向相對強度，離腫瘤邊緣超過10cm并行淋巴流向是很少見的。第4頁，課件共25頁，創作于2023年2月超越主干動脈流入點而并行的淋巴流向腸系膜上動脈腸系膜下動脈N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中間淋巴結14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴結7.5(16/212)4.9(18/366)超過N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)轉移率不區分肛側、口側，主干動脈流入點未必再腫瘤位置，各淋巴結群的轉移率以最遠位轉移例數計算第5頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向到達Henle靜脈干的淋巴液流向深部穿過后腹膜下筋膜到達腸系膜上動脈起始部回淋巴流向腸空場淋巴流向胃幽門淋巴流向橫結腸淋巴流向向門V、肝內淋巴流向胰頭淋巴流向M:右結腸淋巴的主要引流途徑門靜脈原叢次不變走向胰腺背面第6頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向盲腸、升結腸的淋巴沿回結腸A、右結腸A上行，到各起始部附近。從動脈越過腸系膜上V附近，沿此靜脈上行，到達Henle胃結腸靜脈干，稍變方向向左側方引流，從中結腸A根部到腸系膜上A根部。腸系膜上A并不是和同名動脈完全平行走向，隨著走向頭側，向左側移動，和靜脈間有一定距離。從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動脈支沿腸系膜上A上行，到腸系膜上A根部。其間也見沿腸系膜上V上行的，與從結腸回流的淋巴液有一定程度混合。到達Henle胃結腸靜脈干的結腸淋巴液，在此接受沿Henle靜脈干的從胃胰腺回流的淋巴液，從這里不繼續循靜脈上行，在沿門脈上行過程中也有分流。從腸系膜上V干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。應注意：1、從胃胰腺到Henle靜脈干淋巴液穿過融合筋膜，和從結腸回流的淋巴液合流。2、上圖a、b結腸動脈橫行穿過腸系膜上V上方，與左方的腸系膜上A相連，可以理解為沿這些主干動脈淋巴引流容易沿腸系膜上V前方上行。3、也有如c所示，主動脈干穿過靜脈下方（后面），這時，從結腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應以這個觀點進行手術觀察和術后標本分析。第7頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（1）沿腸系膜下V淋巴流向直腸淋巴流向M:左結腸淋巴引流主要途徑降結腸淋巴流向左結腸A，乙狀結腸淋巴流向乙狀結腸A，流向腸系膜下A干及其周圍。此區域除直腸的淋巴流入外，沒有其他區域淋巴液流入，直到腸系膜下A起始部。但在腸系膜下A起始部周圍，有許多分支流向腹主A周圍，范圍也很廣。多數淋巴流向集合到左結腸A分支部，從這開始分流，一部分在左結腸A分支部從更末梢處分流向腹主A周圍。左結腸A距其起始部2-3cm的末梢與腸系膜下V上方交叉。這里常有淋巴結，可認為沿左結腸A的淋巴流向一部分在這里分流，沿腸系膜下V上行，流向胰腺后面。這個流向是否存在，還在爭論。從側面觀察腸系膜下A起始部周圍，匯集到左結腸A分支部淋巴流向沿左結腸A貫穿后腹膜下筋膜，進而穿過腹下神經從、腰內臟神經等植物神經纖維群間，流向腹主A周圍。一部分在左結腸A分支前穿過這些筋膜，神經纖維，流向腹主A周圍。這里有必要理解起始部周圍分流范圍大小。如前所述，可理解為沿腸系膜下V淋巴流向保持在后腹膜下筋膜上方沿淺叢水平不變，走向胰腺后方。第8頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（2）左圖是Villemin等所作，是論述腸系膜上V系統和腸系膜下A系統淋巴流向分水嶺。降結腸（本圖示降結腸上部）淋巴流向沿左結腸A后，分為腸系膜上A系統和腸系膜下A系統兩部分。且以連續箭頭表示總體上從腸系膜上A系統流向腸系膜下A系統淋巴流向強度。觀看此圖動脈分支，從長的左結腸動脈中出現向腸系膜上A系統的吻合支（Riolan溫和支）為特征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。右圖（高橋）示，如吻合支在左結腸A更中樞側，并以Villemin分流原則為基礎，一部分淋巴液沿腸系膜下V上行，左結腸A和腸系膜下V以一定距離并行，有時也稱這部分為Treitz血管弓。可認為沿腸系膜下V淋巴流向存在其方向性由左結腸A分支狀況以及吻合支的有無所左右，今后有待于這樣觀點的研究觀察。腸系膜下靜脈存在的淋巴流向Villemin高橋第9頁，課件共25頁，創作于2023年2月腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（3）a圖（Jemieson原圖）也可以理解腸系膜下A起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結腸淋巴流向中一部分腸系膜下A干直接流向腹主A周圍，其范圍，從腸系膜下A起始部到腹主A分歧部附近。b圖示向位于腸系膜下A干部淋巴結內注入色素，描繪出從其淋巴結輸出的淋巴管。淋巴管從左結腸A分支部附近，穿過植物神經纖維間分散到腹主A周圍。其范圍從腸系膜下A起始部達其下方2.5cm。根據(畦倉)論文，分析腹主A周圍淋巴結有轉移的左結腸癌的病例，以推測到腹主A周圍淋巴引流路徑。并把它分為3條路線（圖c）。由于多數是非治愈手術，轉移淋巴結多，推測正常淋巴結有點勉強。但提示有沿腸系膜下A，有其起始部到腹主A淋巴流向外，也顯示一定強度的淋巴流向從乙狀結腸直接到腹主動脈周圍，也有直接流向腹主A分歧部淋巴流向存在。第10頁，課件共25頁，創作于2023年2月形成跳躍轉移的解剖學基礎一般認為癌細胞進入淋巴液，從腸壁到淋巴結之間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結形成轉移。按照結腸上淋巴結，結腸旁淋巴結，中間淋巴結，主淋巴結的順序形成轉移為原則，如果越過其間的幾個淋巴結，或下位淋巴結群未形成轉移，在上位（更中樞）淋巴結群形成轉移，即形成跳躍轉移。其形成機制有癌細胞通過中間存在的淋巴結，或同過淋巴結迂回路徑2種觀點。還有一種觀點即如圖所示。腸壁上1根淋巴管匯集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領域集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出眾多淋巴管在腸旁淋巴結群內有最初的中介淋巴結或淋巴管到中間淋巴結群內具有最初的中介淋巴結（d、f領域）。可認為少數淋巴管最初的中介淋巴結位于主淋巴結群內（g領域）。這就說明可以理解進入淋巴液的癌細胞可能在最初幾個中介淋巴結內形成轉移，卻在臨床上可見跳躍轉移現象。第11頁，課件共25頁，創作于2023年2月直腸淋巴流向Miles術式的原來意義Gerota和PoirierMiles理解的淋巴流向Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應用仙波的研究和久留的臨床應用Blair的原圖第12頁，課件共25頁，創作于2023年2月Miles術式的原來意義

第13頁，課件共25頁，創作于2023年2月直腸癌根治術首先從到達原發灶方法開始以Kraske的骶骨入路和Quenu的會陰入路為代表，研究目的是研究手術入路來達到位于更高位（距肛門）的原發灶并如何摘除，完全不考慮淋巴轉移問題。1908年Miles首先指出不考慮把淋巴結轉移作為根部手術的一部分，不進行淋巴結清掃就不能構成完整的根治手術。Miles并不是腹會陰式直腸切除術（Miles：Abdomino-perinealExcision）創始者，嘗試腹部和會陰入路切除直腸的術式稱為聯合切除法（CombinedOperation），在1884年由Czerny嘗試。以Miles區分直腸癌根治術發展歷史中的一個時期，意義在于主張根治術中的淋巴清掃。Miles理解直腸上有3個淋巴流向，即：向上方、側方和下方流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯研究淋巴流向3方向的始源。第14頁，課件共25頁，創作于2023年2月Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸體（多半1歲以下）直腸肛管內注入水銀觀察淋巴管、淋巴結，然后作為3條路經分別命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分別流向腹股溝、盆側壁、和直腸上動脈淋巴結。因水銀不能充分進入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每個淋巴路徑的局部解剖學位置。此后，不斷研究新的注射液，如Gerota注射液被廣泛應用到淋巴流向研究中。此圖是1901年Poirier所作試驗，這里已經把盆側壁淋巴流向區分為3個方向，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴流向，沿直腸中動脈的側方淋巴流向，骶正中骶外側動脈的后方淋巴流向。第15頁，課件共25頁，創作于2023年2月Miles理解的淋巴流向

1、下方輸出：橫行坐骨直腸窩處的脂肪組織伴隨痔下血管經陰部管回流到卡內淋巴結。2、側方輸出：位于肛提肌和盆筋膜之間的淋巴從，進入經位于閉孔上界的閉孔淋巴結，再伴隨髂外血管引流至髂內淋巴結和髂總淋巴結。3、上方的主要輸出：伴隨痔上靜脈，進入直腸后淋巴結，最后匯入左髂總動脈分支處和位于中央的腰動脈淋巴結群。第16頁，課件共25頁，創作于2023年2月小結Miles的理解和Gerota及Poirier理解和我們今天有不同之處，Miles的下方淋巴流向可歸納為側方淋巴流向的一部分。Gerota未認識到這個淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋巴結的淋巴流向。側方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網定位不準確，對這附近的解剖模糊認識以至完全切除肛提肌。可認為這是多年來的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動脈而是沿靜脈到左側髂內動脈分歧部。可認為當時開腹手術的困難。由于觀察視野內妨礙觀察，難免發生誤解，盡管不是客觀實際的觀察，但也結合當時的手術實際解釋了淋巴路徑的解剖。觀察上圖b可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌，廣泛切除腸系膜，才是達到Miles手術的根治范圍，但是實際術式見圖c僅作了容易顯露的左側髂內動脈分歧部在其同水平結扎處理直腸上動靜脈。第17頁，課件共25頁，創作于2023年2月Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應用

1925年Villemin等用注入法進行直腸淋巴流向的研究，歸納直腸淋巴流向蒂部分別為上、中、下三個方向。上方為腸系膜下動脈；中方向為沿骶正中、骶外側和直腸中動脈；下方為向腹股溝方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一個特征把直腸分為上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部僅向上部回流，下部向上、下都回流。第18頁，課件共25頁，創作于2023年2月本圖是根據Bacon臨床經驗改進的原圖，上圖明確描繪了各個方向的淋巴流向，強調了各自的解剖學位置：上方走向是腸系膜下動脈起始部；側方是從髂內動脈走向髂總動脈，也走向腸系膜下動脈；下方走向腹股溝淋巴結方向。和前面Villemin圖有一定差別。下圖是在上圖的基礎上描繪了淋巴流向區域的示意圖，上方淋巴引流區域位于直腸全部；側方在Kohlrausch皺襞下方的直腸距肛門6—8cm附近；下方引流區域是肛管部分。英國人在Miles手術推廣后對Miles淋巴流向錯誤一直未修正，法國人進行了幾乎正確的淋巴流向研究，1951年美國人把其應用到臨床。第19頁，課件共25頁，創作于2023年2月仙波的研究和久留的臨床應用

仙波(仙波論文1927年)用Gerota液注射到204例胎兒解剖標本直腸各部位，解剖后圖示：上方流向腸系膜下動脈、到達其起始部，沿骨側壁淋巴管也可作為側方淋巴流向。詳細描繪其中一些沿骶正中、骶外側動脈，沿髂內動脈個分支上行，從髂總動脈到腹主動脈周圍的淋巴結。作為下方可描述為坐骨直腸窩流向腹股溝的淋巴結。仙波原圖特征:以局部解剖學方法研究了沿盆側壁淋巴管并正確的加以描繪，沿骶正中、骶外側動脈，沿直腸中、直腸下、膀胱下動脈的淋巴管，上行到髂內動脈周圍。另一部分到達閉孔動脈周圍。和Villemin圖比較，更詳細描繪各動脈分支末梢和其伴行淋巴管。第20頁，課件共25頁，創作于2023年2月仙波論文另一個特征正確的確定了每個淋巴結在直腸內引流區域，及直腸內淋巴液分別匯集到的淋巴管。1、從直腸上動脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大部分，即肛管上部。2、從直腸中動脈到髂內動脈是直腸膨大部下部和肛管上部。3、從直腸下動脈到髂內動脈是肛管上部。4、沿骶正中、骶外側動脈是直腸膨大部下部后壁。5、流向腹股溝淋巴結是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。第21頁，課件共25頁，創作于2023年2月1940年久留在第40屆外科學術會議上的論文報告，把解剖學正確所見應用到臨床。此圖中黑球是已經證明有轉移的淋巴結，需要注意沿髂內動脈沿線的側方淋巴結群可見許多轉移淋巴結。Miles和Villemin，仙波分別在1926、1925、1927年幾乎同時發表的圖形，仙波的圖解剖學上更細致，臨床上更有價值，仙波論述的各個方向淋巴在直腸內引流區域，和實際病例研究是非常一致的。第22頁，課件共25頁，創作于2023年2月Blair的原圖

仙波的圖很長時間不被歐美所了解，現在歐美非常了解的是Blair的圖。Blair圖正確記載了3個淋巴流向和其他引流區域、路徑，但沒有表示這些解剖位