經外周置入中心靜脈導管第1頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),是由外周靜脈穿刺插管,其導管的尖端定位于上腔靜脈。第2頁，課件共74頁，創作于2023年2月歷史與現狀第3頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術歷史：1929年德國外科醫師Forssmann從自己手臂的前肘窩處靜脈置入一條4F的輸尿導管，成為世界上經外周靜脈置入中心靜脈導管。20世紀70年代PICC以良好的材質重新被引進臨場使用。20世紀80年代，PICC在國外應用于NICU和需中長期輸液治療的家庭護理患者當中。20世紀90年代后期，PICC被引入中國，廣泛用于腫瘤化療、成人術后腸外營養和早產兒營養道路的建立等方面。第4頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術現狀：據報道，目前全球約有1400萬患者使用中心靜脈，其中PICC約330萬。我國目前發達城市普及較廣，比如上海、廣州、北京、杭州，建立輸液通道已普及到輸液港。針對我省情況來看，省級醫院開展較好，地市級醫院也在重視。我院在2002年引進PICC技術，現在技術成熟，而且成立靜脈置管中心。第5頁，課件共74頁，創作于2023年2月第6頁，課件共74頁，創作于2023年2月第7頁，課件共74頁，創作于2023年2月第8頁，課件共74頁，創作于2023年2月腫瘤內科病人經常需要經靜脈給予化療藥物，晚期腫瘤病人常有營養不良，需經靜脈輸注營養液和液體。多次靜脈穿刺后，使末梢靜脈穿刺越來越不易操作，給護理帶來困難，給病人造成痛苦，而經外周中心靜脈置管術是解決這一問題的良好方法。第9頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的優點：1、可留置時間長避免反復穿刺。3、當導管處于未使用狀態時，減少對導管的沖洗。4、活動不受限、護理方便。2、三向瓣膜降低了氣栓及返血的風險。經外周靜脈置管術第10頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術經外周穿刺中心靜脈置管術，由貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等入路。肘正中靜脈部位在肘窩處，護理觀察難。頭靜脈靜脈瓣多，分支多，且置管管路長。因此首先選用貴要靜脈穿刺。第11頁，課件共74頁，創作于2023年2月上肢靜脈解剖圖第12頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術靜脈血管直徑及血流量：手背2mm5ml/min頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈19mm 800ml/min無名靜脈 19mm800ml/min上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min第13頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術1適應癥和禁忌癥234置管后的維護并發癥操作方法及注意事項1適應癥和禁忌癥第14頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術PICC適應癥：1.應用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥，如諾維本、EPI等。2.輸注高滲性或粘稠度高的液體，如甘露醇、脂肪乳、5%碳酸氫鈉等。3.應用輸液泵或壓力輸液治療。4.需要反復輸血、血制品或采血的患者。5.需要長期輸液的患者。第15頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術6.長期腸外營養的病人。7.危重病人。8.社區醫療服務站及家庭病房的病人。9.有一定相關社會角色的病人。經外周靜脈置管術后，可避免反復靜脈穿刺的操作，患者肢體可以自由活動，并可下床，減少了患者的身心痛苦。第16頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術PICC相對禁忌癥：上腔靜脈壓迫綜合征的病人。患者預插管部位不能完成穿刺和固定。血小板低于10×109／L。有嚴重凝血機制障礙的病人。確診或疑似導管相關性感染、敗血癥或菌血癥。第17頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術1適應癥和禁忌癥34置管后的維護并發癥2操作方法及注意事項2操作方法及注意事項第18頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術置管前心理護理：(有效溝通）針對病情告訴病人為什么要做PICC置管，同時要告訴病人置管中需要他的配合，置管后的護理也需要他的參與。減少病人的恐懼感。清醒的病人由于沒有經歷過PICC置管，可能會出現恐懼感，應告訴病人我們將最大程度的減少患者的痛苦。第19頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術醫囑簽PICC置管同意書第20頁，課件共74頁，創作于2023年2月第21頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管前—環境與病人準備環境清潔

治療室每日定時空氣消毒。操作前半個小時通風，停止清掃地面，減少走動，以降低室內空氣中的塵埃。皮膚準備清潔穿刺處及備用血管穿刺處的皮膚。第22頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管前--物品準備第23頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管前—置管者準備洗手戴口罩帽子穿無菌手術衣第24頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術消毒及體位：操作人員嚴格無菌操作要求，消毒范圍以穿刺點為中心半徑不小于10cm。體位：病人仰臥位，上臂外展90°。第25頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程1.確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶。根據靜脈顯露情況再次選擇血管。

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶。貴要靜脈肘正中靜脈第26頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程2.測量定位病人手臂與身體成90度角。病人的手臂與軀干保持同一平面。測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第三肋間。預穿刺上方10cm測臂圍。注意：體外測量永遠不可能與體內的靜脈解剖完全一致。第27頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程3.建立無菌區穿無菌隔離衣，打開PICC穿刺包，帶無菌手套，鋪第一塊治療巾于病人手臂下。4.穿刺點消毒以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚。消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米。先酒精清潔脫脂，待干后碘伏消毒，各三次。消毒時順時針和逆時針方向交替進行。第28頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程5.更換無菌手套以及無菌物品準備更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉。若無菌區域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴大無菌區。將導管、注射器等無菌物品置入無菌區。在注射器中抽足量生理鹽水。第29頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程6.預沖導管、連接器、肝素帽和穿刺針沿導管打一些生理鹽水，令導管浸泡于生理鹽水中。預沖穿刺針時不去除保護套可以更好保護穿刺針和導管。第30頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程7.扎止血帶鋪孔巾，暴露預定穿刺部位。由助手在距離預定穿刺點上方扎止血帶，以充盈血管。8.靜脈穿刺一手固定皮膚，另一手以15°-30°角進行靜脈穿刺，見回血，減小穿刺角度，推進1-2cm，保持鋼針的位置，向前推進導管鞘，使之進入血管。第31頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程9.撤出穿刺針針芯松開止血帶。左手拇指固定導管鞘，食指或中指按壓導管鞘末端處靜脈，防止回血。右手撤出針芯。第32頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程10.置入PICC將導管插入導管鞘。緩慢、勻速地推進導管。當導管頭端到達病人肩部時，囑病人下頜貼近術側肩部，以防止可能發生誤插至頸靜脈。第33頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程11.撤出導管鞘導管置入預計長度時，左手按壓導管鞘上端靜脈，以固定導管的位置。從靜脈內撤出導管鞘。第34頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程12.撤出支撐導絲確認回血。輕壓穿刺點上以保持導管的位置。將導管與導絲的金屬柄分離，緩慢將導絲撤出。第35頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程13.修剪導管長度保留體外至少5cm導管長度。安裝連接器，以無菌剪刀剪斷導管，切忌剪出斜面或毛碴。注意：導管最后的1cm一定要剪掉。第36頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程14.安裝連接器將減壓套筒安裝到導管上。將導管套到連接器的金屬柄上，推進到底。

注意不要使導管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。將二者鎖定。第37頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程第38頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程15.抽回血后沖管用注射器抽回血，緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力。見回血后用生理鹽水20ml脈沖式沖管、正壓封管。安裝肝素帽。第39頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程16.固定導管清潔穿刺點及周圍皮膚。體外導管呈“L”型或“7”放置。待干后在穿刺點上方放置一小塊無菌紗布吸收滲血，以穿刺點為中心覆蓋敷貼。標明穿刺年、月、日、時間和置入導管長度。第40頁，課件共74頁，創作于2023年2月第41頁，課件共74頁，創作于2023年2月第42頁，課件共74頁，創作于2023年2月第43頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程17.確認定位在X-線下確認導管頭端的位置。第44頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC置管的操作流程18.記錄填寫PICC置入記錄單。第45頁，課件共74頁，創作于2023年2月第46頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術3置管后的維護1適應癥和禁忌癥24并發癥操作方法及注意事項3第47頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護細節決定成敗！第48頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護PICC護理內容：1.更換敷料，保持清潔。2.更換肝素帽或正壓接頭，保證導管正壓封管。3.沖洗導管，保持導管通暢。第49頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護1.更換敷料目的：預防感染頻率：每7天一次,包括肝素帽

敷料松動或潮濕時隨時更換。第50頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護敷料更換的原則：—

更換敷料必須嚴格無菌操作技術。—

透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發現貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時隨時更換。第51頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護更換敷料注意事項：

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自下向上拆除原有敷料。

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檢查穿刺點有無紅腫、滲出。

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再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套。

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碘伏消毒三次或三次以上（等待消毒區域自然風干）。

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貼好新的貼膜。第52頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護更換敷料注意事項：

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消毒過程要嚴格無菌操作。

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不要將膠布直接貼到導管體上。

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根據需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布。提醒：酒精對導管材質有損害,用酒精消毒時,不要接觸導管。第53頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護2.更換肝素帽或正壓接頭目的：把由于過渡使用肝素帽或正壓接頭而引發的潛在感染的危險降到最低。何時更換：每7天一次。肝素帽或正壓接頭可能發生損壞時。每次經由肝素帽或正壓接頭取過血后。不管什么原因取下肝素帽或正壓接頭后。第54頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護更換肝素帽或正壓接頭的步驟：使用無菌技術打開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預充一下肝素帽或正壓接頭。把原來的肝素帽或正壓接頭去掉。消毒路厄氏接頭的外面:酒精擦拭（7-12次）。連接新的肝素帽或正壓接頭。以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導管。牢固固定肝素帽或正壓接頭和連接處。第55頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護3.沖洗導管目的：保持導管通暢標準維護方式：治療間歇期每7天一次。在每次靜脈輸液、給藥后。或輸注血液或血制品以及輸注TPN后。

第56頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護沖洗導管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽或正壓接頭。用20ml注射器抽好生理鹽水。把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式沖入生理鹽水。正壓封管：在注射最后剩余0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針。第57頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半提醒：在日常沖洗導管時，無需每次檢驗回血。多次檢驗回血會加快導管內壁血凝積累，最終導致導管阻塞第58頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護三向瓣膜脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈三向瓣膜直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖的對比第59頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護沖洗導管：輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認導管通暢后再輸液。輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）第60頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護維護注意事項：（四禁三不）禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。禁止將膠布直接貼于導管上。禁止將體外導管部分人為地移入體內。禁止連接器重復使用。不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑。不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管。不能將導管藍色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內。第61頁，課件共74頁，創作于2023年2月置管后的維護維護注意事項：一定要手動脈沖方式沖管，不可依賴靜脈重力靜滴方式沖管如果經由此導管抽血、輸血、輸注其它粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經常觀察導管滴速，發現滴速減慢時應及時查明原因妥善處理經常觀察穿剌點，有無紅腫、硬結、滲出物，應及時作局部處理第62頁，課件共74頁，創作于2023年2月經外周靜脈置管術41適應癥和禁忌癥23置管后的維護操作方法及注意事項4并發癥第63頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥機械性靜脈炎化學性靜脈炎導管堵塞靜脈血栓導管破損導管移位第64頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥1.機械性靜脈炎、化學性臨床表現:

—沿靜脈走行的發紅、腫脹、疼痛

—有時可以表現成局限癥狀，局部的硬結。形成的原因:

—穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發變態反應第65頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥機械性靜脈炎的預防：

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穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度。

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穿刺中保持與病人的良好交流。

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接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉。

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將導管充分地浸泡在生理鹽水中。

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送管中動作輕柔，盡量勻速運動。第66頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥機械性靜脈炎的處理方法：

—抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀。

—在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），

每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好。

—腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好,選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥。

—使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒，癥狀未完全緩解可重復。可以預防性使用。第67頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥2.導管堵塞：

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藥物性堵塞

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血凝性堵塞

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導管外堵塞（纖維蛋白鞘）第68頁，課件共74頁，創作于2023年2月PICC的并發癥導管堵塞的預防：—導管末端位置應保持正確。—正壓封管。