第55頁共55頁科室醫(yī)療安全管?理制度電子版?1、科主任在院?長領導下，全面?負責本科室的醫(yī)?療安全管理工作?。2、負責研?究、確認本科室?的醫(yī)療安全風險?系數(shù)、醫(yī)療安全?管理或醫(yī)療安全?保證技術的缺陷?度數(shù)，以及院方?測定的醫(yī)療安全?系數(shù)及其目標值?。3、負責_?___、發(fā)動本?科全體人員，千?方百計采取有效?措施，努力實現(xiàn)?本科室醫(yī)療安全?目標。4、負?責對本科全體人?員加強醫(yī)療安全?教育，包括安全?意識教育、安全?措施教育、安全?技術教育，以及?與醫(yī)療安全有關?的法律教育。?5、負責分析、?研究本科醫(yī)療安?全管理或醫(yī)療安?全保證技術方面?存在的主要問題?扣薄弱環(huán)節(jié)并針?對實際問題制訂?和實施醫(yī)療安全?保證措施。6?、科主任可根據(jù)?本科情況和特點?制訂和實施各級?衛(wèi)生技術人員的?醫(yī)療安全責任制?，并進行醫(yī)療安?全責任考核。?7、根據(jù)全院醫(yī)?療安全獎懲制度?，實施本科室醫(yī)?療安全獎懲工作?。8、根據(jù)全?院的醫(yī)療不安全?事件處理程序規(guī)?定，負責處理本?科室發(fā)生的事故?、差錯和醫(yī)療糾?紛等醫(yī)療不安全?事件。二、衛(wèi)?生技術人員醫(yī)療?安全逐級負責制?1、初級衛(wèi)生?技術人員要努力?端正醫(yī)療作風，?提高技術水平，?自覺嚴格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)療常?規(guī)和技術操作規(guī)?程，在本崗位的?業(yè)務范圍內，保?證醫(yī)療安全。?2、凡屬于非本?職所能解決的醫(yī)?療技術問題、疑?難問題以及存在?醫(yī)療安全隱患的?技術措施和病例?都必須及時向上?級衛(wèi)生技術人員?請示，不得擅自?處理。3、中?級衛(wèi)生技術人員?作為保證醫(yī)療安?全的中堅力量，?一方面要對自己?負責指導和管理?的初級衛(wèi)生技術?人員的醫(yī)療安全?進行檢查、監(jiān)督?、指導、把關，?及時處理下級衛(wèi)?生技術人員提出?的與醫(yī)療安全有?關的疑難問題和?技術措施；另一?方面，必須對自?己的醫(yī)療安全負?責，自覺嚴格執(zhí)?行規(guī)章制度、醫(yī)?療常規(guī)和技術操?作規(guī)程，努力提?高臨床科學思維?水平。在本崗位?和本職業(yè)務范圍?內，保證醫(yī)療安?全。當遇到對醫(yī)?療安全無確實把?握的情況時，應?及時向上級衛(wèi)生?技術人員提出，?或申請____?討論、會診，以?確保醫(yī)療安全。?4、高級衛(wèi)生?技術人員（包括?正高和副高）是?保證醫(yī)療安全的?關鍵職務，應成?為保證本專業(yè)醫(yī)?療安全的學術帶?頭人和管理負責?人，對本職業(yè)范?圍內的醫(yī)療安全?全面負責，及時?解決本專業(yè)各級?衛(wèi)生技術人員提?出的有關醫(yī)療安?全的疑難問題。?三、患者診療?安全管理制度?1、口服造影劑?應設專柜存放，?盛器必須消毒分?用。2、應備?有搶救藥品及必?要的急救器械（?如氧氣、吸引器?等）。3、藥?劑造影前必須做?過敏試驗，嚴格?控制用量，遇有?碘過敏時檢查醫(yī)?師負有搶救責任?（護士和技術人?員密切配合），?并及時與臨床醫(yī)?師聯(lián)系。4、?嚴防檢查不慎或?機器故障而造成?對患者的傷害。?5、____?線攝影或造影等?檢查時，注意對?患者非照射部位?的輻射防護，力?求縮短照射時間?而達到檢查的目?的。四、手術?室安全管理制度?1、嚴格執(zhí)行?查對制度，杜絕?一切差錯事故發(fā)?生。2、輸血?時必須經兩人核?對無誤后方可執(zhí)?行。3、做好?手術患者姓名、?手術部位、臥位?的查對制度。?4、防止手術患?者的撞傷、壓傷?、電灼傷，認真?觀察，注意安全?用電。5、加?強各種物品、藥?品和器械的保管?，隨時檢查、及?時補充，對毒、?麻、限、劇藥品?要專人保管、定?位放置、標志醒?目，用后要登記?。6、手術臺?上的器械、敷料?、紗布、縫針，?經洗手護士與巡?回護士互相核對?登記，做到“三?對”，即手術開?始前、縫合切口?前、縫合切口后?核對，以免遺留?。7、對使用?的電源、煤氣、?冷氣、冷暖氣機?等應建立安全檢?查制度。五、?設備安全管理制?度1、確保機?房環(huán)境條件（溫?度、濕度）達標?，符合機器要求?，清潔防塵措施?落實。2、實?行專機專人負責?制和機修崗位及?機房崗位責任制?，責任者負有維?護保養(yǎng)機器之責?任。3、嚴格?遵守機器操作規(guī)?程，使用中遇有?異常應立即切斷?電源，切忌“帶?病工作”，并立?即向機修人員申?報。4、機修?人員遇有機器故?障申報應立即進?行搶修，待確認?故障排除后，方?可交付使用，并?對搶修情況作書?面記錄。5、?機修人員全面負?責機器設備的管?理，定期檢查機?器接地的可靠性?，以防電擊。?6、凡新___?_或經大修后的?機器設備應按確?定的技術參數(shù)標?準進行驗收，合?格后方可使用。?在使用中的機器?應定時作性能的?狀態(tài)檢測。六?、放射安全管理?制定1、按照?國家有關放射治?療防護規(guī)定，嚴?格安全管理，做?到在治療室、候?診室等放療工作?場所標明安全防?護知識，安全操?作規(guī)程及其他注?意事項，認真采?取防范措施，杜?絕事故發(fā)生，保?障工作人員和病?人的安全。2?、建立放射治療?工作人員個人檔?案，主要記錄放?射治療工作人員?個人劑量監(jiān)測，?健康監(jiān)護以及專?業(yè)技術和防護知?識培訓等情況。?七、暗室化學?藥品和感光材料?安全管理制度?1、暗室實行專?人管理，嚴格室?內照明管制。?2、顯影、定影?藥品集中貯存，?含毒、強腐蝕藥?品單獨存放，并?由專人負責保管?。3、感光材?料（膠片）按要?求存放，存放條?件、標準為。溫?度____度，?濕度____%?-____%。?已拆封的膠片應?有嚴密的防光、?防潮、防粘的措?施。應按照膠片?有效期先后順序?使用。4、增?感屏應按照其要?求的條件存放和?經常清潔保養(yǎng)，?使用中嚴防碰、?撞、撕、粘、劃?損傷。5、_?___線影像片?或已錄的磁光盤?保管期超過__?__年后方可處?理（職業(yè)病應永?久保存）。科?室醫(yī)療質量與安?全管理制度（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術1.?重點抓好醫(yī)療核?心制度的落實。?首診負責制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強全?員質量和安全教?育，牢固樹立質?量和安全意識，?提高全員質量管?理與改進的意識?和參與能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)療技術?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強全?員培訓，醫(yī)務人?員“基礎理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達標。（二）?病歷書寫重視醫(yī)?療文件的內在質?量與安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護人員?臨床思維的憑證?是診療過程中的?原始記錄，有很?強的書證作用；?同時醫(yī)學模式的?改變，對醫(yī)療文?件的書寫內容提?出了新的要求，?加強醫(yī)療文書的?內在質量管理，?避免醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1.《?病歷書寫規(guī)范》?的再學習和再領?會。2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，字跡?的清楚性；3?.體檢的全面性?和準確性；4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內容的規(guī)范性；?____日常?病程記錄的及時?性和完整性（包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑難危?重病人的討論記?錄，危重搶救病?人的搶救記錄，?重要化驗、特?殊檢查和病理結?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字。《知情?同意書》的簽訂?實際上是雙向性?的，醫(yī)護人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權。治?療知情同意記錄?的規(guī)范性（包括?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)保患者?自費＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應?有無報告和記錄?，處方的合格率?等）；8.歸?檔病歷是否及時?上交，項目是否?完整；（三）?醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染_?___應急處理?能力；2.醫(yī)?院感染散發(fā)病歷?報告落實情況；?3.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)行情?況；4.手衛(wèi)?生與自身防護落?實；5.抗菌?藥物合理使用；?6.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用；__?__多重耐藥菌?及非結核分枝桿?菌的預防與控制?；8.醫(yī)療廢?物的管理；9?.加強醫(yī)院感染?預防與控制的各?項工作。10?.術前、術中、?及術后感控措施?。（四）加強?對臨床路徑及按?病種付費的管理?臨床路徑及按病?種付費管理，認?真學習有關文件?及精神，完善科?室標準化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。及時發(fā)?現(xiàn)問題，提出整?改措施，保障安?全措施與醫(yī)院發(fā)?展相適應和配套?。（五）醫(yī)療?安全不良事件管?理加強學習，提?高認識，自覺認?真履行崗位職責?，要經常性地進?行質量管理教育?，提高全員質量?管理意識。對發(fā)?生不良事件及時?上報，分析原因?，及時整改科?室醫(yī)療質量與安?全管理制度（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術1.?重點抓好醫(yī)療核?心制度的落實。?首診負責制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強全?員質量和安全教?育，牢固樹立質?量和安全意識，?提高全員質量管?理與改進的意識?和參與能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)療技術?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強全?員培訓，醫(yī)務人?員“基礎理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達標。（二）?病歷書寫重視?醫(yī)療文件的內在?質量與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)護人?員臨床思維的憑?證是診療過程中?的原始記錄，有?很強的書證作用?；同時醫(yī)學模式?的改變，對醫(yī)療?文件的書寫內容?提出了新的要求?，加強醫(yī)療文書?的內在質量管理?，避免醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學習和再?領會。2.病?歷書寫中的及時?性和完整性，字?跡的清楚性；?3.體檢的全面?性和準確性；?4.上級醫(yī)生查?房的及時性和記?錄內容的規(guī)范性?；____日?常病程記錄的及?時性和完整性（?包括上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，疑難?危重病人的討論?記錄，危重搶救?病人的搶救記錄?，重要化驗、特?殊檢查和病理結?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字。《知情?同意書》的簽訂?實際上是雙向性?的，醫(yī)護人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權。治?療知情同意記錄?的規(guī)范性（包括?住院病人___?_小時內知情同?意談話記錄，特?殊檢查、治療的?知情同意談話記?錄，醫(yī)保患者自?費＜特殊＞藥品?和器械知情同意?談話記錄等）；?7.治療的合?理性（抗生素的?使用、更改、停?用有無記錄和藥?物的不良反應有?無報告和記錄，?處方〈包括精神?、麻醉處方、引?產藥物〉的合格?率等）；8.?歸檔病歷是否及?時上交，項目是?否完整；（三?）醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染?____應急處?理能力；2.?醫(yī)院感染散發(fā)病?歷報告落實情況?；3.清潔、?消毒、滅菌執(zhí)行?情況；4.手?衛(wèi)生與自身防護?落實；5.抗?菌藥物合理使用?；6.一次性?無菌物品是否按?規(guī)范使用；_?___多重耐藥?菌及非結核分枝?桿菌的預防與控?制；8.醫(yī)療?廢物的管理；?9.加強醫(yī)院感?染預防與控制的?各項工作。1?0.術前、術中?、及術后感控措?施。（四）加?強對臨床路徑及?按病種付費的管?理臨床路徑及按?病種付費管理?認真學習有關文?件及精神，完善?科室標準化醫(yī)囑?單，發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應和配?套。（五）醫(yī)?療安全不良事件?管理加強學習?，提高認識，自?覺認真履行崗位?職責，要經常性?地進行質量管理?教育，提高全員?質量管理意識。?對發(fā)生不良事件?及時上報，分析?原因，及時整改?。第四部分：?科室質量與安全?管理小組工作計?劃一、加強學?習，提高認識，?認真履行職責，?提高質量與安全?意識。全科醫(yī)?護人員要加強學?習，深刻領會《?醫(yī)療事故處理條?例》精神，熟悉?與醫(yī)療行業(yè)有關?的法律、法規(guī)，?增強法律意識、?安全意識和自我?保護意識。自覺?認真履行崗位職?責，要經常性地?進行質量管理教?育，提高全員質?量管理意識，牢?固樹立“質量與?安全第一”的觀?點。二、強化?風險管理，提高?風險意識，做到?警鐘長鳴。要?逐步強化科室的?風險管理，成立?醫(yī)療質量風險基?金。通過風險管?理，強化醫(yī)務人?員的醫(yī)療安全意?識，有效調動醫(yī)?護人員的積極性?和責任心，促進?科室采取有效措?施加強管理，防?范和處理醫(yī)療糾?紛、差錯及事故?。要經常___?_典型案例進行?討論，做到警鐘?長鳴，在保障病?人安全的同時加?強自我保護。?三、完善科室醫(yī)?療質量與安全體?系建設，發(fā)揮科?室的監(jiān)督作用。?完善醫(yī)療、質?量管理委員會，?科室質量管理小?組兩級體系的建?設，加強對醫(yī)療?、護理、藥事、?輸血、院感的質?控工作。每天檢?查交接班記錄及?運行病歷完成情?況，臨床路徑及?按病種付費情況?。醫(yī)療安全不良?事件排查。每月?____號前檢?查核心制度落實?情況，檢查輸血?病歷，術前討論?，及疑難病歷討?論等。及時將檢?查情況反饋，同?時檢查結果與崗?位工資、獎金發(fā)?放掛鉤，持續(xù)改?進醫(yī)療質量。充?分發(fā)揮科室質量?體系的監(jiān)督作用?，及時發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改措施?，保障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展相適?應和配套四、?落實三級醫(yī)師查?房制度，及時書?寫三級醫(yī)師查房?記錄。將科室醫(yī)?師分組管理。第?____組：?第二組五、：?上級醫(yī)師負責?檢查并監(jiān)督醫(yī)療?文書書寫情況，?如有缺陷，應負?一定責任。五?、堅持以病人為?中心，認真落實?執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)?章制度。臨床?工作要堅持以病?人為中心，為病?人提供溫馨、細?致、耐心的服務?。同時要認真落?實執(zhí)行各項醫(yī)療?核心制度，如：?首診、首問醫(yī)生?負責制、三級查?房制度、疑難病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、死?亡病例討論制度?、病案書寫基本?規(guī)范與管理制度?、技術準入制度?、查對制度、分?級護理制度、醫(yī)?囑制度、交接班?制度、醫(yī)患溝通?制度等，通過落?實制度，始終把?醫(yī)療質量、醫(yī)療?安全放在醫(yī)院管?理的核心。六?、加強“三基三?嚴”訓練，不斷?提高醫(yī)療技術質?量。加強醫(yī)務?人員的業(yè)務訓練?，重點是“三基?三嚴”訓練，即?基本知識、基本?理論、基本技能?；嚴肅的態(tài)度、?嚴格的要求、嚴?密的方法；加強?臨床能力的培訓?，不斷提高醫(yī)療?技術質量。每月?____次業(yè)務?學習。每季度_?___次技術操?作培訓。七、?重視醫(yī)療文件的?內在質量與安全?。醫(yī)療文件是?醫(yī)護人員臨床思?維的憑證是診療?過程中的原始記?錄，有很強的書?證作用；同時醫(yī)?學模式的改變，?對醫(yī)療文件的書?寫內容提出了新?的要求，加強醫(yī)?療文書的內在質?量管理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)生。?八、正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《?知情同意書》的?簽訂實際上是雙?向性的，醫(yī)護人?員必須保持頭腦?清醒，正確對待?家屬對治療操作?同意的簽字，在?治療中要精益求?精，盡可能避免?發(fā)生意外。臨床?醫(yī)生在選擇治療?方式、方法、藥?物、護理措施的?同時，要對家屬?講清利弊，充分?征求意見，尊重?患者或家屬對治?療方法的選擇權?。九、嚴格科?室新技術準入，?加強醫(yī)療質量考?核。科室開展?的新技術、新項?目要進行嚴格的?可行性研究、審?核及風險評估，?嚴把醫(yī)療技術準?入關。對重大及?特殊手術要監(jiān)督?上報，并___?_術前討論。以?確保患者在醫(yī)院?能得到安全有效?的醫(yī)療服務。?第五部分每月醫(yī)?療質量控制重點?____月份?：病歷書寫和術?前討論___?_月份：三級查?房制度落實交接?班制度的落實_?___月份：死?亡病例討論和疑?難病例討論_?___月份：醫(yī)?院感染質量控制?醫(yī)院感染暴發(fā)的?應急處理___?_月份：查對制?度的落實首診負?責制落實___?_月份：會診制?度的落實___?_月份：知情談?話制度的落實_?___月份：抗?菌藥物的合理使?用____月份?：臨床路徑及按?病種付費落實_?___月份：醫(yī)?療安全不良事件?報告____月?份；新技術準入?制度落實__?__月份：總結?全年各項制度落?實情況，制定下?一年工作計劃?科室質量與安全?管理小組活動內?容1、運行病?歷專項質量檢查?情況運行病歷?質量綜合檢查：?每月至少開展一?次，至少抽取_?___份以上運?行病歷或抽取科?室內每位醫(yī)師_?___份以上運?行病歷，按照《?西平縣人民醫(yī)院?住院病歷質量評?價標準》，全面?檢查運行病歷的?書寫質量、各種?簽字是否及時、?各種知情同意書?是否及時簽訂以?及各項核心制度?的落實情況等內?容，并對每一份?運行病歷的質量?形成總結性評價?或點評。（2?）運行病歷質量?日常檢查：病歷?質控員不定時隨?機檢查運行病歷?質量，記錄病歷?質量檢查記錄表?，并督查整改情?況，納入每月科?室質量檢查反饋?2、抗生素應?用檢查合理應?用抗生素情況，?對治療性應用抗?生素病例指證掌?握情況3、科?室醫(yī)療安全不良?事件的統(tǒng)計與分?析掌握醫(yī)療安?全不良事件報告?流程，檢查不良?事件報告情況及?分析處理措施。?4、檢查臨床?路徑及按病種付?費情況。5、?檢查輸血病歷輸?血情況及醫(yī)囑書?寫規(guī)范情況6?檢查特殊檢查及?治療登記情況?7、核心醫(yī)療制?度專項檢查情況?檢查術前討論?、疑難病例討論?、交接班記錄情?況。8、三級?醫(yī)師授權執(zhí)行情?況的調整與分析?檢查三級醫(yī)師?查房記錄及簽名?情況。9、重?大手術及特殊手?術報告情況1?0、院感相關指?標的監(jiān)測和分析?檢查院感知識?掌握情況，定期?培訓11、住?院超____天?以及出院兩周和?____天內再?入院患者分析?12、質量檢查?反饋的問題分析?、整改及改進效?果評估。13?、制定下次改進?措施科室醫(yī)療?質量與安全管理?制度（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)療技?術1.重點抓?好醫(yī)療核心制度?的落實。首診負?責制度、三級醫(yī)?師查房制度、疑?難危重病例討論?制度、會診制度?、危重患者搶救?制度、分級護理?制度、死亡病例?討論制度、交接?班制度、病歷書?寫規(guī)范、查對制?度、抗菌藥物分?級管理制度、知?情同意談話制度?等。2.加強?醫(yī)療質量關鍵環(huán)?節(jié)的管理。3?.加強全員質量?和安全教育，牢?固樹立質量和安?全意識，提高全?員質量管理與改?進的意識和參與?能力，嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術操作規(guī)?范和常規(guī)。4?.加強全員培訓?，醫(yī)務人員“基?礎理論、基本知?識、基本技能”?必須人人達標。?（二）病歷書?寫重視醫(yī)療文?件的內在質量與?安全。醫(yī)療文件?是醫(yī)護人員臨床?思維的憑證是診?療過程中的原始?記錄，有很強的?書證作用；同時?醫(yī)學模式的改變?，對醫(yī)療文件的?書寫內容提出了?新的要求，加強?醫(yī)療文書的內在?質量管理，避免?醫(yī)療糾紛的發(fā)生?。1.《病歷?書寫規(guī)范》的再?學習和再領會。?2.病歷書寫?中的及時性和完?整性，字跡的清?楚性；3.體?檢的全面性和準?確性；4.上?級醫(yī)生查房的及?時性和記錄內容?的規(guī)范性；_?___日常病程?記錄的及時性和?完整性（包括上?級醫(yī)生的醫(yī)療指?示，疑難危重病?人的討論記錄，?危重搶救病人的?搶救記錄，重要?化驗、特殊檢查?和病理結果的記?錄和分析，會診?記錄、死亡記錄?和死亡討論記錄?等）；6.正?確對待家屬同意?治療意見的簽字?。《知情同意書?》的簽訂實際上?是雙向性的，醫(yī)?護人員必須保持?頭腦清醒，正確?對待家屬對治療?操作同意的簽字?，在治療中要精?益求精，盡可能?避免發(fā)生意外。?臨床醫(yī)生在選擇?治療方式、方法?、藥物、護理措?施的同時，要對?家屬講清利弊，?充分征求意見，?尊重患者或家屬?對治療方法的選?擇權。治療知?情同意記錄的規(guī)?范性（包括住院?病人____小?時內知情同意談?話記錄，特殊檢?查、治療的知情?同意談話記錄，?醫(yī)保患者自費＜?特殊＞藥品和器?械知情同意談話?記錄等）；7?.治療的合理性?（抗生素的使用?、更改、停用有?無記錄和藥物的?不良反應有無報?告和記錄，處方?〈包括精神、麻?醉處方、引產藥?物〉的合格率等?）；8.歸檔?病歷是否及時上?交，項目是否完?整；（三）醫(yī)?院感染管理1?.醫(yī)院感染__?__應急處理能?力；2.醫(yī)院?感染散發(fā)病歷報?告落實情況；?3.清潔、消毒?、滅菌執(zhí)行情況?；4.手衛(wèi)生?與自身防護落實?；5.抗菌藥?物合理使用；?6.一次性無菌?物品是否按規(guī)范?使用；___?_多重耐藥菌及?非結核分枝桿菌?的預防與控制；?8.醫(yī)療廢物?的管理；9.?加強醫(yī)院感染預?防與控制的各項?工作。10.?術前、術中、及?術后感控措施。?（四）加強對?臨床路徑及按病?種付費的管理臨?床路徑及按病種?付費管理認真學?習有關文件及精?神，完善科室標?準化醫(yī)囑單，發(fā)?揮科室的監(jiān)督作?用。及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整改措?施，保障安全措?施與醫(yī)院發(fā)展相?適應和配套。?（五）醫(yī)療安全?不良事件管理?加強學習，提高?認識，自覺認真?履行崗位職責，?要經常性地進行?質量管理教育，?提高全員質量管?理意識。對發(fā)生?不良事件及時上?報，分析原因，?及時整改。科?室醫(yī)療質量與安?全管理制度1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責制?、醫(yī)師三級負責?制、死亡病例討?論制度、會診工?作制度、疑難病?例討論制度、危?重患者的搶救制?度、危重病情報?告訪視制度、查?對制度、值班與?交班制度、新技?術準入管理制度?、醫(yī)患溝通制度?、無抽搐電休克?治療安全核查制?度、病歷書寫管?理制度、mec?t術前訪視、準?入和登記、預約?制度。2.加?強醫(yī)療質量關鍵?環(huán)節(jié)的管理。?3.加強全員質?量和安全教育，?牢固樹立質量和?安全意識，提高?全員質量管理與?改進的意識和參?與能力，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技術操作?規(guī)范和常規(guī)。?4.加強全員培?訓，醫(yī)務人員“?基礎理論、基本?知識、基本技能?”必須人人達標?。二、1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學習和再?領會，《住院病?歷質2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，3?.體檢的全面性?和準確性。4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內容的規(guī)范性。?____日常?病程記錄的及時?性和完整性。包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示、疑難危?重病人的討論記?錄、危重搶救病?人的搶救記錄、?重要化驗、特殊?檢查和病理結果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等。6.?治療知情同意記?錄的規(guī)范性：包?括住院病人__?__小時內知情?同意談話記錄、?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄、7.治?療的合理性：特?別是抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應有無?報告和記錄，處?方〈包括精8?.歸檔病歷是否?及時上交，4?.病房管理情況?。是否安靜、整?潔、舒適、安全?。5.護理文?書書寫的規(guī)范性?。6.急救藥?品、器械的管理?。7.醫(yī)院感?染____應急?處理能力。8?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報告落實情?況。9.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況。10?.手衛(wèi)生與自身?防護落實。1?1.抗菌藥物合?理使用。12?.一次性無菌物?品是否按規(guī)范使?用。____?多重耐藥菌的預?防與控制。1?4.醫(yī)療廢物的?管理。15.?加強醫(yī)院感染預?防與控制的各項?工作。科室醫(yī)?療安全管理制度?電子版（二）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強?全員質量和安全?教育，牢固樹立?質量和安全意識?，提高全員質量?管理與改進的意?識和參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強?全員培訓，醫(yī)務?人員“基礎理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達標。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內?在質量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強的書證作?用；同時醫(yī)學模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內?容提出了新的要?求，加強醫(yī)療文?書的內在質量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學習和?再領會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重搶?救病人的搶救記?錄，重要化驗、?特殊檢查和病理?結果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《知?情同意書》的簽?訂實際上是雙向?性的，醫(yī)護人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權。?治療知情同意?記錄的規(guī)范性（?包括住院病人_?___小時內知?情同意談話記錄?，特殊檢查、治?療的知情同意談?話記錄，醫(yī)保患?者自費＜特殊＞?藥品和器械知情?同意談話記錄等?）；7.治療?的合理性（抗生?素的使用、更改?、停用有無記錄?和藥物的不良反?應有無報告和記?錄，處方〈包括?精神、麻醉處方?、引產藥物〉的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染____應?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報告落實?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護落實；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結核?分枝桿菌的預防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強醫(yī)?院感染預防與控?制的各項工作。?10.術前、?術中、及術后感?控措施。（四?）加強對臨床路?徑及按病種付費?的管理臨床路徑?及按病種付費管?理認真學習有關?文件及精神，完?善科室標準化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強學?習，提高認識，?自覺認真履行崗?位職責，要經常?性地進行質量管?理教育，提高全?員質量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報，分?析原因，及時整?改。科室醫(yī)療?安全管理制度電?子版（三）（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術1.?重點抓好醫(yī)療核?心制度的落實。?首診負責制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強全?員質量和安全教?育，牢固樹立質?量和安全意識，?提高全員質量管?理與改進的意識?和參與能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)療技術?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強全?員培訓，醫(yī)務人?員“基礎理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達標。（二）?病歷書寫重視?醫(yī)療文件的內在?質量與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)護人?員臨床思維的憑?證是診療過程中?的原始記錄，有?很強的書證作用?；同時醫(yī)學模式?的改變，對醫(yī)療?文件的書寫內容?提出了新的要求?，加強醫(yī)療文書?的內在質量管理?，避免醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學習和再?領會。2.病?歷書寫中的及時?性和完整性，字?跡的清楚性；?3.體檢的全面?性和準確性；?4.上級醫(yī)生查?房的及時性和記?錄內容的規(guī)范性?；____日?常病程記錄的及?時性和完整性（?包括上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，疑難?危重病人的討論?記錄，危重搶救?病人的搶救記錄?，重要化驗、特?殊檢查和病理結?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字。《知情?同意書》的簽訂?實際上是雙向性?的，醫(yī)護人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權。?治療知情同意記?錄的規(guī)范性（包?括住院病人__?__小時內知情?同意談話記錄，?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)保患者?自費＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應?有無報告和記錄?，處方〈包括精?神、麻醉處方、?引產藥物〉的合?格率等）；8?.歸檔病歷是否?及時上交，項目?是否完整；（?三）醫(yī)院感染管?理1.醫(yī)院感?染突發(fā)事件應急?處理能力；2?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報告落實情?況；3.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況；4.?手衛(wèi)生與自身防?護落實；5.?抗菌藥物合理使?用；6.一次?性無菌物品是否?按規(guī)范使用；?____多重耐?藥菌及非結核分?枝桿菌的預防與?控制；8.醫(yī)?療廢物的管理；?9.加強醫(yī)院?感染預防與控制?的各項工作。?10.術前、術?中、及術后感控?措施。（四）?加強對臨床路徑?及按病種付費的?管理臨床路徑及?按病種付費管理?認真學習有關文?件及精神，完善?科室標準化醫(yī)囑?單，發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應和配?套。（五）醫(yī)?療安全不良事件?管理加強學習?，提高認識，自?覺認真履行崗位?職責，要經常性?地進行質量管理?教育，提高全員?質量管理意識。?對發(fā)生不良事件?及時上報，分析?原因，及時整改?。科室醫(yī)療安?全管理制度電子?版（四）1、?科主任在院長領?導下，全面負責?本科室的醫(yī)療安?全管理工作。?2、負責研究、?確認本科室的醫(yī)?療安全風險系數(shù)?、醫(yī)療安全管理?或醫(yī)療安全保證?技術的缺陷度數(shù)?，以及院方測定?的醫(yī)療安全系數(shù)?及其目標值。?3、負責___?_、發(fā)動本科全?體人員，千方百?計采取有效措施?，努力實現(xiàn)本科?室醫(yī)療安全目標?。4、負責對?本科全體人員加?強醫(yī)療安全教育?，包括安全意識?教育、安全措施?教育、安全技術?教育，以及與醫(yī)?療安全有關的法?律教育。5、?負責分析、研究?本科醫(yī)療安全管?理或醫(yī)療安全保?證技術方面存在?的主要問題扣薄?弱環(huán)節(jié)并針對實?際問題制訂和實?施醫(yī)療安全保證?措施。6、科?主任可根據(jù)本科?情況和特點制訂?和實施各級衛(wèi)生?技術人員的醫(yī)療?安全責任制，并?進行醫(yī)療安全責?任考核。7、?根據(jù)全院醫(yī)療安?全獎懲制度，實?施本科室醫(yī)療安?全獎懲工作。?8、根據(jù)全院的?醫(yī)療不安全事件?處理程序規(guī)定，?負責處理本科室?發(fā)生的事故、差?錯和醫(yī)療糾紛等?醫(yī)療不安全事件?。二、衛(wèi)生技?術人員醫(yī)療安全?逐級負責制1?、初級衛(wèi)生技術?人員要努力端正?醫(yī)療作風，提高?技術水平，自覺?嚴格執(zhí)行規(guī)章制?度、醫(yī)療常規(guī)和?技術操作規(guī)程，?在本崗位的業(yè)務?范圍內，保證醫(yī)?療安全。2、?凡屬于非本職所?能解決的醫(yī)療技?術問題、疑難問?題以及存在醫(yī)療?安全隱患的技術?措施和病例都必?須及時向上級衛(wèi)?生技術人員請示?，不得擅自處理?。3、中級衛(wèi)?生技術人員作為?保證醫(yī)療安全的?中堅力量，一方?面要對自己負責?指導和管理的初?級衛(wèi)生技術人員?的醫(yī)療安全進行?檢查、監(jiān)督、指?導、把關，及時?處理下級衛(wèi)生技?術人員提出的與?醫(yī)療安全有關的?疑難問題和技術?措施；另一方面?，必須對自己的?醫(yī)療安全負責，?自覺嚴格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)療常?規(guī)和技術操作規(guī)?程，努力提高臨?床科學思維水平?。在本崗位和本?職業(yè)務范圍內，?保證醫(yī)療安全。?當遇到對醫(yī)療安?全無確實把握的?情況時，應及時?向上級衛(wèi)生技術?人員提出，或申?請____討論?、會診，以確保?醫(yī)療安全。4?、高級衛(wèi)生技術?人員（包括正高?和副高）是保證?醫(yī)療安全的關鍵?職務，應成為保?證本專業(yè)醫(yī)療安?全的學術帶頭人?和管理負責人，?對本職業(yè)范圍內?的醫(yī)療安全全面?負責，及時解決?本專業(yè)各級衛(wèi)生?技術人員提出的?有關醫(yī)療安全的?疑難問題。三?、患者診療安全?管理制度1、?口服造影劑應設?專柜存放，盛器?必須消毒分用。?2、應備有搶?救藥品及必要的?急救器械（如氧?氣、吸引器等）?。3、藥劑造?影前必須做過敏?試驗，嚴格控制?用量，遇有碘過?敏時檢查醫(yī)師負?有搶救責任（護?士和技術人員密?切配合），并及?時與臨床醫(yī)師聯(lián)?系。4、嚴防?檢查不慎或機器?故障而造成對患?者的傷害。5?、____線攝?影或造影等檢查?時，注意對患者?非照射部位的輻?射防護，力求縮?短照射時間而達?到檢查的目的。?四、手術室安?全管理制度1?、嚴格執(zhí)行查對?制度，杜絕一切?差錯事故發(fā)生。?2、輸血時必?須經兩人核對無?誤后方可執(zhí)行。?3、做好手術?患者姓名、手術?部位、臥位的查?對制度。4、?防止手術患者的?撞傷、壓傷、電?灼傷，認真觀察?，注意安全用電?。5、加強各?種物品、藥品和?器械的保管，隨?時檢查、及時補?充，對毒、麻、?限、劇藥品要專?人保管、定位放?置、標志醒目，?用后要登記。?6、手術臺上的?器械、敷料、紗?布、縫針，經洗?手護士與巡回護?士互相核對登記?，做到“三對”?，即手術開始前?、縫合切口前、?縫合切口后核對?，以免遺留。?7、對使用的電?源、煤氣、冷氣?、冷暖氣機等應?建立安全檢查制?度。五、設備?安全管理制度?1、確保機房環(huán)?境條件（溫度、?濕度）達標，符?合機器要求，清?潔防塵措施落實?。2、實行專?機專人負責制和?機修崗位及機房?崗位責任制，責?任者負有維護保?養(yǎng)機器之責任。?3、嚴格遵守?機器操作規(guī)程，?使用中遇有異常?應立即切斷電源?，切忌“帶病工?作”，并立即向?機修人員申報。?4、機修人員?遇有機器故障申?報應立即進行搶?修，待確認故障?排除后，方可交?付使用，并對搶?修情況作書面記?錄。5、機修?人員全面負責機?器設備的管理，?定期檢查機器接?地的可靠性，以?防電擊。6、?凡新____或?經大修后的機器?設備應按確定的?技術參數(shù)標準進?行驗收，合格后?方可使用。在使?用中的機器應定?時作性能的狀態(tài)?檢測。六、放?射安全管理制定?1、按照國家?有關放射治療防?護規(guī)定，嚴格安?全管理，做到在?治療室、候診室?等放療工作場所?標明安全防護知?識，安全操作規(guī)?程及其他注意事?項，認真采取防?范措施，杜絕事?故發(fā)生，保障工?作人員和病人的?安全。2、建?立放射治療工作?人員個人檔案，?主要記錄放射治?療工作人員個人?劑量監(jiān)測，健康?監(jiān)護以及專業(yè)技?術和防護知識培?訓等情況。七?、暗室化學藥品?和感光材料安全?管理制度1、?暗室實行專人管?理，嚴格室內照?明管制。2、?顯影、定影藥品?集中貯存，含毒?、強腐蝕藥品單?獨存放，并由專?人負責保管。?3、感光材料（?膠片）按要求存?放，存放條件、?標準為。溫度_?___度，濕度?____%-_?___%。已拆?封的膠片應有嚴?密的防光、防潮?、防粘的措施。?應按照膠片有效?期先后順序使用?。4、增感屏?應按照其要求的?條件存放和經常?清潔保養(yǎng)，使用?中嚴防碰、撞、?撕、粘、劃損傷?。5、___?_線影像片或已?錄的磁光盤保管?期超過____?年后方可處理（?職業(yè)病應永久保?存）。科室醫(yī)?療安全管理制度?電子版（五）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強?全員質量和安全?教育，牢固樹立?質量和安全意識?，提高全員質量?管理與改進的意?識和參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強?全員培訓，醫(yī)務?人員“基礎理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達標。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內?在質量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強的書證作?用；同時醫(yī)學模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內?容提出了新的要?求，加強醫(yī)療文?書的內在質量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學習和?再領會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重搶?救病人的搶救記?錄，重要化驗、?特殊檢查和病理?結果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《知?情同意書》的簽?訂實際上是雙向?性的，醫(yī)護人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權。?治療知情同意記?錄的規(guī)范性（包?括住院病人__?__小時內知情?同意談話記錄，?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)保患者?自費＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應?有無報告和記錄?，處方〈包括精?神、麻醉處方、?引產藥物〉的合?格率等）；8?.歸檔病歷是否?及時上交，項目?是否完整；（?三）醫(yī)院感染管?理1.醫(yī)院感?染____應急?處理能力；2?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報告落實情?況；3.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況；4.?手衛(wèi)生與自身防?護落實；5.?抗菌藥物合理使?用；6.一次?性無菌物品是否?按規(guī)范使用；?____多重耐?藥菌及非結核分?枝桿菌的預防與?控制；8.醫(yī)?療廢物的管理；?9.加強醫(yī)院?感染預防與控制?的各項工作。?10.術前、術?中、及術后感控?措施。（四）?加強對臨床路徑?及按病種付費的?管理臨床路徑及?按病種付費管理?認真學習有關?文件及精神，完?善科室標準化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強學?習，提高認識，?自覺認真履行崗?位職責，要經常?性地進行質量管?理教育，提高全?員質量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報，分?析原因，及時整?改。第四部分?：科室質量與安?全管理小組工作?計劃一、加強?學習，提高認識?，認真履行職責?，提高質量與安?全意識。全科?醫(yī)護人員要加強?學習，深刻領會?《醫(yī)療事故處理?條例》精神，熟?悉與醫(yī)療行業(yè)有?關的法律、法規(guī)?，增強法律意識?、安全意識和自?我保護意識。自?覺認真履行崗位?職責，要經常性?地進行質量管理?教育，提高全員?質量管理意識，?牢固樹立“質量?與安全第一”的?觀點。二、強?化風險管理，提?高風險意識，做?到警鐘長鳴。?要逐步強化科室?的風險管理，成?立醫(yī)療質量風險?基金。通過風險?管理，強化醫(yī)務?人員的醫(yī)療安全?意識，有效調動?醫(yī)護人員的積極?性和責任心，促?進科室采取有效?措施加強管理，?防范和處理醫(yī)療?糾紛、差錯及事?故。要經常__?__典型案例進?行討論，做到警?鐘長鳴，在保障?病人安全的同時?加強自我保護。?三、完善科室?醫(yī)療質量與安全?體系建設，發(fā)揮?科室的監(jiān)督作用?。完善醫(yī)療、?質量管理委員會?，科室質量管理?小組兩級體系的?建設，加強對醫(yī)?療、護理、藥事?、輸血、院感的?質控工作。每天?檢查交接班記錄?及運行病歷完成?情況，臨床路徑?及按病種付費情?況。醫(yī)療安全不?良事件排查。每?月____號前?檢查核心制度落?實情況，檢查輸?血病歷，術前討?論，及疑難病歷?討論等。及時將?檢查情況反饋，?同時檢查結果與?崗位工資、獎金?發(fā)放掛鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療質量。?充分發(fā)揮科室質?量體系的監(jiān)督作?用，及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整改措?施，保障安全措?施與醫(yī)院發(fā)展相?適應和配套四?、落實三級醫(yī)師?查房制度，及時?書寫三級醫(yī)師查?房記錄。將科室?醫(yī)師分組管理。?第____組：?第二組五、?：上級醫(yī)師負?責檢查并監(jiān)督醫(yī)?療文書書寫情況?，如有缺陷，應?負一定責任。?五、堅持以病人?為中心，認真落?實執(zhí)行各項醫(yī)療?規(guī)章制度。臨?床工作要堅持以?病人為中心，為?病人提供溫馨、?細致、耐心的服?務。同時要認真?落實執(zhí)行各項醫(yī)?療核心制度，如?：首診、首問醫(yī)?生負責制、三級?查房制度、疑難?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?死亡病例討論制?度、病案書寫基?本規(guī)范與管理制?度、技術準入制?度、查對制度、?分級護理制度、?醫(yī)囑制度、交接?班制度、醫(yī)患溝?通制度等，通過?落實制度，始終?把醫(yī)療質量、醫(yī)?療安全放在醫(yī)院?管理的核心。?六、加強“三基?三嚴”訓練，不?斷提高醫(yī)療技術?質量。加強醫(yī)?務人員的業(yè)務訓?練，重點是“三?基三嚴”訓練，?即基本知識、基?本理論、基本技?能；嚴肅的態(tài)度?、嚴格的要求、?嚴密的方法；加?強臨床能力的培?訓，不斷提高醫(yī)?療技術質量。每?月____次業(yè)?務學習。每季度?____次技術?操作培訓。七?、重視醫(yī)療文件?的內在質量與安?全。醫(yī)療文件?是醫(yī)護人員臨床?思維的憑證是診?療過程中的原始?記錄，有很強的?書證作用；同時?醫(yī)學模式的改變?，對醫(yī)療文件的?書寫內容提出了?新的要求，加強?醫(yī)療文書的內在?質量管理，避免?醫(yī)療糾紛的發(fā)生?。八、正確對?待家屬同意治療?意見的簽字。?《知情同意書》?的簽訂實際上是?雙向性的，醫(yī)護?人員必須保持頭?腦清醒，正確對?待家屬對治療操?作同意的簽字，?在治療中要精益?求精，盡可能避?免發(fā)生意外。臨?床醫(yī)生在選擇治?療方式、方法、?藥物、護理措施?的同時，要對家?屬講清利弊，充?分征求意見，尊?重患者或家屬對?治療方法的選擇?權。九、嚴格?科室新技術準入?，加強醫(yī)療質量?考核。科室開?展的新技術、新?項目要進行嚴格?的可行性研究、?審核及風險評估?，嚴把醫(yī)療技術?準入關。對重大?及特殊手術要監(jiān)?督上報，并__?__術前討論。?以確保患者在醫(yī)?院能得到安全有?效的醫(yī)療服務。?第五部分每月?醫(yī)療質量控制重?點____月?份：病歷書寫和?術前討論__?__月份：三級?查房制度落實交?接班制度的落實?____月份：?死亡病例討論和?疑難病例討論?____月份：?醫(yī)院感染質量控?制醫(yī)院感染暴發(fā)?的應急處理__?__月份：查對?制度的落實首診?負責制落實__?__月份：會診?制度的落實__?__月份：知情?談話制度的落實?____月份：?抗菌藥物的合理?使用____月?份：臨床路徑及?按病種付費落實?____月份：?醫(yī)療安全不良事?件報告____?月份；新技術準?入制度落實_?___月份：總?結全年各項制度?落實情況，制定?下一年工作計劃?科室質量與安?全管理小組活動?內容1、運行?病歷專項質量檢?查情況運行病?歷質量綜合檢查?：每月至少開展?一次，至少抽取?____份以上?運行病歷或抽取?科室內每位醫(yī)師?____份以上?運行病歷，按照?《西平縣人民醫(yī)?院住院病歷質量?評價標準》，全?面檢查運行病歷?的書寫質量、各?種簽字是否及時?、各種知情同意?書是否及時簽訂?以及各項核心制?度的落實情況等?內容，并對每一?份運行病歷的質?量形成總結性評?價或點評。（?2）運行病歷質?量日常檢查：病?歷質控員不定時?隨機檢查運行病?歷質量，記錄病?歷質量檢查記錄?表，并督查整改?情況，納入每月?科室質量檢查反?饋2、抗生素?應用檢查合理?應用抗生素情況?，對治療性應用?抗生素病例指證?掌握情況3、?科室醫(yī)療安全不?良事件的統(tǒng)計與?分析掌握醫(yī)療?安全不良事件報?告流程，檢查不?良事件報告情況?及分析處理措施?。4、檢查臨?床路徑及按病種?付費情況。5?、檢查輸血病歷?輸血情況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范情況?6檢查特殊檢查?及治療登記情況?7、核心醫(yī)療?制度專項檢查情?況檢查術前討?論、疑難病例討?論、交接班記錄?情況。8、三?級醫(yī)師授權執(zhí)行?情況的調整與分?析檢查三級醫(yī)?師查房記錄及簽?名情況。9、?重大手術及特殊?手術報告情況?10、院感相關?指標的監(jiān)測和分?析檢查院感知?識掌握情況，定?期培訓11、?住院超____?天以及出院兩周?和____天內?再入院患者分析?12、質量檢?查反饋的問題分?析、整改及改進?效果評估。1?3、制定下次改?進措施科室醫(yī)?療安全管理制度?電子版（六）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強?全員質量和安全?教育，牢固樹立?質量和安全意識?，提高全員質量?管理與改進的意?識和參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強?全員培訓，醫(yī)務?人員“基礎理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達標。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內?在質量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強的書證作?用；同時醫(yī)學模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內?容提出了新的要?求，加強醫(yī)療文?書的內在質量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學習和?再領會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重搶?救病人的搶救記?錄，重要化驗、?特殊檢查和病理?結果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《知?情同意書》的簽?訂實際上是雙向?性的，醫(yī)護人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權。?治療知情同意?記錄的規(guī)范性（?包括住院病人_?___小時內知?情同意談話記錄?，特殊檢查、治?療的知情同意談?話記錄，醫(yī)保患?者自費＜特殊＞?藥品和器械知情?同意談話記錄等?）；7.治療?的合理性（抗生?素的使用、更改?、停用有無記錄?和藥物的不良反?應有無報告和記?錄，處方〈包括?精神、麻醉處方?、引產藥物〉的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染突發(fā)事件應?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報告落實?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護落實；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結核?分枝桿菌的預防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強醫(yī)?院感染預防與控?制的各項工作。?10.術前、?術中、及術后感?控措施。（四?）加強對臨床路?徑及按病種付費?的管理臨床路徑?及按病種付費管?理認真學習有關?文件及精神，完?善科室標準化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強學?習，提高認識，?自覺認真履行崗?位職責，要經常?性地進行質量管?理教育，提高全?員質量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報，分?析原因，及時整?改。科室醫(yī)療?安全管理制度電?子版（七）1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責制?、醫(yī)師三級負責?制、死亡病例討?論制度、會診工?作制度、疑難病?例討論制度、危?重患者的搶救制?度、危重病情報?告訪視制度、查?對制度、值班與?交班制度、新技?術準入管理制度?、醫(yī)患溝通制度?、無抽搐電休克?治療安全核查制?度、病歷書寫管?理制度、mec?t術前訪視、準?入和登記、預約?制度。2.加?強醫(yī)療質量關鍵?環(huán)節(jié)的管理。?3.加強全員質?量和安全教育，?牢固樹立質量和?安全意識，提高?全員質量管理與?改進的意識和參?與能力，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技術操作?規(guī)范和常規(guī)。?4.加強全員培?訓，醫(yī)務人員“?基礎理論、基本?知識、基本技能?”必須人人達標?。二、1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學習和再?領會，《住院病?歷質2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，3?.體檢的全面性?和準確性。4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內容的規(guī)范性。?____日常?病程記錄的及時?性和完整性。包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示、疑難危?重病人的討論記?錄、危重搶救病?人的搶救記錄、?重要化驗、特殊?檢查和病理結果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等。6.?治療知情同意記?錄的規(guī)范性：包?括住院病人__?__小時內知情?同意談話記錄、?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄、7.治?療的合理性：特?別是抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應有無?報告和記錄，處?方〈包括精8?.歸檔病歷是否?及時上交，三?、1.2.3.?4.病房管理?情況。是否安靜?、整潔、舒適、?安全。5.護?理文書書寫的規(guī)?范性。6.急?救藥品、器械的?管理。7.醫(yī)?院感染突發(fā)事件?應急處理能力。?8.醫(yī)院感染?散發(fā)病歷報告落?實情況。9.?清潔、消毒、滅?菌執(zhí)行情況。?10.手衛(wèi)生與?自身防護落實。?11.抗菌藥?物合理使用。?12.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用。__?__多重耐藥菌?的預防與控制。?14.醫(yī)療廢?物的管理。1?5.加強醫(yī)院感?染預防與控制的?各項工作。科?室醫(yī)療安全管理?制度電子版（八?）（一）醫(yī)療?制度、醫(yī)療技術?1.重點抓好?醫(yī)療核心制度的?落實。首診負責?制度、三級醫(yī)師?查房制度、疑難?危重病例討論制?度、會診制度、?危重患者搶救制?度、分級護理制?度、死亡病例討?論制度、交接班?制度、病歷書寫?規(guī)范、查對制度?、抗菌藥物分級?管理制度、知情?同意談話制度等?。2.加強醫(yī)?療質量關鍵環(huán)節(jié)?的管理。3.?加強全員質量和?安全教育，牢固?樹立質量和安全?意識，提高全員?質量管理與改進?的意識和參與能?力，嚴格執(zhí)行醫(yī)?療技術操作規(guī)范?和常規(guī)。4.?加強全員培訓，?醫(yī)務人員“基礎?理論、基本知識?、基本技能”必?須人人達標。?（二）病歷書寫?重視醫(yī)療文件的?內在質量與安全?。醫(yī)療文件是醫(yī)?護人員臨床思維?的憑證是診療過?程中的原始記錄?，有很強的書證?作用；同時醫(yī)學?模式的改變，對?醫(yī)療文件的書寫?內容提出了新的?要求，加強醫(yī)療?文書的內在質量?管理，避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)生。?1.《病歷書寫?規(guī)范》的再學習?和再領會。2?.病歷書寫中的?及時性和完整性?，字跡的清楚性?；3.體檢的?全面性和準確性?；4.上級醫(yī)?生查房的及時性?和記錄內容的規(guī)?范性；___?_日常病程記錄?的及時性和完整?性（包括上級醫(yī)?生的醫(yī)療指示，?疑難危重病人的?討論記錄，危重?搶救病人的搶救?記錄，重要化驗?、特殊檢查和?病理結果的記錄?和分析，會診記?錄、死亡記錄和?死亡討論記錄等?）；6.正確?對待家屬同意治?療意見的簽字。?《知情同意書》?的簽訂實際上是?雙向性的，醫(yī)護?人員必須保持頭?腦清醒，正確對?待家屬對治療操?作同意的簽字，?在治療中要精益?求精，盡可能避?免發(fā)生意外。臨?床醫(yī)生在選擇治?療方式、方法、?藥物、護理措施?的同時，要對家?屬講清利弊，充?分征求意見，尊?重患者或家屬對?治療方法的選擇?權。治療知情同?意記錄的規(guī)范性?（包括特殊檢查?、治療的知情同?意談話記錄，醫(yī)?保患者自費＜特?殊＞藥品和器械?知情同意談話記?錄等）；7.?治療的合理性（?抗生素的使用、?更改、停用有無?記錄和藥物的不?良反應有無報告?和記錄，處方的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染突發(fā)事件應?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報告落實?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護落實；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結核?分枝桿菌的預防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強醫(yī)?院感染預防與控?制的各項工作。?10.術前、?術中、及術后感?控措施。（四?）加強對臨床路?徑及按病種付費?的管理臨床路徑?及按病種付費管?理，認真學習有?關文件及精神，?完善科室標準化?醫(yī)囑單，發(fā)揮科?室的監(jiān)督作用。?及時發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措施，?保障安全措施與?醫(yī)院發(fā)展相適應?和配套。（五?）醫(yī)療安全不良?事件管理加強學?習，提高認識，?自覺認真履行崗?位職責，要經常?性地進行質量管?理教育，提高全?員質量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報，分?析原因，及時整?改科室醫(yī)療安?全管理制度電子?版（九）（一?）醫(yī)療制度、醫(yī)?療技術1.重?點抓好醫(yī)療核心?制度的落實。首?診負責制度、三?級醫(yī)師查房制度?、疑難危重病例?討論制度、會診?制度、危重患者?搶救制度、分級?護理制度、死亡?病例討論制度、?交接班制度、病?歷書寫規(guī)范、查?對制度、抗菌藥?物分級管理制度?、知情同意談話?制度等。2.?加強醫(yī)療質量關?鍵環(huán)節(jié)的管理。?3.加強全員?質量和安全教育?，牢固樹立質量?和安全意識，提?高全員質量管理?與改進的意識和?參與能力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療技術操?作規(guī)范和常規(guī)。?4.加強全員?培訓，醫(yī)務人員?“基礎理論、基?本知識、基本技?能”必須人人達?標。（二）病?歷書寫重視醫(yī)?療文件的內在質?量與安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護人員?臨床思維的憑證?是診療過程中的?原始記錄，有很?強的書證作用；?同時醫(yī)學模式的?改變，對醫(yī)療文?件的書寫內容提?出了新的要求，?加強醫(yī)療文書的?內在質量管理，?避免醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1.《?病歷書寫規(guī)范》?的再學習和再領?會。2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，字跡?的清楚性；3?.體檢的全面性?和準確性；4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內容的規(guī)范性；?____日常?病程記錄的及時?性和完整性（包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑難危?重病人的討論記?錄，危重搶救病?人的搶救記錄，?重要化驗、特殊?檢查和病理結果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等）；6?.正確對待家屬?同意治療意見的?簽字。《知情同?意書》的簽訂實?際上是雙向性的?，醫(yī)護人員必須?保持頭腦清醒，?正確對待家屬對?治療操作同意的?簽字，在治療中?要精益求精，盡?可能避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)生在?選擇治療方式、?方法、藥物、護?理措施的同時，?要對家屬講清利?弊，充分征求意?見，尊重患者或?家屬對治療方法?的選擇權。治療?知情同意記錄的?規(guī)范性（包括住?院病人____?小時內知情同意?談話記錄，特殊?檢查、治療的知?情同意談話記錄?，醫(yī)保患者自費?＜特殊＞藥品和?器械知情同意談?話記錄等）；?7.治療的合理?性（抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應有無?報告和記錄，處?方〈包括精神、?麻醉處方、引產?藥物〉的合格率?等）；8.歸?檔病歷是否及時?上交，項目是否?完整；（三）?醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染突?發(fā)事件應急處理?能力；2.醫(yī)?院感染散發(fā)病歷?報告落實情況；?3.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)行情?況；4.手衛(wèi)?生與自身防護落?實；5.抗菌?藥物合理使用；?6.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用；__?__多重耐藥菌?及非結核分枝桿?菌的預防與控制?；8.醫(yī)療廢?物的管理；9?.加強醫(yī)院感染?預防與控制的各?項工作。10?.術前、術中、?及術后感控措施?。（四）加強?對臨床路徑及按?病種付費的管理?臨床路徑及按病?種付費管理認?真學習有關文件?及精神，完善科?室標準化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。及時發(fā)?現(xiàn)問題，提出整?改措施，保障安?全措施與醫(yī)院發(fā)?展相適應和配套?。（五）醫(yī)療?安全不良事件管?理加強學習，?提高認識，自覺?認真履行崗位職?責，要經常性地?進行質量管理教?育，提高全員質?量管理意識。對?發(fā)生不良事件及?時上報，分析原?因，及時整改。?第四部分：科?室質量與安全管?理小組工作計劃?一、加強學習?，提高認識，認?真履行職責，提?高質量與安全意?識。全科醫(yī)護?人員要加強學習?，深刻領會《醫(yī)?療事故處理條例?》精神，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)有關的?法律、法規(guī)，增?強法律意識、安?全意識和自我保?護意識。自覺認?真履行崗位職責?，要經常性地進?行質量管理教育?，提高全員質量?管理意識，牢固?樹立“質量與安?全第一”的觀點?。二、強化風?險管理，提高風?險意識，做到警?鐘長鳴。要逐?步強化科室的風?險管理，成立醫(yī)?療質量風險基金?。通過風險管理?，強化醫(yī)務人員?的醫(yī)療安全意識?，有效調動醫(yī)護?人員的積極性和?責任心，促進科?室采取有效措施?加強管理，防范?和處理醫(yī)療糾紛?、差錯及事故。?要經常組織典型?案例進行討論，?做到警鐘長鳴，?在保障病人安全?的同時加強自我?保護。三、完?善科室醫(yī)療質量?與安全體系建設?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。完善?醫(yī)療、質量管理?委員會，科室質?量管理小組兩級?體系的建設，加?強對醫(yī)療、護理?、藥事、輸血、?院感的質控工作?。每天檢查交接?班記錄及運行病?歷完成情況，臨?床路徑及按病種?付費情況。醫(yī)療?安全不良事件排?查。每月___?_號前檢查核心?制度落實情況，?檢查輸血病歷，?術前討論，及疑?難病歷討論等。?及時將檢查情況?反饋，同時檢查?結果與崗位工資?、獎金發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改進醫(yī)療?質量。充分發(fā)揮?科室質量體系的?監(jiān)督作用，及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應和配?套四、落實三?級醫(yī)師查房制度?，及時書寫三級?醫(yī)師查房記錄。?將科室醫(yī)師分組?管理。第___?_組：第二組?五、：上級醫(yī)?師負責檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文書書寫?情況，如有缺陷?，應負一定責任?。五、堅持以?病人為中心，認?真落實執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章制度。?臨床工作要堅?持以病人為中心?，為病人提供溫?馨、細致、耐心?的服務。同時要?認真落實執(zhí)行各?項醫(yī)療核心制度?，如：首診、首?問醫(yī)生負責制、?三級查房制度、?疑難病例討論制?度、會診制度、?危重患者搶救制?度、死亡病例討?論制度、病案書?寫基本規(guī)范與管?理制度、技術準?入制度、查對制?度、分級護理制?度、醫(yī)囑制度、?交接班制度、醫(yī)?患溝通制度等，?通過落實制度，?始終把醫(yī)療質量?、醫(yī)療安全放在?醫(yī)院管理的核心?。六、加強“?三基三嚴”訓練?，不斷提高醫(yī)療?技術質量。加?強醫(yī)務人員的業(yè)?務訓練，重點是?“三基三嚴”訓?練，即基本知識?、基本理論、基?本技能；嚴肅的?態(tài)度、嚴格的要?求、嚴密的方法?；加強臨床能力?的培訓，不斷提?高醫(yī)療技術質量?。每月組織__?__次業(yè)務學習?。每季度組織_?___次技術操?作培訓。七、?重視醫(yī)療文件的?內在質量與安全?。醫(yī)療文件是?醫(yī)護人員臨床思?維的憑證是診療?過程中的原始記?錄，有很強的書?證作用；同時醫(yī)?學模式的改變，?對醫(yī)療文件的書?寫內容提出了新?的要求，加強醫(yī)?療文書的內在質?量管理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)生。?八、正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《?知情同意書》的?簽訂實際上是雙?向性的，醫(yī)護人?員必須保持頭腦?清醒，正確對待?家屬對治療操作?同意的簽字，在?治療中要精益求?精，盡可能避免?發(fā)生意外。臨床?醫(yī)生在選擇治療?方式、方法、藥?物、護理措施的?同時，要對家屬?講清利弊，充分?征求意見，尊重?患者或家屬對治?療方法的選擇權?。九、嚴格科?室新技術準入，?加強醫(yī)療質量考?核。科室開展?的新技術、新項?目要進行嚴格的?可行性研究、審?核及風險評估，?嚴把醫(yī)療技術準?入關。對重大及?特殊手術要監(jiān)督?上報，并組織術?前討論。以確保?患者在醫(yī)院能得?到安全有效的醫(yī)?療服務。第五?部分每月醫(yī)療質?量控制重點_?___月份：病?歷書寫和術前討?論____月?份：三級查房制?度落實交接班制?度的落實___?_月份：死亡病?例討論和疑難病?例討論___?_月份：醫(yī)院感?染質量控制醫(yī)院?感染暴發(fā)的應急?處理____月?份：查對制度的?落實首診負責制?落實____月?份：會診制度的?落實____月?份：知情談話制?度的落實___?_月份：抗菌藥?物的合理使用_?___月份：臨?床路徑及按病種?付費落實___?_月份：醫(yī)療安?全不良事件報告?____月份；?新技術準入制度?落實____?月份：總結全年?各項制度落實情?況，制定下一年?工作計劃科室?質量與安全管理?小組活動內容?1、運行病歷專?項質量檢查情況?運行病歷質量?綜合檢查：每月?至少開展一次，?至少抽取___?_份以上運行病?歷或抽取科室內?每位醫(yī)師___?_份以上運行病?歷，按照《西平?縣人民醫(yī)院住院?病歷質量評價標?準》，全面檢查?運行病歷的書寫?