內科學2

第四篇消化系統疾病

第八章第一節潰瘍性結腸炎UlcerativeColtitis3掌握:鑒別診斷及治療原則教學要求鑒別診斷1.急性細菌性結腸炎：

各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發作時發熱、腹痛較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內痊愈。2.阿米巴腸炎

病變主要侵犯右側結腸，也可累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。鑒別診斷3.血吸蟲病

有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發現血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發現血吸蟲卵。免疫學檢查亦有助鑒別。鑒別診斷4.克羅恩病（Crohn?。?/p>

腹瀉一般無肉眼血便，結腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結腸且呈非連續性、非彌漫性分布并有其特征改變。少數情況下，臨床上會遇到兩病一時難于鑒別者，此時可診斷為結腸IBD類型待定(colonicIBDtypeunclassified，IBDU)，觀察病情變化。鑒別診斷UC和CD的鑒別要點項目結腸Crohn病潰瘍性結腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節段性病變連續直腸受累少見絕大多數受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管肛周病變腹部包塊多見罕見內鏡表現

縱行潰瘍、鵝卵石樣改變、病變間黏膜正常

潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變

全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫

主要在黏膜層，隱窩膿腫淺潰瘍，杯狀細胞減少5.大腸癌

多見于中年以后，經直腸指檢?？捎|到腫塊，結腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結腸炎也可發生結腸癌變。鑒別診斷6.腸易激綜合征

糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結腸鏡檢查無器質性病變證據。鑒別診斷11鑒別診斷7.其他

其他感染性腸炎（如抗生素相關性腸炎、腸結核、真菌性腸炎等）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、貝赫切特病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及HIV感染合并的結腸炎等應和本病鑒別。12治療目的：控制急性發作黏膜愈合維持緩解減少復發防治并發癥13強調休息、飲食和營養。活動期給予流質或半流飲食，病情好轉后改為富營養少渣飲食。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養治療。及時糾正水、電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸血清白蛋白?；颊叩那榫w對病情會有影響，可予心理治療（一）一般治療14（一）一般治療對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權衡利弊。使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重癥患者應禁用，因有誘發中毒性巨結腸的危險。

抗生素治療對一般病例并無指征。但對重癥有繼發感染者，應積極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑對厭氧菌感染有效。15常用的治療IBD藥物水楊酸制劑糖皮質激素免疫調節劑抗生素生物制品腸道益生菌制劑中藥（二）藥物治療161.氨基水楊酸制劑：適用于輕、中度患者或重度經糖皮質激素治療已有緩解者。病情完全緩解后仍要繼續用藥長期維持治療。氨基水楊酸的灌腸劑適用于病變局限在直腸乙狀結腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。（二）藥物治療17（二）藥物治療

柳氮磺吡啶(SASP)SASP口服后到達結腸，經腸菌分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶，前者是主要有效成分。用藥方法：4g／d，分4次口服。該藥不良反應分為兩類，一類與劑量相關如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道反應。另一類屬于過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，故需定期復查血象，肝腎功，必要時換藥。18（二）藥物治療

5-ASA新型制劑(美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮)：口服5-ASA新型制劑療效與SASP相仿，優點是不良反應明顯減少，缺點是價格昂貴，因此對SASP不能耐受者尤為適用。192.糖皮質激素：對急性發作期有較好療效。適用于對5-ASA制劑療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度患者及急性暴發型患者。病變局限在直腸乙狀結腸患者可用琥珀酸鈉氫化可的松100mg或地塞米松5mg加生理鹽水100ml保留灌腸每晚1次。病變局限于直腸者可用布地奈德泡沫灌腸劑2mg保留灌腸，每晚1次。（二）藥物治療20（二）藥物治療2.糖皮質激素用法：一般予口服潑尼松40～60mg/d;重癥患者先予靜點，如氫化可的松300mg／d、甲潑尼龍48mg／d或地塞米松10mg／d，7～10天后改為口服潑尼松60mg／d。病情緩解后以每1～2周減少5～10mg用量至停藥。減量期間加用5-ASA制劑逐漸接替激素治療。21（二）藥物治療3.免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤試用于對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續型病例，加用后可逐漸減少激素用量甚至停用。對嚴重UC急性發作靜脈用糖皮質激素無效的病例，應用環孢素(cyclosporine)4mg/(kg·d)靜點，大部分患者可取得暫時緩解而避免急癥手術。22（二）藥物治療4.緩解期的維持治療緩解期主要以5-ASA制劑作維持治療。SASP的維持治療劑量以往推薦2g／d，但近年國外研究證明3~4g／d療效較優。如患者活動期緩解是由硫唑嘌呤或巰嘌呤所誘導，則仍用相同劑量該類藥維持。維持治療的療程未統一，但一般認為至少要維持4年。23（三）手術治療緊急手術指征為：并發大