異體輸血給人體造成的重要危害異體輸血給人體造成的重要危害異體輸血給人體造成的重要危害科學合理使用各種血液制品

確保臨床輸血治療安全有效孫波青醫附院輸血科輸血歷史經歷了古代輸血---生理學輸血時代—免疫學輸血時代—現代輸血時代隨著校企合作辦學、中外合作辦學的普遍流行，對于中職教育的要求逐漸上升，尤其是英語教學方面。英語課程一直是中等職業學校中開設的重點文化基礎課程之一，對于促進學生的科學文化素質和思想具有重要意義，同時，英語教學課程能夠有效提高學生的專業技能，為中職學生形成綜合創造能力和職業能力發揮重要作用。在中職英語教學工作中，仍然存在很多問題，影響到學生的學習和發展情況。針對中職英語教學工作中存在的問題，需要不斷采取有效對策，積極予以解決。1.中職英語教學工作中存在的主要問題1.1中職學生的英語基礎普遍較薄弱相關教育部門提供的資料表明，70%的中職學生的英語基礎較為薄弱。中職學生在單詞的讀、寫方面存在一定的困難，對于語法方面的學習更是存在相當大的困難。很多中職學生英語基礎薄弱，是因為對于英語學習不感興趣。中職學生所處的學習環境不夠好，沒有良好的學習氣氛，在學習的過程中沒有形成你追我趕的競爭心理，對于英語學習普遍抱有較隨意的態度[1]。1.2在中職英語教學中還普遍采用灌輸式的教學方法在中職英語教學工作中，很多教師沒有采用良好的教學方式，不注重考慮學生的自我接受能力，依舊采用滿堂灌的教學方式。這種教學方法耗費了教師的大量精力，學生也需要付出較大的努力，但是最終的結果卻是收效甚微。學生通常采用的學習方法是背單詞、背短語及做大量的練習題，然后進行考試，這種周而復始的學習過程，大大消解了學生的學習興趣，甚至會讓學生產生一定的厭煩心理[2]。1.3中職英語教學工作中優秀教師較短缺很多現有的中職英語教師對于英語教學工作不夠重視，自身的教學能力和水平不夠高。優秀中職英語教師的短缺問題，始終是困擾中職英語教學工作順利進行的重大難題。當前中職英語教學工作中，缺乏一些重視英語教學、擁有豐富教學經驗、教學方式不斷創新的優秀教師。優秀教師的短缺，直接影響到中職英語教學工作的有效展開，影響到學生的學習狀況[3]。2.加強中職英語教學工作的有效對策2.1提高中職學校領導和教師對于英語教學工作的重視程度提高中職學校中所有參與教學工作的領導和教師對于英語教學工作的重視程度，在很大程度上對英語教學工作付出更多的努力。提高教師對于英語教學的重視程度，促進教師不斷改進自身英語教學的方法，為學生營造輕松活潑的學習氛圍。在中職英語教學工作中，教師要不斷增強自身與英語有關的知識和能力，同時也要將這些能力盡可能地傳授給學生。培養學生聽、說、讀、寫的能力，讓學生掌握到基本的英語語言能力，從而不斷提高英語語言運用能力。中職是學生進一步接受高職教育的重要基礎階段，對于奠定學生的良好基礎具有重要的作用。教師們需要認識到中職英語教學的重要性，才能夠將自身的精力貢獻給英語教學工作[4]。2.2加強中職英語教學的管理工作中等職業學校需要提升自身的管理水平，從學生的日常學習計劃再到學習的相關進度，都要充分了解。同時，學校管理者應將學生的日常學習情況都納入管理工作當中，尤其是英語教學工作。針對學生英語學習的成果，通過英語測試或者考核的方式進行檢查，從而全面掌握學生的學習情況，為下一階段的學習提供重要的參考。只有通過不斷的管理工作，學校才能有效確保工作任務和教學目標的實現。英語教學對于學生適應現代社會的競爭具有重要意義，中職學校要將不斷提高學生的英語語言運用能力作為重點工作進行。2.3加強中職英語教師隊伍的建設工作優秀的教師能夠為提高學生的學習能力和接受能力發揮重要作用。在中等職業學校開展英語教學工作的過程中，因為缺少一些優秀的教師而影響到教學活動的順利進行。加強中職英語教師隊伍的建設工作，能夠在很大程度上提高學生的學習興趣，增強學生的認知能力，為逐步提高學生的英語學習能力和應用能力發揮作用。在加強中職英語教師隊伍建設工作中，要采取一些有效的措施，例如積極引進一些高素質的優秀教師，為現有教師提供一些良好的培訓機會，增強英語教師的責任意識等。3.結語教育工作始終是我國社會經濟發展的重要基礎，職業教育是教育工作中的戰略重點之一。做好職業教育的相關工作，能夠為社會發展培養一大批的優秀人才。灌輸式的教學方法，在很大程度上抹殺了學生的學習興趣，對于學生的學習情況產生不利的影響，需要提高中職學校領導和教師對于英語教學工作的重視程度。要想靈活使用教材，必須有創新的思路和靈感，要做教學活動的有心人。一、靈活處理教材，要讓教材具有趣味性對于小學生來說，“興趣是最好的老師”。由興趣到探索，由探索到成功，在成功的體驗中產生新的興趣，推動數學學習不斷取得成功。“平均分”是北師大版二年級上冊的教學內容，通常的教學設計都是按照動手操作擺小棒體驗平均分的意義后，再進行練習完成書面作業；或者老師通過播放課件演示帶領學生練習，進一步體會平均分的意義。然而這樣一節數學課下來，卻發現學生對于平均分的意義并沒有真正的理解、掌握和運用。在這節課的練習設計中，教師沒有按部就班地按照學完新課后就進行的書面練習，而是設計了生動有趣的數學游戲――“找朋友”。激發了學生的學習興趣，讓他們感受數學知識不是枯燥、乏味的，而是有趣味的。讓他們在玩中學，使學生對學習產生濃厚的興趣，調動全班學生學習的積極性，從而使學生主動參與學習過程，提高了學習的效果。[片段]“平均分”練習的案例：師：小朋友，你們會唱“找朋友”這首歌嗎？（生齊答：會）下面我們來做這個“找朋友”的游戲。好嗎？生：好。（學生很興奮，躍躍欲試，有的開始唱“找朋友”這首歌）師（說明游戲的規則）：我們要利用剛才學到的平均分的知識來玩這個游戲哦！先請8名小朋友到前面來，大家一起拍手做動作唱“找朋友”的歌曲，唱完歌曲后，老師說“每幾個好朋友分成一組站在一起”，這時，在臺上的小朋友要按老師的要求每幾個同學一組，迅速站好。師：現在游戲開始。我們一起來唱“找朋友”這首歌。（學生興致很高，一邊拍手做動作，一邊唱：找呀找呀找朋友，找到一個好朋友，敬個禮呀，握握手，你是我的好朋友。）師：臺上的小朋友，每2個好朋友一組站在一起。（學生迅速按照的老師的要求，每2個好朋友迅速站成一組。）師：大家看，8名小朋友，每2個一組，分成了幾組？（生：分成了4組。）師：你能用這節課學過的知識把3句話說完整嗎？生：8名小朋友，每2個一組，可以分成4組。游戲繼續。（學生們一邊拍手一邊唱）師：你還想讓他們怎么分？生：每3個好朋友一組。師：好，找朋友的游戲繼續，每3個小朋友分成一組。你們看看，出現了什么情況呢？（全班互動，唱“找朋友”的歌曲）（學生迅速按要求站好，還有2個學生找不到小組。）生：現在每3個小朋友一組，分成了2組，還剩下2人。生：不夠分成3組了，只能分成2組，還剩下2人。師：還剩下2人。為什么這2個人不能再分一組呢？生：是3人分一個組的，這2個人不夠分一組，所以不能再分了，只能剩下來了。師：哦，原來在進行平均分的時候，我們一定要怎么樣？生：要分到不能再分了為止。師：這8個小朋友還可以怎么分呢？游戲繼續。（可以在小組進行，甚至全班學生都可以參加）學生的興致高漲。學生們在一片歡樂中結束了這節課。在這個好玩的數學課中，學生們既快樂的做了游戲，又進一步了解數學平均分的概念，他們在課堂中玩得開心，學得快樂。二、用心研究學情，讓知識形成在活動中著名的數學教育家斯托利亞指出：數學教學是數學思維活動的教學，而不是數學活動的結果―――數學知識的教學。“比一比”是北師大版三年級下冊“統計與可能性”的內容。教材是這樣安排的，某小組有5名男生、4名女生，進行投籃比賽。分別給出了男生和女生每個人在相同時間投中的情況統計圖，問題是要學生研究男生隊和女生隊的實力誰強些。實際是就是求男生和女生的平均數。根據三年級的學生情況，他們的注意力很容易分散，但是很喜歡和老師一起玩游戲，于是我就設計了這樣一個活動：師：大家說是玩好還是上課好？（生齊答：上課好）我知道學生說的是言不由衷。師：這節課老師想和同學們一起玩玩，好不好？（生：好！）學生表現欲望高漲，氣氛特別好。師：老師想開展一次拍球比賽。規則是這樣的，把全班分為甲乙兩個組，在5秒鐘內看哪個隊獲勝。這時同學們非常喜歡。師：我們全班同學這么多，要是每個人都來拍，你們說能行嗎？（多數同學說不行，因為人多，一節課都只夠拍球了）那誰幫老師想想主意？（有的同學說選代表）師：這樣吧，每個組推選3個實力最強的代表，我們來進行一下比賽。師：老師來當裁判，計時開始。同學特別認真地拍球了。結果甲隊的總個數為8+11+13=32（個）乙隊的總個數為7+12+9=28（個）師：我宣布，甲隊勝利！甲隊同學歡呼。乙隊同學很沮喪。師：老師有個請求，同學們會答應嗎？同學們都說答應。師：老師也想拍球，你們說可以嗎？（生答：可以）老師想加入乙隊，乙隊同學歡呼。師：我請一個同學計時，也是5秒，計時開始。新的結果：甲隊為8+11+13=32（個）乙隊為7+12+9+12=40（個）師：我宣布，乙隊勝利！乙隊同學歡呼。老師，我覺得不公平！這時甲隊同學“憤憤不平”了，對老師第二次宣布的結果提出了很多意見。其中有幾位同學都覺得應該比較平均數才公平。師：第一次是人數相等，我們可以用總數來進行比較勝負，是吧？但第二次人數不相等了，我們還能用總數來決定勝負嗎？（生答：不能）在我們的生活中，很多情況下，都是在人數不相等的時候進行比較的，那我們怎么比較才公平呢？剛才有人說要用平均數來比才公平，那誰能告訴我，怎么才能求出剛才兩個隊的平均數呢？這時，同學們以一種積極的態度參與到求平均數的思考之中了。三、把握學生標高，內容呈現要有思考性靈活多樣、新穎、有趣的學習，能使學生克服厭倦心理，保持強烈的學習興趣，促進學生的有效思維。“數學是思維的體操”。北師大版四年級下冊數學《文具店》教學，學生認識了小數乘法的意義并能進行簡單小數乘法之后，出示一組練習題：填空0.5+0.5+0.5=（）×（）=（）0.6×5=（）+（）+（）+（）+（）=（）0.3+0.3+0.6=（）（）+（）+（）=（）×（）第1、2小題是基礎練習，學生很容易做，第3小題在前面的基礎上就有了一定難度，學生需要動一下腦筋才能完成，但這題的思維學生會覺得很很趣，第4題是一個開放性的思維題，學生根據已掌握的知識，可以填寫很多答案，但填寫的創意的答案還是需要認真動動腦筋的，這樣適應了不同層面和不同需求的學生需要，學生的思維和注意力會始終處于亢奮狀態。數學本身，有無窮的美妙。這要靠我們去鉆研，去挖掘。“至于運用之妙，那只好存乎其人了！但習慣思考聯想的人一定會走得深些遠些；沒有思考的聯想的人，雖然讀破萬卷書，依然看不到書外的問題。”（華羅庚語）愿我們都去做時時、處處探求教藝的有心人。【輸血與醫學輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是醫學發展史上的重要里程碑輸血是現代醫學的重要支持手段輸血是未來醫學的重要載體輸血醫學作為以實驗室為中心的關注血液血清學方面的學科已發展演變成強調患者醫護的臨床學科。輸血的危險性

輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應，有時甚至十分嚴重，如果不科學合理使用各種血液制品，就會危及病人生命。

異體輸血給人體造成的危害血液成份多樣性、復雜性（目前已知）紅細胞血型26個，抗原400多個白細胞除與紅細胞有相同抗原外，粒細胞、淋巴細胞都有各自不同的抗原。血小板有多個特異血型系統和不同的抗原。異體輸血給人體造成的危害血漿蛋白有100多種，其中白蛋白有25種類型，血清蛋白有20多個血型系統。各種酶和抗體也有各自的異質性。總計：全血抗原表現型約1017人類除單卵雙生外，幾乎無完全同型者每一種抗原可能使輸血者產生相應抗體引起輸血的免疫反應。異體輸血給人體造成的危害1、輸血反應：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復發率,生存率。（2）發熱反應：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC異體輸血給人體造成的危害（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫血缺凝血因子）。（7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高，約0.1%發生率。異體輸血給人體造成的危害（8）其它副作用：抗凝劑過量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力，心跳驟停。酸中毒：對各重要臟器都有損害。鹽水過量，水鈉儲留，心衰，肺水腫輸血中的白細胞免疫反應含白細胞(淋巴細胞)對病人不利非溶血性發熱性輸血反應(FNHTR)輸血相關急性肺損傷(TRALI)血小板輸注無效輸血相關移植物抗宿主病(GVHD)輸入白細胞和惡性腫瘤的關系

復發率增高

可能是促進腫瘤生長的因素輸入白細胞和細菌感染并發癥的關系減少此類不良反應相關技術

血液制品濾除白細胞和輻照技術移植物抗宿主病病因：有免疫缺陷患者接受帶有活性白細胞的血液制品，以及接受組織型（HLA）相合者（常為有血緣關系的親屬）提供的血液。輸入大量新鮮的、含有活性淋巴細胞的血液制品。癥狀和體征：移植物抗宿主病一般發生于輸血后10-12天，其特有表現為：發熱、皮疹和脫屑、腹瀉、肝炎、全血細胞減少。治療：無特定治療方法，以支持治療為主。移植物抗宿主病易感人群免疫功能低下先天性免疫缺乏早產兒、新生兒接受大劑量化療、放療的腫瘤患者近親輸血（有血緣關系）輸注大量“熱血”和新鮮血的患者輸血相關移植物抗宿主病的診斷病史、輸血史典型癥狀實驗室檢查：找到異體淋巴細胞發病率：0.1-1%死亡率：90-100%移植物抗宿主病的預防盡可能不輸新鮮血不用、慎用親緣關系的血液r射線照射，去除淋白細胞活性血液制品濾除白細胞和輻照技術自身輸血

（1991—2001）10例病例的一般特點

年齡性別輸血原因血單位獻血者生存時間病例167歲男冠狀動脈搭橋7兒子27天病例222歲女子宮切除術1姐妹6天病例31個月男子自身免疫姓溶貧3表兄50天病例430歲男股動脈修補術4表兄妹3天病例565歲男腎動脈瘤切除術5無關系10天病例664歲男冠狀動脈搭橋2兒子8天病例725歲女貧血2表姐妹14天病例851歲男二度創傷流血兒子60天病例957歲女乳腺改良根治術2兒子20天病例1060歲男髖膝骨折及矯正術8兒子和女兒7天輸血相關急性肺損傷（TRALI）癥狀及體癥輸血后1—4小時出現急性呼吸衰竭伴發熱胸片示肺部彌漫性陰影，心臟不擴大，血管無出血發病機理輸入血漿中含有抗白細胞抗體受血者體內含有抗白細胞抗體輸血相關急性肺損傷（TRALI）血氧不足的急性肺損傷（ALI)在X線胸片（CXR)上顯示兩側彌漫浸潤發生在輸血后1-6小時內無明顯的循環系統超載無先前已有肺損傷與其他引起的ALI的病因沒有時間上的聯系臨床診斷大部分在96小時內消退，5-10%死亡輸血相關急性肺損傷（TRALI）發病機理激活的白細胞粘附于肺毛細血管內皮，釋放炎性介子吸引粒細胞導致肺循環粒細胞不斷聚集釋放ROS、蛋白水解酶、血管活性物質及PAF引起血管收縮、血管壁通透性增加，末梢血管堵塞，引起肺水腫、肺組織損傷。預防

輸注不含抗白細胞抗體的血液輸注濾除白細胞的血液

輸血界為什么沒有采取措施預防TRALI?只有65-90%的病例牽涉抗體。即使輸注可致病的抗體，大多數患者也不會發病。白細胞抗體很常見（10-20%的女性獻血者），但TRALI較少見（大約1：5，000）。淘汰政策可能影響血液供應。英國的解決辦法：基于2001-2002年的數據顯示60%的TRALI病例涉及FFP,英國從2003年10月開始以男性獻血者為主的血漿來源。2004年1月后就沒有再報道歸咎于血漿的TRALI。目前已開始只用男性獻血者血漿來懸浮混合血小板。數據很有啟發性，但屬回顧性研究而且樣本數量較小。2006年秋季在ISBT（國際輸血協會）和AABB(美國血庫協會）發表的SHOT2005年數據，進一步證實使用男性為主的血漿之效果。減少TRALI的策略血液產品的合理使用選擇使用男性血液記錄獻血者的輸血或妊娠史對HLA和HNA（人類粒細胞抗原）抗體的檢測其他全血分離的混合血小板血小板添加液有機溶劑/表面活性劑處理的血漿

免疫因素

按時間與免疫狀態分類

反應種類一般病原病因即發反應免疫性溶血反應（有明顯癥狀）非溶血性發熱反應過敏反應蕁麻疹非心源性肺氣腫紅細胞血型不合白細胞抗體IgA抗體血漿蛋白抗體白細胞、血小板抗體非免疫性高熱（有休克）充血性心力衰竭溶血空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鈉中毒鉀中毒血液酸化高血氨細菌污染循環負荷過重血液物理性破壞如冰凍或過熱，藥物非等滲物的混入等加壓輸血與輸血操作不嚴輸大量陳舊血輸大量血后引起低鈣血癥輸大量陳舊血按時間與免疫狀態分類多次輸血（100次以上）插入靜脈的塑料導管有關微生物傳播含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎疾病傳播非免疫性對紅細胞抗原的回憶性抗體植入了有功能的淋巴細胞①宿主的免疫狀態②輸入了大量有活性淋巴細胞③HLA抗原相似性血小板抗體（常為PIA1）抗體抗原抗體反應溶血反應移植物抗宿主病（GVHD）*輸血后紫癜對紅細胞、白細胞、血小板或血漿蛋白的同種（異種）免疫免疫性遲發反應

反應種類一般病原病因按血液成份分血液成分反應種類一般病源病因白細胞非溶血性發熱反應非心源性肺水腫肺微栓塞GVHD巨細胞病毒感染白細胞抗體白細胞抗體白細胞血小板與纖維蛋白的微聚體淋巴細胞粒細胞中的CMV血小板輸血的紫癜血小板輸注無效細菌污染肺微栓塞PIA1抗體血小板抗體細菌生長白細胞血小板與纖維蛋白的微聚體異體輸血傳染的疾病（1）病毒性經血傳染疾病A.肝炎病毒F.人類細小病毒B.巨細胞病毒G.雅克氏病毒C.EB病毒H.單純瘡疹病毒D.麻疹病毒I.艾滋病毒E.成人T細胞白血病病毒（美國最近還爆發了可經血傳播的西尼羅河病毒）SARS和血液安全研究證實患者發病一周左右血液中就可發現SARS冠狀病毒。目前WHO已經提出預防經書血傳播SARS病毒的意見，依據SARS潛伏期。1.SARS疫區來的人以及和SARS患者有密切接觸史者三周內不能獻血.2.可能感染者三周內不能獻血。3.疑似患者者一月內不能獻血。4.SARS患者治愈后三月內不能獻血。異體輸血傳染疾病（2）非病毒性經血傳染疾病A.梅毒F.絲蟲病B.瘧疾G.巴貝蟲病C.斑疹傷寒H.錐蟲病D.沙門氏菌I.麻風E.布魯氏菌2、輸血傳染疾病（異體輸血和主要危險）

不潔輸血器械即給輸血者傳染，也給獻血者傳染。我國部分地區獻血者中丙肝陽性率20-36%。河南文樓村2000多人中抽樣化驗艾滋病，陽性率：第一次10/11，第二次80/140。2、輸血傳播病毒感染的風險輸血風險主要來自：常規篩查病毒的漏檢：病毒感染者“窗口期”獻血病毒變異免疫沉默性感染人工操作錯誤某些已知病毒未檢測：如CMV,B19,HTLV,Prion等未知病毒:出現新病毒,如WNV,SARS?

檢測窗口期病毒抗體檢測(天)抗原檢測(天)ID-核酸檢測NATMP-核酸檢測NAT窗口期(天)縮短天數(天)縮短%窗口期(天)縮短天數(天)縮短%HBV4520255636920HCV7214-16106286135982HIV221671568111150HCV漏檢率日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%美國輸血相關病毒感染機率

1：34000(其中1/1000死亡）中國上海

1：21200美國生活風險(年死亡機率)主動生活風險吸煙1:200駕駛汽車1:10,000摩托車比賽1:50賽馬1:740懷孕1:4,350被動生活風險交通意外1:20,000地震1:588,000流行感冒1:5000PTCA1:200術后感染1:1,200輸血感染1:34,000現行對策推行無償獻血（安全性增加5-10倍）嚴格篩選血液提倡科學合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究臨床輸血原則1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理用血。

要做到“不可替代時選擇”原則、滿足生理需要原則、風險規避原則。(1)防止產生各種不良反應和各種疾病的傳播。(2)杜絕“營養血”、“人情血”、“無效血”、“安慰血”的輸注，節約寶貴血源。(3)嚴格掌握輸血適應癥。要明確血液制品是藥品，絕非“營養品”。能不輸血，盡量不要輸血

2000年10月1日衛生部頒布實行《臨床輸血技術規范》，嚴格規范了臨床輸血治療，為科學合理用血提供了依據。手術及創傷輸血指南濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應用。1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定血小板用于患者血小板數量減少功能異常伴有出血傾向或表現。1、血小板計數>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數<50×109/L，應考慮輸。3、血小板計數在50-100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。4、如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

血小板的預防性輸注作為侵入性檢查（如腰椎穿刺，經皮膚的導管植入，肝穿刺等）應將血小板提升到50x109/L（骨髓穿刺例外）腹部手術（如剖腹產、闌尾切除等）應將血小板提升到50x109/L;關鍵部位的手術（如腦，眼科，脊柱，某些泌尿外科手術）應將血小板提升到100x109/L。新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。不應將血漿作為液體補充以糾正低血容量血漿傳播HIV，肝炎病毒B、C和其他輸血傳播疾病的危險和全血相同在治療低血容量時，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好血漿較貴，晶體液較便宜且沒有傳播傳染病的危險全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。注：

①紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。注：

②無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。注：

③手術患者在血小板>50×109/L時，一般不會發生出血增多。血小板功能低下(如繼發于術前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數更重要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關因素(如體外循環、腎衰、嚴重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應快速輸注，并一次性足量使用。注：

④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。應當注意，休克沒得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。內科輸血指南紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。血小板：血小板計數和臨床血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數>50×109/L一般不需輸注血小板計數在10-50×109/L之間，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數<5×109/L，應立即輸血小板防止出血預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。CCI=(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(1011)注：輸注后血小板計數為輸注后一小時測定值。CCI>10者為輸注有效新鮮冰凍血漿：

用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。新鮮液體血漿

主要用于補充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補充穩定的凝血因子。洗滌紅細胞

用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性白細胞白尿癥的患者。機器采濃縮白細胞懸液

主要用于中性粒細胞缺乏(中性粒細胞<0.5×109/L)、并發細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊后輸注。(還未證明輸注白細胞有臨床價值)目前，粒細胞制品常規應用15-30GY劑量的-射線照射以避免GVHD的發生.冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。全血

用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或紅細胞壓積<0.22，或出現失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。世界衛生組織認為

科學合理應用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預防和治療的疾病。

在決定為病人作出使用血液和血液制品之前，問自己下列問題1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？3、在決定輸血前是否還有其它的治療方法，如使靜脈替代液體和氧氣？4、該病人輸血特定的臨床或實驗室指標是什么？5、對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風險有多大？6、對于這一特定病人輸血的好處是否超過了危害？7、如果在此時沒有血是否還有其它代辦法？8、如發生急性輸血反應，有經過訓練的醫務人員監測此患者并立即作出反應嗎？9我已在患者的病歷中和血液申請表中記錄我輸血的決定和理由了嗎？最后，如果有疑問，請問自己下列問題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？決定輸血的因素評估項目評估內容失血：1、外出血2、內出血：非創傷性--如胃潰瘍、脈管曲張、異位妊娠、產前出血、子宮破裂3、內出血：創傷性--如胸、脾、骨盆、股骨等損傷出血溶血：免疫性溶血、瘧疾、敗血癥、DIC凝血機制障礙：1、出血傾向：創面滲血不止、齒齦出血、紫癜2、實驗室檢查：PT、APTT延長心肺情況和組織缺氧：脈率、血壓、呼吸頻率、毛細血管再充盈、外周脈搏、肢體溫度、呼吸困難、心力衰竭、心絞痛、知覺水平、排尿量貧血的評估：1、臨床：舌、手掌、眼、指甲2、實驗室：血紅蛋白或血細胞比容病人對失血/貧血的耐受力：

1、年齡2、其他臨床疾病：如子癇前期毒血癥、腎衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病預期需要輸血：1、預期作外科手術或麻醉嗎？2、出血繼續、停止或可能再發生嗎？3、溶血正在繼續發生嗎？輸血兒歌(Hb單位為g/dl)1,2,3,4,5,必須輸血6,7,8,9,10,要結合具體情況考慮。6是健康人和年輕人的最低要求低于6心肺功能就會受損。年長者有更強壯的心臟?8可能是安全底線.對于急性心梗或極度虛弱者呢？沒有人知道答案，但有人說是10。可不輸全血的，不輸全血(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某種成分。(2)減少輸血引起的不良反應。(3)血液中的各種成分代償能力不同。

人體失血后血細胞代償機制粒細胞：骨髓貯存粒細胞數為循環中的10-15倍，有時出血時白細胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環中，1/3貯存于脾臟內。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾臟收縮，血小板從脾臟進入血液循環，而且可以刺激骨髓巨核細胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，丟失血小板在2-3天內即可恢復正常。紅細胞：失血后紅細胞生成能力，可代償性增加3倍，15mL/日增至50mL/日。人體血漿蛋白的代償能力

輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，應急時可合成24g/d.相當于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數小時后或當天內補足。

全血不全

血液中的各種主要成分在4攝氏度條件下，在ACD或CPD保養液中的存活時間

紅細胞CPD中保存35天，ACD中21天

血小板12小時大部分失去活性

白細胞8小時后喪失功能

V或VIII因子1-3天僅剩20%以下的活性

臨床醫師（特別是外科醫師）擔心病人失血后，單純輸注紅細胞，可以使病人膠體滲透壓下降，造成組織水腫，機體凝血功能異常，手術野出血，手術困難。水腫的發生機制

正常血漿膠體滲透壓(COP)約為3.3Kpa(25mmHg)，其中80%來自白蛋白。白蛋白總量30%分布在血管內，其余50%-60%分布在組織間隙。低蛋白血癥時，血漿COP降低，組織間隙COP也會相應降低，只要血漿膠體滲透壓不低于2.67Kpa或血漿白蛋白>25g/L,血漿總蛋白>52g/L。一般不會引起組織水腫。如果缺乏最佳藥品為20%-25%濃縮白蛋白。失血時的膠體滲透壓-肺水腫問題

膠體滲透壓和肺水腫發生率的關系輸注白蛋白不能減少肺水腫的發生

肺水腫的發生機制中的主要因素肺毛細血管壁損傷導致血管內液外滲維持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子IIIVVIIVIIIIXXXIXIIII最低水平（正常值%）70-100mg/dl20-4015-255-1025-3015-2510-20102-3失血量達到以下全身血容量比例，

才能達到凝血機制警戒線血小板230%（血小板<5/mm3）纖維蛋白原142%（100mg/dl以下）凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%1999年歐洲聯盟專門委員編寫《成分輸血指南》中規定全血的適應癥當成分血制備普遍化后，全血只是作為一種用于分離成分的原料物資，不用或很少量地用于臨床。當病人的紅細胞和血容量不足時又缺乏適當的紅細胞和血漿代用品時，全血才被作為一種臨床程序來補充。在美國，許多具有認定資質的創傷中心醫院已采用整體輸血方案。由美國大學創傷外科委員會（AGS-COT）管理的創傷中心在認證的過程中已明確說明，個體協會履行輸血服務的功能和作用是針對整體輸血方案。我們實行的整體輸血方案對于外傷治療提供了緊急輸送“血液包”的服務，包括6單位的紅細胞，4單位的血漿（液體和保鮮冷藏），1單位分離血小板。全成分的血液制品可以在15分鐘的時間里被收集、分配、以及運送到手術室、產房及急診科。可不輸新鮮全血的，不輸新鮮全血(1)減少不良反應和多種疾病的傳播，防止發生GVHD。(2)新鮮全血除紅細胞外，各種成分達不到有效治療劑量。血小板 有效劑量M2體表面1×1011個/1次， 維持量為2-3次/周白細胞 成人至少1-3×1011個/1次， 每天輸一次，嚴重感染者每日可輸2次， 連續四天以上，才可以起到抗感染的作用“新鮮血”目前缺乏公認的標準輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣：糾正貧血補充紅細胞-保存期內的血補充粒細胞-8小時之內的血補充血小板-12小時之內的血補充凝血因子-24小時之內的血注：保存超過20天的庫血其攜氧能力顯著下降。目前判斷“新鮮血”的3個條件：

1.輸入的紅細胞體內存活率>90%

2.2、3-DPG水平接近正常

3.鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血5天

APD或CPDA10天新生兒輸血的特點1、較輕的體重2、較低的新陳代謝能力3、較高的血細胞比容4、不成熟的免疫系統1999年歐盟《成分輸血指南》新生兒使用的成分血1、為確保紅細胞低鉀負荷，應使用5天之內血液。2、去除部分血漿使血細胞比容在0.70-0.753、去除白細胞，每單位低于1×1064、輻照處理防止GVHD發生

手術、創傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進行輸血治療是臨床醫師非常關心的問題。大量失血的輸血搶救（大量輸血）概念24小時內輸入血液>全身血量1小時內輸入血液>1/2全身血量適應癥大血管創傷性斷裂外科手術及手術意外產科意外大量失血的治療的程序首要目標：維持循環容量第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復凝血和內環境穩定

美國麻醉學會（ASA）1997急性失血病人失掉的的確是全血，但補充的全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉移到第三間隙，從而影響組織細胞的新陳代謝。在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中，首先是輸液恢復血容量，其次是止血(藥物或手術)，最后才考慮輸血。低血容量監測體征低血容量監測黏膜顏色尿量心率周圍體溫呼吸速度ECG毛細血管再充盈時間意識水平如能作并需要時，CVP血壓動物實驗證明急性大量失血后單純輸血Hb恢復正常細胞外液下降28%死亡率80%輸全血+血漿細胞外液下降20%死亡率70%先輸平衡鹽液細胞外液恢復適當輸血Hb適當稀釋，存活率70%以上

人體容量指標的耐受限度

指標耐受相應失血比例及量適用的制劑血容量100%0%/0ml晶體液、膠體液紅細胞壓積80%20%/1000ml濃縮紅細胞血總血清蛋白50%50%/2500ml白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500mlFFP血小板145%/7500ml濃縮血小板急性失血時機體的代償功能心搏出量增加儲存血進入循環組織間液和白蛋白進入循環（約1升/小時）供非重要器官和組織的動脈收縮以維持血壓組織從血中提取氧增加（正常時僅25%）骨髓制造紅細胞等增加肝臟血漿蛋白合成增強很多學者一直主張使用晶體液，并用膠體液擴容，但由于這種方案也有很多的并發癥，目前外傷急救治療趨向于使患者維持允許的低血壓范圍以避免其循環過度復蘇。首批2000ml林格乳酸鈉液20min內靜脈輸入后的反應靜脈液體的分布晶體維持液如5%葡萄糖晶體替代液如Ringer乳酸鹽溶液膠體液細胞外液血漿血漿血漿組織間液組織間液組織間液細胞內液細胞內液細胞內液細胞內液分布于全部細胞內和細胞外間隙分布于全部細胞外間隙主要分布在血管內Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板0晶+膠TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)晶體液和膠體液的優點和缺點優點缺點晶體液副作用少成本低容易獲得作用時間短可能引起水腫重，體積大膠體液作用時間長補充血容量時需要輸入量較少重量體積較小沒有證據說明臨床效果更好成本高可能引起循環超負荷可能對凝血產生干擾過敏反應的危險大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理有目的用血成分輸血

成分輸血就是把血液中的各種細胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據臨床病情需要缺什麼、補什麼的原則輸用。三級甲等醫院成分輸血率要求大于70%。成分輸血的優點提高療效有效成分濃度高、純度好、體積小，可針對患者不同病情缺什麼、補什麼。有利于各種成分保存4攝氏度只適合紅細胞保存，血小板在4攝氏度全血中只能保存24小時，而濃縮血小板在22攝氏度振蕩可保存5天，不穩定的凝血因子如VIII因子在4攝氏度保存3天就完全失去活性，而在-30攝氏度下可保存一年。成分輸血比輸全血安全，副反應低鉀、氨和枸櫞酸鹽等有害成分含量低、疾病的傳播機會低，變態反應少。合理使用，節約血源可使目前寶貴血源得到更有效的利用

與成分輸血相比，全血輸注的缺點是顯而易見的全血并不全除紅細胞外，其他用于治療的成分不純、不濃、數量不足。容易引起循環系統超負荷老年人、嬰幼兒、心功能不全者，全血輸注過多，極易引起循環系統超負荷。不良反應多全血中白細胞、血小板及凝血因子量很少，幾乎不起治療作用，相反可使輸血者產生相應抗體，引起發熱、過敏等癥狀。全血中的有害物質比成分血多，如：枸櫞酸鹽、鉀、氨、乳酸等，如果輸入過多就會影響患者的康復。常用各種血液成分制劑如下：血小板白細胞血漿血液制品的輸注

所有的醫院都應該有血液成份輸注的標準操作程序，這與血液安全密切相關.血袋檢查

顏色變化或者發生滲漏的跡象可能是血液含有細菌污染的唯一警示信號，人體一旦輸入細菌污染的血液可以發生嚴重的或者致死性反應。細菌性感染發生率及死亡率研究發現，血液中細菌污染的發生率分別為全血：0.2%；紅細胞：0.002%—1%；血小板：0.04%—10%；據FDA報道，細菌污染引起的死亡率血小板為1∶1百萬，其他血液成分為1∶6百萬—1∶9百萬細菌性感染診斷標準輸血后4小時內出現下面任何一條癥狀或體癥:體溫≥39℃，或輸血后體溫上升2℃以上；寒戰或心動過速≥120次分或輸血后心率改變40次/分；輸血后收縮壓升高≥30mmHg。血液制品細菌性感染處理措施

如果符合上述標準任何一條癥狀或體癥，醫務人員需要停止輸血，對癥處理，并將血袋剩余的成分血及抽受者的血作培養，如果血袋剩余的血和受者的血培養出同樣的病原微生物，就說明有細菌污染血液。不得使用發現有下列情況時血液血液在冰箱外（或者可能曾經在冰箱外）超過30分鐘有跡象表明血袋有滲漏或血袋被打開過血漿為粉紅色或者紅色紅細胞顏色看起來為紫色或黑色提高血小板輸注的細菌學安全性因為需室溫保存血小板制品是細菌理想的培養基。目前被細菌污染的血小板危險比輸血相關病毒感染總危險高出10─1000倍。提高安全性的方法：1.限制保存時間，盡量3天以內輸注；2.普遍去除白細胞可顯著減少輸血相關敗血癥危險；3.γ-射線輻照可抑制細菌生長和防止GVHD的發生。輸血前患者身份和血液制品的核對

患者床邊進行的最后核對是發現患者身份弄錯，從而防止致死性不配合輸血發生的最后機會。輸血時間的限制

一旦離開正確的貯存條件，血液制品既有發生細菌繁殖或喪失功能的危險血液成分輸注的時間限制

注：輸血器應該至少每12小時更換一次，如果氣溫很高，其更換頻率應更高；血小板濃縮液輸注應該使用鹽水預充過的輸血器或血小板專用輸血器。

開始結束全血濃縮紅細胞離開冰箱后30分鐘以內4小時內（如室內溫度增高則需在更短時間內結束）濃縮血小板機采血小板立即20分鐘以內新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿30分鐘以內20分鐘以內，2℃—6℃只能保存24小時（大約200—300ml）血液加溫

沒有證據表明在輸注速度不快的情況下，血液加溫會給患者帶來好處。低溫的血液可造成輸注的靜脈痙攣。血液加溫應該在專用的血液加溫器中進行。下列情況需要血液加溫：大量快速輸血

成人大于50ml/（kg.h），兒童大于15ml/（kg.h）嬰兒換血患者體內存在具有臨床意義的冷凝集素藥物和血液制品

不得向血液成份中添加除普通生理鹽水（0.9%氯化鈉）意外的任何藥物或輸注溶液。添加物中若含有諸如鈣之類的物質，這些物質可以導致枸櫞酸化的血液凝固，而葡萄糖溶液（5%）可使紅細胞溶解。如果普通生理鹽水以外的藥物與血液成份在同一時間內輸注，也要通過不同的靜脈通路進行。輸血患者的監測程序對每袋輸注的血液，在以下階段對患者進行監測：輸血開始前、輸血開始時、開始輸血后15分鐘、輸血過程中至少每小時監測一次、輸血結束后4小時在上述每個階段，在患者的病例檔案上記錄一下信息：患者的一般表現、體溫、脈搏、血壓、呼吸速率、液體平衡（包括口服和靜脈補液、排尿）記錄：輸血開始時間、輸血結束時間、所有輸注血液制品的種類和容量、所有輸注的血液制品的唯一性獻血編號、不良反應再輸血開始后的最初15分鐘嚴密監測患者，以便發現副作用的早期癥狀

衛生部《臨床輸血技術規范》規定1、當確定患者需要輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，然后采集血樣。2、有醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方當面進行逐項核對。3、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。4、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。5、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。6、血液發出后不得退回。7、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。8、輸血時有兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。9、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈振蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。10、輸血前后用靜脈注射生理鹽