PCIorCABG?

—如何為患者考慮吳清玉清華大學第一附屬醫院心臟中心

背景

發病率的上升使得更多的冠心病患者需要治療藥物〔MT〕、介入治療〔PCI〕、外科手術(CABG)是主要治療方法隨著各種技術的進展，介入治療、外科手術的病人數量和適應癥在不斷變化選擇介入還是搭橋，需要醫生認真思考和權衡，讓患者最大受益外科相關技術的進步讓CABG手術更為平安有效，成功率顯著提高麻醉、體外循環技術心肌保護技術手術技術：小切口、不停跳、機器人技術圍術期處理技術不斷提高技術革新帶來介入療效不斷提高PTCA及支架植入技術金屬裸支架藥物洗脫支架(DES)新的藥物的出現PCI技術的開展，使一定比例既往需行CABG患者接受PCI，但缺乏中、遠期大規模臨床研究結果,特別是缺少國內結果復雜血管病變PCI技術仍然需要不斷完善PCI技術創傷小，患者易于接受，但是術后再狹窄仍然是亟待解決的問題目前進行的PCI、CABG臨床研究EAST[EmoryAngioplastyversusSurgeryTrial]BARI[BypassAngioplastyRevascularizationInvestigationCABRI[CoronaryArteryBypassRevascularizationInvestigation]RITA[SecondRandomizedInterventionTreatmentofAngina]GABI[GermanAngioplastyBypassIntervention]ARTS[ArterialRevascularizationTherapiesStudy]SOS[StentorSurgery]ERACIII

[EstudioRandomizadoArgentinodeAngioplastiavsCirugiaII

meta-analysesofthesetrailsshort-RITA-2[SecondRandomizedInterventionTreatmentofAngina]COURAGE[ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation]BARI2D[BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Diabetes]

FREEDOM[ComparisonofTwoTreatmentsforMultivesselCoronaryArteryDiseaseinIndividualswithDiabetes]CARDIA[CoronaryArteryRiskDevelopmentinYoungAdults]VACARDS[CoronaryArteryRevascularizationinDiabetes]SYNTAX[TAXUSDrug-ElutingStentVersusCoronaryArteryBypassSurgeryfortheTreatmentofNarrowedArteries]MASS[Medicine,Angioplasty,orSurgeryStudy]歐美三支血管和左主干病變的治療現狀

三支血管和左主干病變：CABG仍然是主要治療方法，PCI美國18%,歐洲29%三支血管和左主干病變PCI、CABG治療比照研究104個中心，n=12,072三支病變71%左主干病變29%CABG74%〔EurJCardiothoracSurg.2006Apr;29(4):486-91.〕多中心PCI、CABG隨機實驗研究結果

PCI5019，CABG4944生存率隨訪10年以上生存率，PCI與CABG差異<1%合并糖尿病者PCI與CABG生存率無明顯差異治療相關中風：CABG高于PCI(1.2%vs0.6%;P

=0.002)心絞痛緩解率：CABG優于PCI(P<0.001)5年絕對心絞痛緩解率：PCI79%，CABG84%再次干預：PCI高于CABG5年絕對再次干預率：球囊成形術46.1%,支架40.1%,CABG9.8%研究發現低?；颊逷CI死亡風險高于CABG高?；颊逤ABG死亡風險高于PCI〔AnnalsofInternalMedicine2007,147:703-716〕單中心PCI、CABG比較報告n=18,481，1986－2000藥物治療(n=6862),PCI(n=6292),CABG(n=5327)根據病變血管數目對冠心病嚴重程度分級低危(單支血管),中危(2支血管),高危(3支血管)治療分為三個階段比較(1:1986-1990;2:1991-1995;3:1996-2000)再血管化策略與藥物治療相比顯著提高患者遠期生存每15個隨訪年，低、中、高危冠心病患者生存增加8.1,10.6,23.6月治療階段３與PCI相比，高危冠心病CABG遠期生存改善每７個隨訪年，生存增加5.3月(p=0.039)〔AnnThoracSurg2006;82:1420-1429〕最近CABG長期臨床報告1994-1996，n=1,180，79%三支病變，隨訪年早期死亡率:3.3%(1.8%擇期)10年生存率66%10年再干預：PCI2％，二次CABG0.3%心絞痛：無發作59％，II級或更好88%術后10年生活質量評估：良好85%，不良14.7%生活質量遠期效果不良的預測因子：術前因素：吸煙、心絞痛CCSIII/IV級、二次CABG、女性、糖尿病、外周血管疾病，COPDICU超過兩天年齡、輸血、動脈化技術、左主干與不良預后無關CABG患者10年的生存和生活量是非常優良的〔AnnThoracSurg.2021Jun;85(6):1988-93〕多支血管病變的MASSII結果1995.5–2000.5，隨訪５年，n=611(從20769患者中入選〕PCI〔205),MT(203),CABG(203)終點事件:死亡、Q波心梗、需要再血管化治療的頑固性心絞痛終點事件發生率：CABG21.2%，PCI32.7%，MT36%(P=0.0026)5年死亡率無統計學顯著性：CABG7.9%,PCI11.6%,MT12.3%再次再血管化治療：MT9.4%，PCI11.2%，CABG3.9%(P=0.021)非致命性心梗：MT15.3%，PCI11.2%，CABG8.3%(P<0.001)

〔Circulation.2007;115:1082-1089〕多支血管病變的MASSII結果住院死亡率：PCI2.4%，CABG2.5%Q波心梗：兩組均為1%住院治療期間PCI或急診CABGCABG組0,PCI組2%５年累積生存率PCI88.44%,CABG92.12%，MT87.69%５年隨訪期間需要再血管化治療干預CABG3.5%，MT24.2%，PCI32.51%(P<0.0001〕CABG與DES比照研究n=1680雙支病變,n=1080〔CABG196,PCI884)三支病變,n=600(CABG505,PCI95)CABG心腦血管事件較低雙支病變:CABG9.7%，PCI21.2%;P<0.001三支病變:CABG10.8%，PCI28.4%;P<0.001PCI心腦血管事件風險增高雙支病變相對風險2.29;95%CI1.39-3.76;P=0.01三支病變相對風險2.90;95%CI1.76-4.78;P<0.001非糖尿病亞組心腦血管事件,CABG、PCI相似〔Circulation.2007;116:I-200-I-206〕與用DES的PCI相比，合并糖尿病的2或3支血管病變的CABG，心腦血管事件改善合并糖尿病的多支病變適宜CABG〔Circulation.2007;116:I-200-I-206〕CABG與DES比照研究2003.1-2005.12,n=3042(DES1547，CABG1495)終點事件:各種原因的死亡總死亡風險相似所有患者相對風險0.85;95%CI,0.56-1.30;P=0.45糖尿病者相對風險1.76;95%CI,0.82-3.78;P=0.15心功能不全相對風險1.39;95%CI,0.41-4.65;P=0.60缺乏三支病變的比照研究〔Circulation.2021Apr22;117(16):2079-86多支血管病變DES與CABG的比照研究

DES9963，CABG7437，2003.10-2004.12三支病變：生存率：CABG94.0%，DES92.7%(P=0.03)無心梗生存率：CABG92.1%，DES89.7%(P<0.001)雙支病變：生存率：CABG96.0%，DES94.6%(P=0.003)無心梗生存率：CABG94.5%，DES92.5%(P<0.001)再血管化后18月再次再血管化干預CABG2.2%，DES28.4%多支血管病變,CABG死亡率、心梗發生率及再次再血管化干預低于DES〔NEnglJMed2021;358:331-341〕左主干病變的比照研究〔1〕

無保護左主干PCI(支架〕與CABG比照研究PCI(n=1102),CABG(n=1138),2000.1-2006.6,隨訪3年PCI：裸支架28.9%,藥物支架71.1%CABG：不停跳42.0%與PCI比較,CABG患者年齡大，以下情況多：糖尿病，高脂血癥,吸煙,心梗,周圍血管病，射血分數低,急性冠脈綜合征，遠端分叉病變，三支血管病變

左主干病變的比照研究PCI、CABG死亡風險無區別：HR1.18;95%CI,0.77-1.80p=0.45死亡,Q波心梗,中風無區別，p=0.61PCI再次干預明顯高于CABG，p<0.001CABG仍然是無保護左主干患者的首選的再血管化技術NEnglJMed.2021Apr24;358(17):1781-92

雙支病變及近端LAD病變

PCI、CABG、MT比照研究n=603,1997.1-1999.5風險校正后死亡率PCI高于CABG雙支病變及近端LAD病變，CABG較PCI有更好的遠期療效CanJCardiol.2021Feb;24(2):121-6.討論目前介入和外科治療的比照研究仍有局限性PCI與CABG對照臨床研究不能反映臨床實際情況BARI〔NEnglJMed1996;335:217〕EAST〔AmJCardiol1997;79:1453〕臨床試驗具有PCI潛在風險患者被排除RITA〔Lancet1993;341:573),多數患者為1-2支血管病變藥物洗脫支架的PCI技術目前沒有大規模、遠期臨床研究結果目前CABG手術適應癥

低危患者減少，高?；颊咴黾雍喜⑿呐K瓣膜及其他心臟病變只能選擇CABGPCI失敗或并發癥患者某些高危冠心病患者PCI不能替代CABGCABG手術治療效果低?；颊逤ABG成功率99%以上外科技術的進步提高了CABG療效CABG禁忌癥冠狀動脈彌漫性病變，且以遠端冠狀動脈為主非室壁瘤的陳舊性心肌堵塞，EF<20%，無存活心肌重要器官嚴重功能不全CABG危險因素>70歲，>90kg，女性，身高<160cm陳舊心?；蚍磸托墓?，EF<25%，心臟擴大，LVEDD>65mm，血管病變廣泛，遠端血管條件差，術前血流動力學不穩定急診手術或再手術術前呼吸及腎功能受損，合并高血壓或糖尿病，肺動脈高壓，周圍血管病CABG危險因素與外科手術技術水平有關麻醉、體外循環時間長、升主動脈阻斷時間長心肌保技術再血管化程度圍手術期處理是否適宜？目前PCI患者的特點大局部擇期患者臨床特點與CABG低危患者相似高危冠心病患者適應癥沒有明顯改變DES超范圍應用比例較高DES的應用和治療的開展可能改變PCI患者適應癥我國接受CABG的患者特點血管內徑小、病變重、彌漫心梗病史和合并室壁瘤的病人較多術前一般狀況較差，多合并其它系統病變PCI特點創傷小，患者易于接受，療效肯定，住院時間短，恢復快復雜血管病變增加了PCI技術難度和風險再血管化程度低于CABG遠期再次干預率高于CABG我國PCI費用較高全程多支架療效差，可能使某些患者最終失去CABG時機PCI、CABG明顯改善冠心病患者的遠期生存高危冠心病PCI遠期生存率低于CABG